全世建，鄔春瑩

廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405

糖尿病腎病(Diabetic Nephropathy，DN)是糖尿病主要的微血管并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致終末期腎病(End Stage Renal Disease，ESRD)的主要病因[1]。DN 主要臨床表現(xiàn)為腎小球損傷及繼發(fā)蛋白尿，早期DN腎損傷具有可逆性，一旦進入顯性蛋白尿，則腎損害具有不可逆性。目前，西醫(yī)在控制DN的發(fā)生發(fā)展上主要采取控制血糖、血壓、調(diào)節(jié)血脂等方法，延緩DN的進展，但不能逆轉(zhuǎn)這一病變過程。中醫(yī)學(xué)認為該病以氣陰兩虛為本，兼瘀熱濕毒為標(biāo)。筆者確定了益氣活血固腎治療方法，并擬定益氣養(yǎng)陰、固腎攝精、活血清熱的益氣降糖固腎湯，對早期糖尿病腎病進行治療，觀察其臨床療效及安全性，結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國2型糖尿病防治指南(2013版)》[2]制定標(biāo)準(zhǔn)。有明確的糖尿病病史，早期DN即DNⅢ期：6月內(nèi)連續(xù)2次尿白蛋白排泄率(UAER)＞20 μg/min 或 30～300 mg/24 h。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①Ⅰ型糖尿病患者；②其他原因如高血壓導(dǎo)致的繼發(fā)性腎損害者；③糖尿病合并急性并發(fā)癥者；④身體及心理狀態(tài)(嬰幼兒、未成年人、高齡人、精神病、惡性腫瘤者、心力衰竭者等)不適合參加本研究者；⑤妊娠或哺乳期及近期有妊娠計劃的婦女；⑥同期采用其他中藥治療，影響療效判斷者。1.3 一般資料 本研究共選取2014年1月—2016年12月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌門診就診的早期DN患者，共150例。按隨機數(shù)字表法分為2組。對照組74例，男38例，女36例；年齡45～65歲，平均(48.43±5.88)歲；病程5～11年，平均(7.47±1.83)年。治療組76例，男37例，女39例；年齡46～67歲，平均(48.62±5.93)歲；病程5～12年，平均(7.56±1.86)年。2組性別、年齡、病程等基本資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 對照組 予一般治療(包括飲食治療、運動、戒酒、戒煙、控制體重等)，控制血糖(格列喹酮，每次30 mg，每天3次；阿卡波糖，每次50 mg，每天3次)和降壓(鹽酸貝那普利，每次10 mg，每天1次)，糾正脂質(zhì)代謝紊亂(阿托伐他汀鈣片，每次20 mg，每天1次)，具體劑量和用法根據(jù)患者血糖、血脂情況進行調(diào)整。

2.2 治療組 在對照組治療方案的基礎(chǔ)上加用益氣降糖固腎湯，處方：黃芪30 g，益智仁15 g，黃連、大黃、水蛭各5 g，牛大力10 g。飲片統(tǒng)一由廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中藥房提供，將上藥先加水約1 200 mL浸泡30 min，武火煎煮10 min，文火煎煮20 min，每劑煎煮2次，取藥液約300 mL，分早、晚2次溫服，每天1劑。

2組均連續(xù)治療3月。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①生化指標(biāo)：空腹血糖(FBG)，糖化血紅蛋白(HbA1c)，膽固醇(TC)，甘油三酯(TG)，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)；②腎功能指標(biāo)：包括血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)、尿微量白蛋白(mAlb)、腎小球濾過率(eGFR)、胱抑素C(Cys-C)；③安全性指標(biāo)：治療期間每半個月檢測血分析、肝功能和腎功能，評價治療可能引起的不良反應(yīng)。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS20.0統(tǒng)計分析軟件，計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表標(biāo)(%)，組間比較采用χ2檢驗。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[3]制定的療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：中醫(yī)臨床癥狀和體征顯著改善，mAlb或24 h尿蛋白定量下降＞40%；有效：中醫(yī)臨床癥狀和體征改善，mAlb或24 h尿蛋白定量下降＜40%；無效：中醫(yī)臨床癥狀和體征無明顯改善，mAlb或24 h尿蛋白定量較療前無變化或升高?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。本研究以mAlb為標(biāo)準(zhǔn)，采用隨機尿，用肌酐比值報告排除率。

4.2 2組臨床療效比較 見表1。總有效率治療組81.6%，對照組67.6%，2組臨床療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組臨床療效比較 例

4.3 2組治療前后血糖、血脂指標(biāo)比較 見表2。治療后，治療組血糖指標(biāo)FBG、HbA1c，血脂指標(biāo)TC、TG、HDL-C、LDL-C分別與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，治療組優(yōu)于對照組。

4.4 2組治療前后腎功能指標(biāo)比較 見表3。治療后，治療組SCr、BUN、mAlb、eGFR、Cys-C分別與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，治療組優(yōu)于對照組。

4.5 不良反應(yīng)情況 2組治療過程中血分析、肝功能均未出現(xiàn)異常。

表2 2組治療前后血糖、血脂指標(biāo)比較(x±s)

表3 2組治療前后腎功能指標(biāo)比較(x±s)

5 討論

DN的確切發(fā)病機制至今尚未闡明，可能包括了遺傳、糖脂代謝紊亂、氧化應(yīng)激、血流動力學(xué)改變，血管活性物質(zhì)等多種因素作用的結(jié)果，早期糖尿病腎病期，又稱持續(xù)微量白蛋白尿期，eGFR開始下降，腎臟病理出現(xiàn)腎小球結(jié)節(jié)樣病變和小動脈玻璃樣變，出現(xiàn)微量白蛋白尿。如果在這一時間，通過藥物干預(yù)減少微量白蛋白尿排出，可延緩腎臟病進展。患者一旦出現(xiàn)持續(xù)性大量蛋白尿，病情往往不可逆轉(zhuǎn)，直至終末期腎衰竭。中醫(yī)學(xué)理論將DN歸屬消渴、尿濁、水腫、虛勞等病癥范疇。認為該病的基本病機以氣陰兩虛為主，貫穿于疾病的始終，并逐漸形成與瘀、熱、濕病理產(chǎn)物等同時并存的特點[4]。只針對糖尿病腎病病機本虛或標(biāo)實的某個環(huán)節(jié)治療，很難取得較好療效。發(fā)揮方劑多靶點綜合優(yōu)勢可能會取得理想效果。我們在前期研究的基礎(chǔ)上，針對該病機確定了益氣活血固腎治療方法，并擬定了相應(yīng)的方劑益氣降糖固腎湯，該方根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“復(fù)方”理論，將經(jīng)典名方黃芪湯、大黃黃連瀉心湯及抵當(dāng)湯組合變化而成。方中黃芪補氣健脾，利水消腫，為君藥，針對該病本虛特點；益智仁、牛大力益腎固精為臣藥，加強君藥扶正作用；黃連、大黃瀉下清熱解毒，水蛭活血化瘀為佐藥，針對瘀熱互結(jié)的病機特點。全方標(biāo)本兼顧，共奏益氣養(yǎng)陰、補腎助陽、化濕解毒活血之功。本研究結(jié)果顯示，在一般治療和對癥干預(yù)的基礎(chǔ)上，加用益力降糖固腎湯內(nèi)服治療3月后，治療組FBG、HbA1c、LDL-C與對照組相比，組間有顯著差異，提示益氣活血安腎湯能較好地改善糖尿病患者糖、脂代謝紊亂；治療組SCr、BUN、mAlb、eGFR、Cys-C等腎功能指標(biāo)與對照組相比，也有顯著降低，提示該方能降低DN患者尿蛋白，減輕腎損傷，可以延緩DN進展，起到了穩(wěn)定病情的作用。

［參考文獻］

[1]Rui Xue，Dingkun Gui，Liyang Zheng，et al．Mechanistic Insight and Management of Diabetic Nephropathy：Recent Progress and Future Perspective[J]．J Diabetes Res．，doi：10．1155/2017/1839809．

[2]中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會．中國2型糖尿病防治指南(2013版)[J]．中華糖尿病雜志，2014，6(7)：447-488．

[3]鄭筱萸．中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[M]．北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：233-237．

[4]中華中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病分會．糖尿病腎臟疾病中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)[J]．世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，6(6)：548-552．