劉均儀，王袖平，徐珊，常虹，林敏霞，方亮

廣州市海珠區(qū)中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科，廣東 廣州 510220

有調(diào)查研究表明，卒中是中國(guó)成年人致殘的首要原因[1]。卒中后殘障是影響患者回歸家庭和社會(huì)的重要因素，而卒中后疲勞是影響卒中后功能障礙恢復(fù)的關(guān)鍵要素之一。卒中后疲勞在腦卒中后較常見，重視卒中后疲勞的早期積極防治具有至關(guān)重要的意義。研究顯示，卒中后疲勞多見于氣虛證患者[2]，結(jié)合該研究結(jié)果，筆者在內(nèi)科治療與康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上加用中醫(yī)益氣法方藥治療卒中后疲勞氣虛證患者，取得一定的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《2010中國(guó)腦血管病防治指南》[3]中腦梗死、腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT或者M(jìn)RI證實(shí)。卒中后疲勞診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：在過去的1月中持續(xù)2周時(shí)間，每天或幾乎每天出現(xiàn)明顯的疲勞、能量減少或需要增加休息，其疲勞程度與最近的勞累水平不相稱，再加上以下任意3條：①睡眠或休息難以改變或恢復(fù)；②動(dòng)機(jī)保留而效率下降；③自我感覺需要克服這種活力的不足；④由于疲勞影響日常生活或任務(wù)；⑤活動(dòng)后乏力要持續(xù)數(shù)小時(shí)；⑥對(duì)疲勞感有明顯關(guān)注。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]氣虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：氣短，乏力，神疲，脈虛。次癥：自汗，懶言，舌淡。需具備主癥2項(xiàng)及次癥1項(xiàng)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證為氣虛證；神清，無嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙，能用語(yǔ)言交流；年齡45～85歲；病程2月到4年內(nèi)；簽署臨床知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 存在言語(yǔ)障礙，完全不能交流；重度認(rèn)知障礙，不能配合；合并有急性心力衰竭、肺部感染等嚴(yán)重并發(fā)癥；并發(fā)帕金森病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肌萎縮側(cè)索硬化等已知疲勞高發(fā)疾患；患重度抑郁或嚴(yán)重精神疾病，不能配合研究；中途退出研究。

1.5 一般資料 納入2016年5月—2017年9月于本院康復(fù)科治療的60例患者，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)化的分組方法分為2組，每組30例。對(duì)照組男14例，女16例；年齡49～84歲，平均(67.90±11.08)歲；病程2～48月，平均(18.27±12.03)月；氣虛證癥狀分級(jí)量化表評(píng)分平均(22.80±3.47)分；簡(jiǎn)化Fugl-Meyer量表(FMA)評(píng)分平均(37.10±15.84)分；改良Barthel指數(shù)(MBI)評(píng)分平均(46.03±19.58)分。治療組男16例，女14例；年齡54～84歲，平均(69.97±8.06)歲；病程2～48月，平均(16.00±10.31)月；氣虛證癥狀分級(jí)量化表評(píng)分平均(23.67±3.45)分；簡(jiǎn)化FMA評(píng)分平均(35.20±20.30)分；MBI評(píng)分平均(44.57±21.14)分。2組性別、年齡、病程等數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2組均采用內(nèi)科治療與康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)。內(nèi)科治療：常規(guī)給予調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊、抗血小板聚集(腦出血者不用)、調(diào)控血壓等治療，均不使用益氣活血類中成藥，療程為4周?？祻?fù)訓(xùn)練：由高年資專職康復(fù)治療師根據(jù)患者病情制定個(gè)體化方案并執(zhí)行，療程為4周，主要包括：①運(yùn)動(dòng)治療：指導(dǎo)良肢位的擺放，維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，被動(dòng)或主動(dòng)肌力訓(xùn)練，體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，坐位平衡及站立平衡訓(xùn)練，平衡功能訓(xùn)練及步態(tài)訓(xùn)練，上、下樓梯訓(xùn)練等，每次45 min，每天1次。②作業(yè)治療：手功能訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)能力(ADL)訓(xùn)練等。每次45 min，每天1次。③物理因子治療：功能性電刺激，如低頻脈沖電治療等，每次約20min，每天1次。

2.1 對(duì)照組 在內(nèi)科治療與康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上加服胞二磷膽堿鈉片(濟(jì)南利民制藥有限責(zé)任公司)治療，每次0.2 g，每天3次，療程為4周。

2.2 治療組 在內(nèi)科治療與康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上加用益氣法協(xié)定方益氣消疲湯治療，處方：雞血藤20 g，黃芪、石菖蒲、茯苓、熟地黃各15 g，地龍、川芎、當(dāng)歸、川牛膝、杜仲、桑寄生各10 g，柴胡、五味子各6 g，紅參(另燉)5 g。每天1劑，由本院中藥房統(tǒng)一煎煮至約300 mL，分早、晚餐后服下或鼻飼管注入，療程4周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①運(yùn)動(dòng)功能：采用簡(jiǎn)化FMA[6]進(jìn)行評(píng)定，滿分為100分，分值越高表示運(yùn)動(dòng)功能越好，于治療前、后各評(píng)定1次。②ADL：采用MBI[7]進(jìn)行評(píng)定，滿分為100分，分值越高表示生活活動(dòng)能力越好，于治療前、后各評(píng)定1次。③中醫(yī)證候積分：參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]中“氣虛證癥狀分級(jí)量化表”的評(píng)定方法，觀察氣短、神疲、乏力、自汗、懶言5個(gè)方面。按照癥狀的輕(2分)、中(4分)、重(6分)量化計(jì)分。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以(x±s)表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床治愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，中醫(yī)證候積分減少率≥95%；顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，中醫(yī)證候積分減少率≥70%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分減少率≥30%；無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，中醫(yī)證候積分減少率不足30%。計(jì)算公式(尼莫地平法)：中醫(yī)證候積分減少率=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。

4.2 2組臨床療效比較 見表1?？傆行手委熃M93.33%，對(duì)照組76.67%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

4.3 2組治療前后簡(jiǎn)化FMA評(píng)分及MBI評(píng)分比較見表2。治療后，2組簡(jiǎn)化FMA評(píng)分及MBI評(píng)分均較治療前增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01，P＜0.05)。治療組2項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 2組治療前后簡(jiǎn)化FMA評(píng)分及MBI評(píng)分比較(x±s)分

5 討論

臨床上可見卒中后疲勞患者會(huì)出現(xiàn)突出的缺乏精力、容易疲倦、少氣懶動(dòng)的情況，容易自暴自棄，或合并卒中后抑郁，嚴(yán)重影響康復(fù)進(jìn)程和疾病預(yù)后。很多人誤認(rèn)為這僅僅是因患病后患者家庭社會(huì)角色的轉(zhuǎn)換和心理落差的出現(xiàn)、卒中后功能障礙對(duì)生活自理的影響以及對(duì)預(yù)后消極判斷所致，忽略了卒中后疲勞的發(fā)生及其對(duì)患者康復(fù)和遠(yuǎn)期預(yù)后的深遠(yuǎn)影響，容易耽誤早期防治。目前臨床采用藥物治療無確切療效[8]。卒中后疲勞沒有相應(yīng)的中醫(yī)病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，應(yīng)歸屬中醫(yī)學(xué)虛勞范疇。中醫(yī)藥對(duì)整體調(diào)理具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，以整體觀為指導(dǎo)，通過辨證施治，標(biāo)本兼顧，以達(dá)治病求本。

卒中患者以老年人多見，正氣漸虛，肝腎虧損，脾胃虛弱。患病后，精氣耗損，腎虛顯著；卒中后多伴功能障礙，久病臥床，久臥傷氣，正氣虧虛尤甚；脾為后天之本，脾虛則氣血生化乏源，加重氣虛，氣虛無力推動(dòng)血行，則血瘀，而中醫(yī)學(xué)理論亦認(rèn)為，久病必瘀；脾虛運(yùn)化失常，痰濁內(nèi)生，繼而痰瘀為病，痹阻經(jīng)脈，清竅失養(yǎng)。卒中后因受功能障礙及擔(dān)憂疾病預(yù)后等因素影響，患者常伴肝氣郁結(jié)，木旺乘脾土，脾虛加重，氣虛更突出。綜上，多因素導(dǎo)致正氣虧虛，氣虛則無力升清，兼有痰瘀阻絡(luò)，清竅失養(yǎng)。如此因病致虛，因虛致實(shí)，虛實(shí)夾雜，病后失養(yǎng)，久虛不復(fù)成勞。因此，筆者認(rèn)為本病氣虛突出，提出以益氣法為主，兼補(bǔ)益脾腎、化痰通絡(luò)，以經(jīng)典方劑補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減化裁組成益氣消疲湯用于臨床，療效確切。方中黃芪益氣健脾，《本草新編》認(rèn)為黃芪“乃補(bǔ)氣之圣藥”“久病正宜黃芪，未有不服之而安然者也”；紅參大補(bǔ)元?dú)猓a(bǔ)脾安神益智，《藥性本草》中記載人參“主五臟之氣不足，五勞七傷，虛損瘦弱”；二者合用，可增強(qiáng)補(bǔ)氣之效。配合味辛升散之柴胡，味少量輕，三藥合用，一則升陽(yáng)達(dá)巔，行經(jīng)入腦，腦為諸陽(yáng)之會(huì)，居于巔高，唯風(fēng)藥辛宣，方可疏通經(jīng)脈，使清陽(yáng)之氣貫注于腦以壯髓海；二則醒脾助胃，以促化源；三則陽(yáng)氣升旺，可化痰瘀，脈絡(luò)通暢。蟲類藥活血通絡(luò)之力竣猛，善搜剔血脈之瘀滯，加地龍擅于舒筋通絡(luò)。配合川芎，辛香走竄，溫通經(jīng)絡(luò)，活血行氣，走而不守，上行頭目。當(dāng)歸、雞血藤養(yǎng)血和血并行血。川牛膝引藥下行，兼活血化瘀。上藥合用，可助氣旺血行，血脈通暢。輔以石菖蒲豁痰開竅寧神。茯苓、五味子健脾寧心安神。杜仲、桑寄生擅補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋骨，熟地黃補(bǔ)腎填精。諸藥合用，共奏益氣化痰、活血通絡(luò)之效，以治病求本，消除疲勞，恢復(fù)精力。

本研究結(jié)果顯示，在內(nèi)科治療與康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上加用益氣消疲湯治療卒中后疲勞可有效緩解癥狀、消除疲勞、恢復(fù)精力，改善運(yùn)動(dòng)功能，提高日常生活活動(dòng)能力與生活質(zhì)量，有助于患者早日回歸家庭和社會(huì)。

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