馬向陽，楊進城，鄒小寶，王賓賓，楊浩志

廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院脊柱外科，廣東 510010

臨床上同時合并前弓和后弓骨折的寰椎骨折屬不穩(wěn)定性骨折［1］。此類骨折若經(jīng)顱骨牽引、Halo支架固定等非手術(shù)治療未獲骨折復(fù)位和骨性愈合，則寰枕關(guān)節(jié)和寰樞關(guān)節(jié)的序列和穩(wěn)定性無法恢復(fù)正常，易導(dǎo)致局部疼痛、活動受限，后期多需要寰樞融合或枕頸融合，造成頸椎的旋轉(zhuǎn)和屈伸功能喪失過半；因此，多數(shù)學(xué)者提倡采取手術(shù)治療［2-3］。對合并寰椎橫韌帶斷裂者，提倡后路寰樞椎固定融合；對不合并寰椎橫韌帶斷裂者，提倡單純復(fù)位并固定寰椎骨折，既可從前路經(jīng)口復(fù)位固定，也可從后路復(fù)位固定［4］。本研究采用單開門小鈦板經(jīng)口復(fù)位固定術(shù)治療寰椎前后弓骨折患者13例，臨床初步效果滿意。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年11月—2015年11月，收治寰椎前后弓骨折患者13例，均有外傷史，其中男8例、女5例，年齡15～42（33.0±8.8）歲。所有患者術(shù)前拍攝張口正位、頸椎正側(cè)位、雙斜位、動力位X線片以及進行上頸椎薄層CT掃描和三維重建，發(fā)現(xiàn)寰椎前后弓均存在骨折，其中前弓1處骨折并后弓1處骨折6例，前弓2處骨折并后弓1處骨折3例，前弓1處骨折并后弓2處骨折2例，前弓2處骨折并后弓2處骨折2例。術(shù)前MRI檢查提示13例患者均未發(fā)生橫韌帶斷裂或脊髓受壓，均可采用單開門小鈦板經(jīng)口復(fù)位固定術(shù)進行治療［4］。根據(jù)Landells等［5］提出的分型方法評估，本組13例患者均為Ⅱ型。所有患者均存在不同程度的頸項疼痛，術(shù)前視覺模擬量表（VAS）評分［6］為3～8（6.2±1.8）分。術(shù)前按美國脊柱損傷協(xié)會（ASIA）分級法［7］分級，D級2例，E級11例。

1.2 治療方法

術(shù)前常規(guī)行心肺功能檢查，確認(rèn)患者可耐受手術(shù)；行顱骨牽引，牽引質(zhì)量為4～10 kg；檢查口腔情況，確定口咽部無感染病灶，潔牙；予濃度為0.02%的醋酸氯己定溶液漱口3～4 d，每日3～6次。留置鼻飼管，術(shù)前30 min靜脈應(yīng)用抗生素。

經(jīng)患者鼻咽行氣管插管，全身麻醉，取仰臥頸部過伸位。用碘伏、生理鹽水、雙氧水反復(fù)消毒口腔后鋪巾，鋪巾后再次消毒口腔。采用Codman器械撐開并顯露口咽部，取常規(guī)咽后正中縱行切口，用小圓刀縱向切開口咽部黏膜層，再用電刀貼骨膜下切開肌層并向兩側(cè)分離，顯露寰椎前結(jié)節(jié)、雙側(cè)前弓及距骨折線較近的一側(cè)寰椎側(cè)塊，樞椎不做刻意顯露，注意保留前結(jié)節(jié)和寰齒關(guān)節(jié)下方的軟組織和雙側(cè)寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊，完成前弓顯露后用刮匙清除骨折斷端間的骨痂、瘢痕等軟組織。

選取合適長度的單開門小鈦板（富樂科技開發(fā)有限公司，北京），將鈦板預(yù)彎成弧形后附于前弓及側(cè)塊中下部表面，先用1枚自攻自鉆螺釘通過最外側(cè)的螺孔將鈦板固定于距骨折線較近一側(cè)的側(cè)塊上，然后在鈦板的類長方形窗孔內(nèi)置入1枚較長的螺釘于骨折的另一端，螺釘擰入前弓骨質(zhì)內(nèi)后確保螺釘?shù)奈膊苛舫黾s5 mm作復(fù)位用。將Kocher鉗一端卡于側(cè)塊側(cè)的螺孔內(nèi)，另一端卡于復(fù)位螺釘尾部的外露部分，閉合Kocher鉗，可見螺釘在長孔內(nèi)滑動，骨折間隙變小，骨折復(fù)位。依次在鈦板另一側(cè)的2個螺孔及側(cè)塊一側(cè)的另一個螺孔內(nèi)擰入螺釘固定，取出長孔內(nèi)用于臨時復(fù)位的螺釘，完成骨折復(fù)位和鈦板固定。前弓2處骨折者，先復(fù)位固定距離側(cè)塊較近的骨折，再復(fù)位固定另一處骨折。沖洗后分2層縫合咽部肌層和黏膜層，完成手術(shù)。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后留置氣管插管24～72 h，留置胃管7～10 d ；口腔清潔護理，每日3次，濃度為0.02%的醋酸氯己定溶液漱口，每日6次；術(shù)后靜脈應(yīng)用抗生素3 d。術(shù)后第2天開始鼻飼營養(yǎng)，常規(guī)給予口咽部超聲霧化，定時翻身叩背、吸痰，清除呼吸道分泌物；觀察神經(jīng)功能變化。術(shù)后采用頸托固定保護3個月。

1.4 評價指標(biāo)

記錄術(shù)后ASIA分級及VAS評分；術(shù)后定期隨訪并復(fù)查X線片、CT以評價寰椎骨折復(fù)位、內(nèi)固定和骨折愈合情況以及寰樞椎的穩(wěn)定性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以±s表示，手術(shù)前后VAS評分的比較采用配對t檢驗，以P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中未發(fā)生脊髓及椎動脈損傷。手術(shù)時間為90～150（110.0±18.1）min，出血量為50～250（92.0±57.2）mL。術(shù)后1例患者訴頸部不適，1例患者訴咽喉部異物感，經(jīng)對癥處理后均緩解。無口咽部切口感染、不愈合、內(nèi)固定外露及呼吸道感染等并發(fā)癥發(fā)生。

所有患者術(shù)后頸項疼痛均明顯改善，VAS評分由術(shù)前的（6.2±1.8）分降低至術(shù)后的（2.0±0.8）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05）。13例患者術(shù)后ASIA分級均為E級。術(shù)后張口正位、頸椎正側(cè)位、動力位X線片及寰樞椎CT示所有患者寰椎前弓骨折端復(fù)位、閉合良好，內(nèi)固定位置良好，無螺釘進入寰枕關(guān)節(jié)。術(shù)后隨訪3～24（9.2±6.4）個月，X線片及CT示小鈦板固定良好、無松動，骨折端均獲骨性愈合，所有患者寰樞椎旋轉(zhuǎn)功能、枕頸屈伸功能保持正常，動力位X線片示無寰樞椎不穩(wěn)及脫位（圖1）。

圖1 寰椎前后弓骨折患者行經(jīng)口小鈦板復(fù)位固定術(shù)影像學(xué)資料Fig. 1 Radiologic data of a case with atlas anterior-posterior arch fracture treated with transoral reduction and fi xation procedure with mini titanium plate

3 討 論

以往寰椎骨折多以非手術(shù)治療為主，但治療周期長，要求患者必須有較好的依從性，同時也較易發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，如吞咽和呼吸困難、頸部不適、皮膚破損感染、骨折不愈合等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［8-9］。隨著手術(shù)內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，對不穩(wěn)定的寰椎骨折逐漸趨向選擇手術(shù)治療，但目前尚無足夠證據(jù)證明手術(shù)治療寰椎骨折的優(yōu)越性［1］。寰椎前后弓骨折，由于枕骨髁及頭枕部的重力擠壓作用，寰椎左右側(cè)塊大都出現(xiàn)向兩側(cè)移位，導(dǎo)致寰椎固有的環(huán)狀穩(wěn)定性喪失。前弓多處骨折者，即便橫韌帶未斷裂，由于前弓不能束縛齒突前移及左右側(cè)塊向兩側(cè)分離移位牽拉橫韌帶，有寰椎向后脫位的可能性。也有學(xué)者提出，寰椎前后弓骨折側(cè)塊分離可導(dǎo)致枕寰及寰樞關(guān)節(jié)解剖對合關(guān)系異常，單純外固定或牽引治療很難實現(xiàn)寰椎骨折良好復(fù)位，故提倡手術(shù)治療［10］。

寰椎骨折手術(shù)治療以往多采用枕寰或寰樞椎固定融合術(shù)，導(dǎo)致寰樞椎的旋轉(zhuǎn)功能完全喪失［3，11］。近年來，對不合并寰椎橫韌帶斷裂的不穩(wěn)定寰椎前后弓骨折，提倡生理性固定技術(shù)，即單純固定寰椎，保留寰樞椎的旋轉(zhuǎn)功能［12-15］。對于不穩(wěn)定的寰椎前后弓骨折，手術(shù)復(fù)位前弓骨折的重要性遠大于后弓。前弓骨折復(fù)位后，寰齒關(guān)節(jié)、寰枕關(guān)節(jié)及寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系均可恢復(fù)正常，故手術(shù)的關(guān)鍵在于重建寰椎前弓的完整性。前弓骨折端骨性愈合后，即使后弓骨折復(fù)位不佳或后弓骨折未愈合，寰椎的功能和穩(wěn)定性也不受影響。

現(xiàn)有的后路單純固定寰椎技術(shù)需要置入寰椎椎弓根或側(cè)塊螺釘［13，16］，不僅對置釘技術(shù)的要求較高，而且對后弓發(fā)育不良或椎動脈走行異常的患者其置釘?shù)碾y度更高，風(fēng)險也更大［17］。更為重要的是，通過在左右2枚螺釘間置入固定棒，利用橫向的加壓作用來復(fù)位前弓的骨折端相對困難，常出現(xiàn)后弓的斷端已閉合，而前弓的斷端仍相距甚遠的情況，造成前弓的復(fù)位效果差，尤其是在前弓的骨折間隙明顯大于后弓的骨折間隙時。為此，He等［18］將后方固定棒改為可滑動的2塊弧形固定板，使閉合力盡量作用于前弓；雖取得了較好的療效，但對于≥2處的前弓骨折、骨折線不規(guī)則的前弓骨折、骨折時間較長者，容易出現(xiàn)骨折端的嵌插或軟組織瘢痕阻隔而影響前弓復(fù)位和遠期的骨折愈合，在此類情況下行后路固定不如直接在前弓進行復(fù)位和固定有效。經(jīng)口前路Jefferson骨折復(fù)位內(nèi)固定鈦板（JeRP）可直接固定前弓，且鈦板上設(shè)計有滑動復(fù)位孔，并配備了專門的復(fù)位鉗，可確保前弓骨折端的復(fù)位閉合完全，后期骨性愈合的概率大［10，19］，但缺點是JeRP的尺寸設(shè)計偏大，術(shù)中易造成遮擋，從而很難準(zhǔn)確判斷側(cè)塊的上下緣，造成側(cè)塊上固定的螺釘容易偏上，進入寰枕關(guān)節(jié)的概率較大，可能導(dǎo)致寰枕活動受限和枕頸部頑固性疼痛。

本研究采用的單開門小鈦板保留了JeRP能夠直接從前方進行復(fù)位和固定的優(yōu)勢，即在使用時可將其彎成與寰椎前弓相貼附的弧度；且由于小鈦板的中央本身有類長方形的窗孔，故具有類似于JeRP的滑動復(fù)位孔的作用。小鈦板還克服了JeRP的不足，其尺寸規(guī)格更小，占用空間更少，對寰椎側(cè)塊的遮擋少，易于判斷寰椎側(cè)塊的上下邊界，可確保鈦板準(zhǔn)確置于側(cè)塊中下部，從而保證固定在側(cè)塊上的螺釘不進入寰枕關(guān)節(jié)；而且由于其尺寸小，縫合后咽后壁肌肉軟組織對鈦板的覆蓋更好，更有利于咽后壁的切口愈合。此外，與單開門鈦板配套的小鈦釘為自攻自鉆螺釘，術(shù)中無須開孔和攻絲，擰入固定十分方便，且牢固性更優(yōu)。本組13例患者采用單開門小鈦板均實現(xiàn)了前弓骨折端的滿意復(fù)位及固定，未發(fā)生骨折復(fù)位不佳等情況。部分患者術(shù)后影像學(xué)可出現(xiàn)寰齒前間隙稍增寬的情況，是由于術(shù)前寰椎左右側(cè)塊向兩側(cè)分離移位，分離牽拉作用使未斷裂的橫韌帶緊繃并導(dǎo)致寰椎輕度向后移位，術(shù)后寰椎獲得復(fù)位而出現(xiàn)寰齒前間隙稍增寬［20］。所有患者末次隨訪時前弓骨折處均已獲骨性愈合，螺釘和鈦板無松動，提示此手術(shù)方法具有較高的臨床可行性和可靠性，且具有操作方便、簡單的特點。

雖然本組患者均取得了良好療效，但該術(shù)式的切口經(jīng)由口咽部，系Ⅱ類手術(shù)切口，存在切口感染的風(fēng)險。因此，對于可從后路實現(xiàn)良好復(fù)位的寰椎前后弓骨折，宜首先后路復(fù)位固定寰椎；對于前弓2處骨折、前弓骨折間隙明顯大于后弓骨折間隙、骨折時間＞ 3周導(dǎo)致骨折間隙軟組織瘢痕充填影響骨性愈合以及前弓骨折線不規(guī)則復(fù)位時易出現(xiàn)嵌插的患者，則宜選擇經(jīng)口前路復(fù)位固定寰椎。但無論是后路還是前路單純固定寰椎技術(shù)，術(shù)前必須確認(rèn)寰椎橫韌帶是完整的，否則宜采取寰樞椎固定融合術(shù)。

此外，雖然該術(shù)式的顯露、復(fù)位和固定過程中基本不涉及硬膜，術(shù)中出現(xiàn)硬膜損傷造成腦脊液漏的可能性極小，但一旦出現(xiàn)腦脊液漏，則存在中樞感染甚至生命危險，此時應(yīng)放棄經(jīng)口前路復(fù)位固定，并經(jīng)腰大池置管鞘內(nèi)注射抗生素預(yù)防和治療中樞感染。同時，還應(yīng)強調(diào)術(shù)前充分的口腔準(zhǔn)備，術(shù)中嚴(yán)格的反復(fù)消毒和精準(zhǔn)熟練的顯露、復(fù)位和固定操作，以及術(shù)后妥善的口腔護理。

總之，對于寰椎前后弓骨折，如果不合并寰椎橫韌帶損傷，單獨固定寰椎將最大限度保留頸椎的運動功能，單獨固定寰椎獲得良好效果的關(guān)鍵是復(fù)位寰椎前弓骨折并最終獲得骨性愈合，重新恢復(fù)寰椎的完整性和上頸椎的穩(wěn)定性。對于是從前方還是后方復(fù)位固定寰椎前弓骨折，應(yīng)結(jié)合患者的個體情況。本研究采用的經(jīng)口單開門小鈦板復(fù)位固定治療寰椎前后弓骨折的初步臨床效果滿意，但應(yīng)用病例數(shù)量有限，有待于進一步研究。

參 考 文 獻

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