山東大學(xué)齊魯醫(yī)院

張文強(qiáng)，張凡沛，董 浩，董碩輝，張文杰，張 翔，王延磊，戴 勇

成人腸旋轉(zhuǎn)不良合并結(jié)腸癌臨床較少見[1]。合并腸旋轉(zhuǎn)不良的結(jié)腸癌在腹腔鏡輔助下手術(shù)治療國內(nèi)少有報(bào)道。山東大學(xué)齊魯醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科收治先天性腸旋轉(zhuǎn)不良合并升結(jié)腸癌1例，行腹腔鏡輔助手術(shù)治療痊愈，現(xiàn)將體會報(bào)道如下。患者女，61歲，因右下腹陣發(fā)性絞痛10余天偶伴大便不成形入院。有結(jié)腸癌家族史。查體：左上腹近中線可觸及一質(zhì)韌腫物，8 cm×6 cm大，活動度欠佳；直腸指診未觸及異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：癌胚抗原22.70 ng/ml(0～5 ng/ml)。電子纖維結(jié)腸鏡示：升結(jié)腸可見一長段型腫物，環(huán)周3/4，腸腔狹窄，腸鏡可通過，病理示腺癌。胸腹盆腔強(qiáng)化CT示：升結(jié)腸、降結(jié)腸左側(cè)并行，不排除內(nèi)臟轉(zhuǎn)位；升結(jié)腸占位，考慮結(jié)腸癌并腸系膜周圍淋巴結(jié)腫大；腸系膜上靜脈位于腸系膜上動脈左側(cè)(圖1、圖2)。入院后為進(jìn)一步明確腹腔臟器轉(zhuǎn)位情況，行全消化道透視(碘造影劑)，結(jié)果示：胃炎；符合小腸及結(jié)腸旋轉(zhuǎn)不良X線表現(xiàn)；符合升結(jié)腸占位性病變X線表現(xiàn)(圖3、圖4)。術(shù)前診斷：升結(jié)腸腺癌伴不全梗阻；先天性腸旋轉(zhuǎn)不良。于2017年11月20日全身麻醉下行腹腔鏡輔助擴(kuò)大右半結(jié)腸癌根治性切除術(shù)。術(shù)中探查肝臟、腹膜無轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，小腸堆積于腹腔右側(cè)，升結(jié)腸、橫結(jié)腸位于腹腔左側(cè)，結(jié)腸脾曲較高，未見結(jié)腸肝曲，回盲部游離，呈腸旋轉(zhuǎn)不良表現(xiàn)，與術(shù)前CT及造影檢查結(jié)果一致；腫瘤位于升結(jié)腸近回盲部，約8 cm×4 cm×3 cm大，質(zhì)硬，侵透漿膜(圖5、圖6)，系膜根部未見腫大淋巴結(jié)。首先游離降結(jié)腸外側(cè)腹膜，至結(jié)腸脾曲，再自胃大彎血管弓外切斷胃結(jié)腸韌帶，游離結(jié)腸脾曲，進(jìn)入左側(cè)Toldt間隙向下擴(kuò)展(圖7)，直至降結(jié)腸中段，注意保護(hù)左側(cè)腎前筋膜；考慮患者先天畸形且伴有血管變異、腫瘤較大，鏡下繼續(xù)操作困難，遂決定中轉(zhuǎn)開腹；取左側(cè)經(jīng)腹直肌10 cm切口，根部結(jié)扎結(jié)腸中血管及回結(jié)腸血管，清掃周圍淋巴結(jié)，完全游離回腸末端、回盲部、升結(jié)腸、脾曲及降結(jié)腸，并提出體外(圖8)；距回盲部15 cm處斷回腸，距腫瘤遠(yuǎn)端30 cm處斷降結(jié)腸，行回腸降結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合，術(shù)后切口見圖9。術(shù)后病理：(升結(jié)腸)中分化腺癌，切面積5 cm×1.5 cm，潰瘍型，侵透腸壁肌層達(dá)周圍脂肪組織，兩端切緣未查見癌。腸周淋巴結(jié)20枚(0/20)，腸系膜淋巴結(jié)1枚(0/1)，均未見轉(zhuǎn)移。病理分期ⅢA(T4aN0M0)。免疫組化：腫瘤細(xì)胞呈DNA錯配修復(fù)基因MLH1及PMS2表達(dá)缺失，提示腫瘤MLH1及PMS2啟動子區(qū)高甲基化或基因突變，建議進(jìn)一步基因檢測(家屬拒絕)。患者術(shù)后恢復(fù)順利。

圖1 箭頭示腸系膜上靜脈位于腸系膜上動脈左側(cè)圖2 箭頭所為腫瘤位置 圖3 升結(jié)腸位于腹腔左側(cè)，小腸位于右側(cè)

圖4 箭頭顯示為腫瘤位置圖5 箭頭所指為升結(jié)腸，位于腹腔左側(cè) 圖6 箭頭所指為升結(jié)腸，位于腹腔左側(cè)

圖7 游離結(jié)腸脾曲圖8 箭頭所示為升結(jié)腸腫瘤位置 圖9 術(shù)后腹壁切口情況

討 論 腸旋轉(zhuǎn)不良是一種先天性的胚胎發(fā)育缺陷，是胚胎發(fā)育早期受到各種致畸因素的影響，腸管以腸系膜上動脈為軸心的逆時(shí)針運(yùn)動不全或異常旋轉(zhuǎn)引起的腸系膜附著不全及腸管位置異常[2]。大部分腸旋轉(zhuǎn)不良發(fā)生于新生兒時(shí)期，如無并發(fā)癥發(fā)生，腸旋轉(zhuǎn)不良通常無癥狀[3]。腸旋轉(zhuǎn)不良的分型主要有：(1)腸旋轉(zhuǎn)不良：最常見，表現(xiàn)為盲腸位置上移，引起壓迫癥狀，造成十二指腸完全或不完全性梗阻。(2)腸不旋轉(zhuǎn)：中腸回納腹腔時(shí)不發(fā)生任何方向的旋轉(zhuǎn)，使十二指腸、空腸、回腸位于右側(cè)腹部，結(jié)腸位于左側(cè)腹部，引起梗阻。(3)腸逆向旋轉(zhuǎn)：中腸順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，造成小腸系膜附著于橫結(jié)腸前方，橫結(jié)腸發(fā)生梗阻，與此同時(shí)，十二指腸旋轉(zhuǎn)也發(fā)生障礙、十二指腸框未形成或水平段下移[4]。全消化道鋇餐造影、結(jié)腸氣鋇灌腸是腸旋轉(zhuǎn)不良的主要檢查方法，合并結(jié)腸癌時(shí)可同時(shí)明確腫瘤部位[5]。本例患者伴有腹痛、腹脹等不全腸梗阻臨床表現(xiàn)，為避免鋇劑引起腸梗阻加重，選用碘造影劑行全消化道造影，小腸、結(jié)腸及腫瘤均清晰顯影；結(jié)合術(shù)中探查，本例患者旋轉(zhuǎn)不良類型為腸不旋轉(zhuǎn)型。CT及血管成像在腸旋轉(zhuǎn)不良合并結(jié)腸癌的診斷及治療中也具有重要價(jià)值。CT檢查中的腸系膜排列異常及“漩渦征”、“鳥嘴征”、腸系膜上動靜脈位置的“換位征”對腸旋轉(zhuǎn)不良與扭轉(zhuǎn)的診斷均具有特征性[6]，同時(shí)可明確腫瘤位置、與周圍臟器關(guān)系及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。本例患者腸系膜上動靜脈存在“換位征”，術(shù)前影像學(xué)分期為cT4aNxM0。建議術(shù)前行CT血管成像，這樣利于明確血管變異，對手術(shù)有指導(dǎo)作用。

腸旋轉(zhuǎn)不良合并結(jié)腸癌多行開放手術(shù)。因腸旋轉(zhuǎn)不良多合并血管變異，腹腔鏡手術(shù)尤其清掃淋巴結(jié)難度較大，如術(shù)前行血管成像，明確血管變異情況，則可在腹腔鏡下嘗試采用中間入路處理血管、清掃淋巴結(jié)[7]。文獻(xiàn)報(bào)道[8]，腹腔鏡治療腸旋轉(zhuǎn)不良并回盲部腫瘤，采用外側(cè)入路游離右半結(jié)腸后，拖出腸管至體外行血管處理及D1淋巴結(jié)清掃。本例患者腫瘤位于升結(jié)腸，位置較高，升結(jié)腸距脾曲位置較近，我們采用外側(cè)入路，首先游離降結(jié)腸外側(cè)腹膜，再離斷胃結(jié)腸韌帶，游離脾曲及部分升結(jié)腸，因腫瘤較大，與周圍組織粘連，且血管變異不明確，腹腔鏡下血管處理及淋巴結(jié)清掃難度較大，遂做輔助切口，行血管處理及淋巴結(jié)清掃術(shù)，最后將腫瘤拖出行體外切除吻合。

綜上所述，腸旋轉(zhuǎn)不良合并結(jié)腸癌較罕見，因腸旋轉(zhuǎn)不良引起的解剖變異給診斷與治療帶來一定難度。如術(shù)前行血管成像，明確血管變異情況，對手術(shù)的順利進(jìn)行有很大幫助，正確選擇合適的造影劑行影像學(xué)檢查也顯得尤為重要。腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于腸旋轉(zhuǎn)不良合并結(jié)腸癌可降低創(chuàng)傷，利于術(shù)后恢復(fù)，術(shù)后切口較小，但完全腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃有待進(jìn)一步探索。

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