王子函，張玉龍，王 捷，葛智成，張慧明，苑 著，高銀光，高國璇，屈 翔

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，北京，100050)

乳腺癌是世界范圍內(nèi)女性最常見的惡性腫瘤，在我國每年有超過160萬人被診斷為乳腺癌，而死于乳腺癌的患者更是高達(dá)120萬[1-4]。越來越多的證據(jù)表明，符合適應(yīng)證的患者，保留乳頭乳暈的皮下乳腺切除術(shù)(nipple sparing mastectomy，NSM)與傳統(tǒng)乳房全切術(shù)具有相同的無病生存率，且具有更好的術(shù)后美容效果與生活質(zhì)量[5-8]。但傳統(tǒng)開放手術(shù)行NSM需在乳房表面或乳房下皺襞遺留至少10 cm長的手術(shù)瘢痕，有時還需另做切口行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(sentinel lymph node biopsy，SLNB)，嚴(yán)重影響了術(shù)后美容效果。近年隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，通過三個切口完成的腔鏡下NSM已比較成熟，雖然較開放手術(shù)具有更小的切口、更佳的美容效果，且無需另做切口行SLNB[9-12]，但術(shù)后胸壁仍可見2個切口瘢痕，影響了美觀。2017年2月至2017年9月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院乳腺外科利用單孔腔鏡外科技術(shù)，僅通過一個單獨(dú)的孔道完成12例單孔全腔鏡NSM+SLNB，現(xiàn)將療效及經(jīng)驗(yàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年2月至2017年9月我科為12例患者行單孔全腔鏡NSM+SLNB，患者均為女性；術(shù)前8例患者經(jīng)空芯針穿刺證實(shí)為浸潤性導(dǎo)管癌，4例證實(shí)為導(dǎo)管原位癌?；颊?2～58歲，平均(45.5±8.7)歲。左側(cè)病變6例，右側(cè)6例。11例為單發(fā)病灶，1例多發(fā)，2例有彌漫鈣化灶。均為臨床分期Ⅰ、Ⅱ期的早期乳腺癌患者。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者知情同意；(2)術(shù)前病理證實(shí)為浸潤性乳腺癌或原位癌；(3)術(shù)前乳腺核磁提示腫瘤距乳頭邊緣≥3 cm，測量腫瘤最大徑≤3 cm；(4)乳腺核磁未見腫瘤侵犯乳頭、乳暈、皮膚及胸大肌，腋窩淋巴結(jié)無明顯融合且與腋靜脈及臂叢神經(jīng)無粘連；(5)18～70歲(含18,70歲)；(6)東部腫瘤協(xié)作組(eastern cooperative oncology group，ECOG)評分0～2分；(7)預(yù)計生存時間大于6個月；(8)肝、腎、骨髓功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腫瘤距乳頭邊緣<3 cm，腫瘤直徑>3 cm；(2)體格檢查或乳腺核磁提示腫瘤侵犯乳頭、乳暈、皮膚、皮下組織或胸大肌，腋窩可觸及融合腫大的淋巴結(jié)，或轉(zhuǎn)移性乳腺癌；(3)嚴(yán)重的內(nèi)科疾病(包括6個月內(nèi)出現(xiàn)的不穩(wěn)定心絞痛、心肌梗塞、腦血管意外、肺栓塞、呼吸功能衰竭)；(4)因全身其他臟器情況(如肝功能衰竭、腎功能衰竭、重度骨髓抑制等)不能接受全麻或手術(shù)治療；(5)妊娠期婦女；(6)5年內(nèi)惡性腫瘤病史；(7)持續(xù)全身類固醇激素治療或器官移植需要免疫抑制治療；(8)乳房重度下垂。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前標(biāo)記 術(shù)前患者取站立位，對乳腺游離邊界、乳房下皺襞、腫物體表投影及預(yù)估的前哨淋巴結(jié)位置進(jìn)行體表標(biāo)記。如果行一期重建，則向頭側(cè)推擠健側(cè)乳房，得到再造側(cè)假體理想的上緣位置。胸骨旁開1.5 cm處做一條縱行標(biāo)記線，作為胸大小肌間隙游離的內(nèi)界。

1.3.2 體位 患者取仰臥位，患側(cè)身體側(cè)方與手術(shù)臺側(cè)方平齊，患側(cè)肩部墊高，患側(cè)上肢包裹無菌巾后外展90°(圖1)。如行一期重建或腋窩淋巴結(jié)清掃，游離胸大小肌間隙時，由助手上舉患側(cè)上肢，以減少肌肉張力。健側(cè)乳房需消毒并外露，以便置入擴(kuò)張器或假體的患者術(shù)中調(diào)整手術(shù)床為坐位時比較雙側(cè)對稱性。

1.3.3 切口選擇 沿最靠近腳側(cè)腋前皺襞皮紋做2.5 cm斜行切口，如行一期假體重建，則改為平乳頭水平的腋前線與腋中線間做單孔小切口，以便胸大肌下緣與補(bǔ)片材料縫合(圖2)。

1.3.4 配置溶脂液 生理鹽水500 ml+蒸餾水500 ml+2%利多卡因40 ml+腎上腺素2 mg，根據(jù)乳腺體積酌情增減溶脂液配置量。由上述切口向乳腺淺層、乳房后間隙、篩狀筋膜深處及腋窩充分注入溶脂液。等待15～20 min，用吸脂器充分吸除乳腺皮下、乳房后間隙、篩狀筋膜深處及腋窩脂肪組織。

1.3.5 單孔腔鏡SLNB 術(shù)前15～30 min在乳暈外側(cè)邊緣與下方邊緣皮內(nèi)注射亞甲藍(lán)注射液，示蹤前哨淋巴結(jié)。單孔小切口置入單孔腔鏡手術(shù)操作套筒，建立CO2氣腹，壓力設(shè)定為8 mmHg，流量8 L/min，內(nèi)置冷光源(圖3)。腔鏡下分離篩狀筋膜深層脂肪組織，尋找并切除藍(lán)染的前哨淋巴結(jié)，送術(shù)中冰凍病理檢查。如前哨淋巴結(jié)存在轉(zhuǎn)移，則進(jìn)一步行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。清掃范圍參照手術(shù)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[13]。

1.3.6 單孔腔鏡皮下乳腺切除術(shù) 通過單孔腔鏡手術(shù)操作套筒，用腔鏡剪刀離斷腺體淺層Cooper韌帶(圖4)，于腫瘤淺層及乳頭、乳暈深處取部分組織送術(shù)中冰凍病理，如腫瘤細(xì)胞無殘留，則保留腫物表面皮膚或乳頭；存在殘留，則予以相應(yīng)切除。電鉤分離乳房后間隙結(jié)締組織及腺體邊緣韌帶，完整切除腺體。利用單孔腔鏡手術(shù)操作套筒保護(hù)切口，取出乳腺標(biāo)本送石蠟病理(圖5)。

1.3.7 一期假體植入乳房再造術(shù) 如行一期假體植入，使用硅膠毛面假體，根據(jù)乳房形狀選擇圓盤形或解剖形假體。腔鏡下切開覆蓋胸大小肌間隙的深筋膜淺層，找到胸大小肌間隙外緣的溝狀結(jié)構(gòu)，超聲刀鈍銳結(jié)合法游離胸大小肌間隙，內(nèi)側(cè)游離至胸骨旁1.5 cm的預(yù)標(biāo)記線，頭側(cè)游離至預(yù)設(shè)的假體上緣位置(以對側(cè)乳腺上緣為標(biāo)準(zhǔn))，由外向內(nèi)離斷胸大肌在肋軟骨起點(diǎn)處的肌纖維，直至近劍突處。置入乳房軟組織加強(qiáng)補(bǔ)片，鏡下分別與胸大肌下緣、乳房下皺襞處的胸壁纖維結(jié)締組織縫合，以便形成囊袋、完整覆蓋假體。其中腳側(cè)部分的處理不建議像開放乳房再造術(shù)，將乳房軟組織加強(qiáng)補(bǔ)片翻轉(zhuǎn)折疊、包裹假體腳側(cè)，因?yàn)檫@一步驟單孔下不易完成，且難以調(diào)整；而將乳房軟組織加強(qiáng)補(bǔ)片與乳房下皺襞處的纖維結(jié)締組織縫合，鏡下更容易完成的同時，還可更好的確定下皺襞位置。將前述的單孔小切口根據(jù)假體大小適當(dāng)延長為3～3.5 cm，在胸大肌深方置入軟組織擴(kuò)張器，調(diào)整手術(shù)臺為60度頭高腳低位，注水?dāng)U容，直至與對側(cè)乳房大小相似，以便最終確定假體規(guī)格。僅行軟組織擴(kuò)張器置入的患者，將注水底座縫合固定于腋前線皮下組織。行假體植入的患者，取出軟組織擴(kuò)張器，置入毛面解剖形或圓形硅膠假體(圖6)。將乳房軟組織加強(qiáng)補(bǔ)片與前鋸肌筋膜縫合，以閉合囊袋外側(cè)、形成假體的完整包被。

1.3.8 引流放置 胸骨旁、腋窩分別放置硅膠引流管，接負(fù)壓引流器。行一期假體植入的患者，帶孔硅膠引流管放置于假體囊袋內(nèi)。逐層縫合切口(圖7)。

1.4 術(shù)后處理 創(chuàng)面適當(dāng)加壓包扎，乳頭乳暈外露，以便于觀察血運(yùn)情況。觀察并記錄負(fù)壓引流情況，引流量連續(xù)3天小于30 ml/d后拔除引流管。根據(jù)石蠟病理檢查結(jié)果決定術(shù)后化療、放療、內(nèi)分泌治療或靶向治療方案。

1.5 觀察指標(biāo) 術(shù)后3個月美容效果評分(采用四項(xiàng)四級評分法，12分：非常滿意；9～11分：比較滿意；6～8分：尚可；≤5分：差)、手術(shù)出血量、手術(shù)時間、引流時間、引流量及皮下氣腫及高碳酸血癥、皮下積液、血腫、皮瓣血運(yùn)障礙、乳頭結(jié)痂或壞死、空氣栓塞等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。

圖1 手術(shù)體位圖2 切口位置

圖3 小切口置入單孔腔鏡手術(shù)操作套管圖4 腔鏡下清晰的腺體淺層Cooper韌帶

圖5 利用單孔腔鏡手術(shù)操作套筒保護(hù)切口，取出乳腺標(biāo)本 圖6 假體置入后，乳房軟組織加強(qiáng)補(bǔ)片與前鋸肌筋膜縫合前

圖7 分別于胸骨旁、腋窩放置硅膠引流管

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)結(jié)果 12例患者均順利完成單孔全腔鏡NSM+SLNB，手術(shù)成功率100%，無一例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。術(shù)中快速冰凍切片均提示腫物淺層組織，乳頭深方組織無殘留。術(shù)后病理病變最大徑1.0～3.5 cm，平均(1.98±0.89) cm。12例患者均成功檢出前哨淋巴結(jié)，未見癌轉(zhuǎn)移；其中8例患者行假體植入乳房一期重建術(shù)。手術(shù)時間175～430 min，平均(280.8±78.5) min；其中未行一期重建術(shù)的患者手術(shù)時間175～335 min，平均(231.8±74.4) min；行一期重建術(shù)的患者為215～430 min，平均(305.3±72.5) min。術(shù)中出血量10～80 ml，平均(32±20.2) ml，聯(lián)合一期重建術(shù)與未行一期重建術(shù)相比，出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.740)。術(shù)后拔管時間5～23 d，平均(12.7±5.9) d。腋窩+胸骨旁總引流量181～1 500 ml，平均(761.8±452.7) ml；其中，未行一期重建術(shù)拔管時間5～15 d，平均(8.3±4.6) d，總引流量181～775 ml，平均(398.5±261.2) ml；一期重建術(shù)拔管時間8～23 d，平均(14.9±5.4) d，總引流量332～1 500 ml，平均(943.5±423.8) ml；兩種術(shù)式拔管時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.064)，引流量差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.042)。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥 2例患者出現(xiàn)乳頭乳暈部分結(jié)痂，結(jié)痂脫落后局部未遺留明顯色素缺失，未出現(xiàn)明確乳頭、乳暈壞死與脫落。2例患者出現(xiàn)術(shù)區(qū)皮膚一過性瘀斑或血運(yùn)不足表現(xiàn)，經(jīng)相關(guān)處理后好轉(zhuǎn)。無皮瓣壞死、感染、術(shù)后活動性出血、皮下積液或血腫、切口愈合不良、假體外露等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后石蠟切片均進(jìn)一步確認(rèn)乳頭乳暈深方及腫物淺層組織無殘留。

2.3 術(shù)后美容效果評估 切口長度2.5～5 cm，平均(3.8±0.8) cm。術(shù)后3個月美容效果評分9～12分，平均(11.0±1.0)分，非常滿意5例(41.7%)，比較滿意7例(58.3%)，無一般或不滿意病例。

2.4 隨訪 患者均獲隨訪，隨訪3～10個月，平均(5.5±1.9)個月，均未出現(xiàn)乳腺癌局部復(fù)發(fā)(包括胸壁、腋窩)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3 討 論

作為女性最重要的第二性征器官，乳腺手術(shù)有其特殊性：患者希望在治療疾病的同時，盡可能維持保留乳頭乳暈復(fù)合體的完整、減少手術(shù)瘢痕、美化乳房外形。與傳統(tǒng)乳房全切術(shù)相比，NSM保留了乳頭乳暈復(fù)合體，在術(shù)后美觀方面具有明顯優(yōu)勢[5-6,8]。在腫瘤療效方面，有Meta分析研究提示，NSM與傳統(tǒng)乳房全切術(shù)的局部復(fù)發(fā)率、乳頭乳暈復(fù)發(fā)率、無病生存率、總生存率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義[14-16]。開放NSM術(shù)式中，環(huán)乳暈切口、跨乳暈切口因具有較高的乳頭乳暈壞死率，臨床已較少使用[17]；放射狀切口在乳房表面，嚴(yán)重影響外觀；乳房下皺襞切口，長度明顯增加，且需配合一期假體重建才能隱蔽切口[13,17]。目前腔鏡是解決外科手術(shù)切口問題最常用的選擇，目前已有較多文獻(xiàn)提示三孔法腔鏡NSM的手術(shù)安全性、可行性較高，術(shù)后并發(fā)癥、療效與開放手術(shù)相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義[9-12,18-22]。三孔法腔鏡NSM是在乳房下皺襞、外下方做切口，并將側(cè)方腋中線處第三個小切口擴(kuò)大取出乳腺組織[23]；雖然能明顯縮短手術(shù)的切口總長度，但術(shù)后胸壁仍會遺留兩個明顯的切口瘢痕，無法達(dá)到乳房這一特殊器官所需的美容要求。本研究僅采用一個小切口，利用腔鏡技術(shù)同時完成皮下乳腺切除、SLNB甚至假體植入乳房重建術(shù)，將傳統(tǒng)手術(shù)長度超過10 cm的切口縮短為3.8 cm，同時摒棄了三孔法腔鏡手術(shù)胸壁的兩個切口，將唯一的小切口設(shè)計隱藏在上臂能遮擋的地方，使術(shù)后正位無可見切口。本研究中還通過同一個單孔完成SLNB或后續(xù)的腋窩淋巴結(jié)清掃，實(shí)現(xiàn)了美容效果的最大化。術(shù)后3個月美容效果評分平均(11.0±1.0)分，其中非常滿意、比較滿意比例達(dá)100%。手術(shù)時間與拔管時間未顯示出差異，可能與樣本量過小有關(guān)。行一期乳房再造術(shù)的患者，引流量增多，考慮可能與分離胸大小肌間隙、假體/擴(kuò)張器及乳房軟組織加強(qiáng)補(bǔ)片等植入物的局部刺激有關(guān)。

皮下切除術(shù)的常見并發(fā)癥包括乳頭乳暈壞死(3%～15.3%)、皮瓣壞死(5.2%～8.1%)、血腫(1.7%～5.6%)、感染(2.4%～3.3%)、積液(1.7%)[24-26]。本研究中未出現(xiàn)乳頭乳暈壞死(僅2例出現(xiàn)乳頭乳暈部分結(jié)痂，并于術(shù)后2～3周結(jié)痂脫落露出完整的新生表皮)、皮瓣壞死(僅1例患者出現(xiàn)皮瓣血運(yùn)障礙引起的乳暈周圍發(fā)紅)、皮下積液或血腫。本組病例皮瓣壞死率低，原因可能為：(1)術(shù)中使用腔鏡剪刀而非電鉤或超聲刀游離腺體淺層，減少了對皮瓣真皮血管網(wǎng)的熱損傷；(2)腔鏡手術(shù)開始前向乳房皮下注入了溶脂液，通過溶脂、吸脂可更好地找到正常的解剖層次，在解剖層次間游離乳房皮瓣能更好地保護(hù)乳房皮膚、皮下血運(yùn)，在確保完整切凈腺體的同時，降低了皮瓣壞死率。本組患者未出現(xiàn)乳頭乳暈復(fù)合體壞死，考慮與使用腔鏡剪刀切斷乳頭深方組織、減少了熱損傷有關(guān)。在術(shù)后切口血清腫或積液方面，由于吸脂技術(shù)使手術(shù)分離間隙完全在天然的解剖層次內(nèi)，且溶脂能有效減少乳房皮下、乳房后間隙的脂肪量，術(shù)后未發(fā)生切口積液。溶脂液中腎上腺素的加入及按吸脂后清晰的解剖層次游離，減少了術(shù)后滲血量，降低了皮下血腫發(fā)生率。行一期假體植入乳房再造術(shù)的患者，引流量較多，拔管時間延長，考慮與假體/擴(kuò)張器、補(bǔ)片材料的局部刺激有關(guān)。將傳統(tǒng)手術(shù)中乳房表面的切口隱藏在側(cè)方腋窩，還可使切口遠(yuǎn)離假體/擴(kuò)張器產(chǎn)生的張力，從而可減少切口愈合不良、切口裂開、假體外露等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究中，行一期假體重建的患者均成功置入假體，無切口裂開、假體外露等并發(fā)癥發(fā)生。

目前開放NSM、腔鏡NSM均不常規(guī)切除穿刺點(diǎn)皮膚[6,10-12,21]，術(shù)后均未出現(xiàn)穿刺點(diǎn)復(fù)發(fā)；而且我們前期施行的三孔法腔鏡NSM治療早期乳腺癌的研究中亦未切除穿刺點(diǎn)皮膚?；谏鲜鲅芯考拔覀兦捌诘难芯拷?jīng)驗(yàn)，本研究術(shù)中未切除穿刺點(diǎn)皮膚。

本研究仍存在一些不足，包括病例數(shù)量較少、隨訪時間較短，且未與傳統(tǒng)開放手術(shù)進(jìn)行對比。我們擬在延長隨訪時間的同時，對照分析單孔法全腔鏡與傳統(tǒng)開放、三孔法腔鏡皮下乳腺切除術(shù)的美容效果、手術(shù)時間、并發(fā)癥等指標(biāo)，以進(jìn)一步明確單孔腔鏡手術(shù)治療早期乳腺癌的價值。

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