鄭 剛，張進(jìn)峰，張建軍

(鄭州市第二人民醫(yī)院，河南 鄭州，450006)

腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征(superior mesenteric artery compression syndrome，SMAS)是指腸系膜上動(dòng)脈及伴行的靜脈壓迫十二指腸水平部，引起十二指腸瘀滯而間歇性發(fā)作的上腹痛、嘔吐等消化道梗阻表現(xiàn)。2012年3月至2017年2月我院共收治8例SMAS，保守治療效果較差，均行腹腔鏡下十二指腸空腸吻合術(shù)，臨床效果滿意。因?yàn)槭中g(shù)要求較高，目前在國(guó)內(nèi)鮮有報(bào)道，現(xiàn)將我們的手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組8例患者中男3例，女5例；22～47歲，平均(34.0±8.8)歲。病程2～9年，平均(5.4±2.1)年。均表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的餐后上腹脹痛，飽脹感，反復(fù)嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物或嘔吐物中含有膽汁，癥狀可通過左側(cè)臥位或膝胸位改變身體姿勢(shì)獲得減輕，但反復(fù)發(fā)作，伴有體重明顯下降與消瘦，6例輕度貧血，血紅蛋白90～105 g/L。

1.2 影像學(xué)診斷 除上述臨床表現(xiàn)外，均行上消化道X線鋇餐檢查，顯示胃內(nèi)大量潴留液，鋇劑入十二指腸后水平段擴(kuò)張，鋇劑滯留，逆行蠕動(dòng)強(qiáng)烈，在十二指腸的水平部呈典型垂直的鋇柱截?cái)嗾?。均行腹部CT血管造影(CT angiography，CTA)，顯示胃及十二指腸球部、降段、部分水平或升段有不同程度擴(kuò)張，腸系膜上動(dòng)脈對(duì)十二指腸水平或升段形成明顯光滑壓跡，壓跡前后腸管管徑差異明顯，有截然分界現(xiàn)象(圖1)；腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈之間夾角過小，為20.1°～23.0°(圖2)。

1.3 手術(shù)方法 8例患者均行腹腔鏡十二指腸空腸吻合術(shù)。麻醉滿意后，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，臍下做1 cm橫弧形切口，穿刺氣腹針建立氣腹，壓力維持在12 mmHg，穿刺1 cm Trocar，置入腹腔鏡。直視下分別于雙側(cè)鎖骨中線臍水平、右側(cè)鎖骨中線肋緣下2 cm做小切口，穿刺Trocar，將橫結(jié)腸向上翻起，顯露擴(kuò)大膨脹的十二指腸降部、水平部(圖3)，橫行切開其上橫結(jié)腸系膜，游離十二指腸，部分松解屈氏韌帶，使十二指腸第三或第四段下降至較寬大的腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈之間，部分解除血管對(duì)十二指腸的壓迫，應(yīng)用腔鏡下切割吻合器將Treitz韌帶7.5～10 cm的近端空腸與十二指腸水平部行側(cè)側(cè)吻合(圖4)，吻合口>5 cm，漿肌層縫合加固，再將切開的橫結(jié)腸系膜邊緣間斷縫合固定于十二指腸壁，以免發(fā)生內(nèi)疝。吻合口旁左右及盆腔放置3根引流管。對(duì)于3例營(yíng)養(yǎng)狀況較差、發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)、吻合口不甚滿意的患者，為預(yù)防發(fā)生吻合口瘺造成嚴(yán)重后果，我們提前在吻合口下方15 cm處空腸行造瘺術(shù)，放置營(yíng)養(yǎng)管，術(shù)后4～5 d腸功能恢復(fù)后，予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。

圖1 CT顯示腸系膜上動(dòng)脈壓迫十二指腸(箭頭所指為腸系膜上動(dòng)脈) 圖2 CTA顯示腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈之間夾角很小(箭頭所指為腸系膜上動(dòng)脈)

圖3 腔鏡下見腸系膜上動(dòng)脈壓迫十二指腸水平部，造成水平部擴(kuò)張，小箭頭所指為腸系膜上動(dòng)脈，大箭頭所 圖4 進(jìn)行空腸和十二指腸側(cè)側(cè)吻合指為十二指腸水平部

2 結(jié) 果

本組8例均順利完成腹腔鏡十二指腸空腸吻合術(shù)，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開腹或死亡。手術(shù)時(shí)間60～137 min，平均(98.6±30.2) min；術(shù)后住院10～19 d，平均(14.8±2.7) d；術(shù)中出血量50～120 ml，平均(85.6±24.1) ml。術(shù)后腹痛、腹脹癥狀消失，其中1例發(fā)生吻合口瘺，經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，通暢引流，術(shù)后2周愈合，余均無(wú)吻合口瘺、消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪0.5～3年，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

SMAS又名Wilkie綜合征，1927年英國(guó)的Wilkie收集報(bào)告75例慢性十二指腸梗阻，指出其是具有相關(guān)特征的綜合征，表現(xiàn)為進(jìn)食后上腹痛、噯氣、飽脹，常伴有大量嘔吐物。癥狀為間隙性發(fā)作，持續(xù)1～2 d，此后可緩解數(shù)周。慢性病程常使患者體重明顯下降、消瘦，有半數(shù)患者發(fā)作時(shí)取左臥位或俯臥胸膝位可使癥狀得到部分緩解[1]。

SMAS好發(fā)于年輕人群，約3/4為10～39歲，60%為女性。腸系膜上動(dòng)脈以30～40°由主動(dòng)脈分支向下垂，十二指腸的第三部(水平部)經(jīng)過這個(gè)夾角中，Treitz韌帶懸吊十二指腸第四部(升部)及空腸的連接處，其后壁由腰椎、椎旁肌、主動(dòng)脈組成。正常人體內(nèi)，位于腸系膜上動(dòng)脈起始部的脂肪、淋巴組織可保護(hù)十二指腸，使其免受壓迫，此病常發(fā)生于體形消瘦的患者[2]。

Bhagirath等[3]進(jìn)行了100例患者的前瞻性研究(男58例，女42例)，患者行CT掃描常規(guī)檢查，包括動(dòng)脈、靜脈相，測(cè)量主動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈間的夾角，距離、角度的平均值采用標(biāo)準(zhǔn)差與95%置信區(qū)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)算體重指數(shù)，得出結(jié)論：體重指數(shù)與主動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈的夾角存在很強(qiáng)的正相關(guān)關(guān)系，隨著體重指數(shù)的增加，角度也增加了，因此減少了SMAS的機(jī)會(huì)。本研究回顧了8例SMAS患者的臨床資料，除常規(guī)X線消化道鋇餐檢查外，均行腹部CTA檢查，發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈的夾角較小，從而更加確診SMAS，同時(shí)也為臨床癥狀相似、疑似SMAS的患者影像學(xué)診斷提供了更加可靠的方法，也是避免誤診的重要手段。

雖然SMAS的臨床表現(xiàn)與許多疾病有相似之處，但有獨(dú)特的影像學(xué)特征，使其非常容易被診斷，首先應(yīng)嘗試保守與營(yíng)養(yǎng)支持治療，如果效果不佳，手術(shù)是更好的選擇[4]。關(guān)于SMAS的治療方法目前意見不一，起初學(xué)者認(rèn)為首選保守治療，包括體位療法及禁食、胃腸減壓、腸外營(yíng)養(yǎng)，待癥狀緩解、體重增加后可逐漸過渡為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，最終恢復(fù)至正常飲食。慢性SMAS有多年病程，保守治療不能使體重上升、梗阻緩解，最終需手術(shù)治療。手術(shù)方式主要有：(1)十二指腸血管前移術(shù)；(2)十二指腸空腸側(cè)側(cè)吻合；(3)十二指腸空腸Roux-en-Y吻合。早在1927年Wilkie就提倡十二指腸空腸吻合術(shù)作為SMAS最肯定的治療方法[1]。十二指腸空腸吻合術(shù)是最常見的外科治療SMAS的方法，隨訪結(jié)果顯示術(shù)后癥狀改善，平均體重增加[5]。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡十二指腸空腸吻合術(shù)已應(yīng)用于SMAS，1998年外國(guó)學(xué)者Gersin等[6]報(bào)道了首例腹腔鏡十二指腸空腸吻合術(shù)，相較傳統(tǒng)手術(shù)治療，減少了切口并發(fā)癥，減輕了術(shù)后疼痛，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，而且SMAS患者通常消瘦，腹壁很薄，解剖清晰，更利于腹腔鏡手術(shù)。Fraser等[7]也認(rèn)為，腹腔鏡十二指腸空腸吻合術(shù)應(yīng)作為SMAS治療的首選。我們正是基于此，為8例確診的SMAS患者行腹腔鏡十二指腸空腸吻合術(shù)，臨床效果較滿意。

最新文獻(xiàn)報(bào)道的治療SMAS的手術(shù)方法中，腹腔鏡十二指腸空腸吻合術(shù)是應(yīng)用最廣泛的，具有較高的成功率及可接受的并發(fā)癥發(fā)生率，是可靠的微創(chuàng)治療方法[8]。但行腹腔鏡十二指腸空腸吻合術(shù)前，營(yíng)養(yǎng)支持仍是非手術(shù)治療的首選[9]。Abol等[10]認(rèn)為，適當(dāng)?shù)谋Ｊ卮胧┛沙晒徑獍Y狀，增加體重，預(yù)防并發(fā)癥包括死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

本組中8例患者術(shù)前均予以充足的能量、營(yíng)養(yǎng)支持治療，術(shù)前糾正營(yíng)養(yǎng)不良，使白蛋白在35 g/L以上，糾正貧血，使血紅蛋白在105 g/L以上。SMAS是良性疾病，雖然通過內(nèi)科保守治療后癥狀可得到緩解，但不能根治，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，因此，筆者認(rèn)為1年以上的正規(guī)內(nèi)科保守治療無(wú)效者應(yīng)果斷采取手術(shù)治療，從根本祛除病因，提高患者的健康狀況，改善生活質(zhì)量。與另外一種常用的手術(shù)方法相比，十二指腸空腸Roux-en-Y吻合術(shù)曠置的腸管較長(zhǎng)，通常50 cm以上空腸，對(duì)后期的腸道營(yíng)養(yǎng)吸收可能存在一定影響，且有兩處吻合口，無(wú)疑增加了腸瘺的風(fēng)險(xiǎn)。我們?cè)谛懈骨荤R十二指腸空腸吻合術(shù)時(shí)，應(yīng)用腔鏡直線切割吻合器，吻合口寬度3 cm以上，不可吸收縫線漿肌層包埋，側(cè)側(cè)吻合口不能有張力，部分松解屈氏韌帶，避免形成夾角；帶導(dǎo)絲胃管術(shù)中直視下置入十二指腸球部以下、吻合口以上，利于抽吸膽汁、胰液，以減少消化液的分泌、減輕十二指腸內(nèi)的張力，從而減少腸瘺的發(fā)生。對(duì)于吻合口不甚滿意的病例，術(shù)中果斷行腹腔鏡輔助空腸造瘺，術(shù)后可更早地啟用造瘺管，患者受益更多，護(hù)理也更加方便、人性化[11]，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、康復(fù)快、安全、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[12]，因吻合后短時(shí)間內(nèi)難以進(jìn)食，其利于術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)于預(yù)防腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生十分重要。

本研究選取的病例數(shù)較少，但也積累了一定的經(jīng)驗(yàn)與手術(shù)體會(huì)，隨著患者長(zhǎng)期隨訪資料的補(bǔ)充及此后新納入手術(shù)患者的進(jìn)一步探討研究，我們相信，腹腔鏡十二指腸空腸吻合術(shù)會(huì)為SMAS提供確切的手術(shù)治療，具有重要的臨床意義。

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