劉東寧，熊凌強(qiáng)，唐 城，江群廣，李太原

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江西 南昌，330006)

胃癌是威脅人類健康的常見惡性腫瘤之一，目前，治療胃癌仍以手術(shù)干預(yù)為主[1]。手術(shù)方式也由傳統(tǒng)開放手術(shù)逐漸過渡到以腹腔鏡為主的微創(chuàng)手術(shù)，并且經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間的實(shí)踐與研究，相關(guān)報(bào)道也表明，腹腔鏡手術(shù)治療胃癌是安全、可行的，對(duì)腹腔臟器干擾小，出血少，術(shù)后恢復(fù)更好[2-3]。但腹腔鏡也存在諸如2D視野的平面層次感、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)等問題[4-5]，消化道重建尤其全胃切除術(shù)后的食管空腸吻合較困難[6]。近年，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)被廣泛應(yīng)用于臨床，其擁有的3D視野、更靈活的操作器械等可克服許多以往腹腔鏡存在的困難，尤其消化道重建，機(jī)器人擁有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。我科已成功開展完全機(jī)器人根治性全胃切除+uncut Roux-en-Y吻合術(shù)72例，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年6月至2016年12月我科使用達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)開展完全機(jī)器人根治性全胃切除+uncut Roux-en-Y吻合術(shù)72例?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)機(jī)器人胃癌手術(shù)專家共識(shí)(2015版)；其中男40例，女32例，平均(56.9±8.92)歲，體重指數(shù)平均(26.5±4.0) kg/m2。術(shù)前胃鏡病理均明確診斷為胃體癌或胃底賁門癌。早期胃癌患者術(shù)中需行胃鏡檢查，以定位病灶位置。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 患者體位、機(jī)器人位置及Trocar的放置 見圖1。全身麻醉后患者取頭高腳低位，身體長(zhǎng)軸與水平軸成15～20°。機(jī)械臂系統(tǒng)置于患者頭側(cè)，正對(duì)患者身體中心線，各臂采取“環(huán)抱”姿態(tài)：鏡頭臂居中，雙側(cè)器械臂關(guān)節(jié)適當(dāng)外展。一般采用5孔法。臍孔下緣1 cm處穿刺12 mm Trocar作為觀察孔，建立氣腹，壓力維持在10～12 mmHg。左腋前線肋緣下1～2 cm處穿刺8 mm Trocar作為第3機(jī)械臂操作孔，左鎖骨中線平臍穿刺8 mm Trocar作為第1機(jī)械臂操作孔，右腋前線肋緣下1～2 cm處穿刺8 mm Trocar作為第2機(jī)械臂操作孔，右鎖骨中線平臍穿刺12 mm Trocar作為助手操作孔。第1機(jī)械臂連接超聲刀系統(tǒng)，第2機(jī)械臂連接雙極電凝，第3機(jī)械臂連接雙孔無損傷抓鉗。術(shù)者坐于手術(shù)控制臺(tái)，助手立于患者右側(cè)。

1.2.2 手術(shù)步驟 按日本《胃癌公約》行全胃切除、D2淋巴結(jié)清掃。助手自輔助孔置入腔鏡切割閉合器(EC45)離斷十二指腸、食管。切除的標(biāo)本置入標(biāo)本袋，置于臍下。uncut Roux-en-Y吻合術(shù)：(1)食管空腸吻合(圖2、圖3)：取距Treitz韌帶45 cm處空腸，于結(jié)腸前行食管空腸端側(cè)吻合。具體步驟：用可吸收線間斷縫合加固食管殘端后壁與空腸漿肌層；超聲刀切開食管殘端、空腸對(duì)系膜緣(切口約食管大)；連續(xù)全層縫合食管空腸吻合口；食管空腸吻合口前壁漿肌層間斷縫合加固。(2)空腸Braun吻合(圖4)：于食管空腸吻合口下方約35 cm處用腔鏡切割閉合器(EC60)行空腸Braun吻合，Braun吻合口距Treitz韌帶15 cm。距食管空腸吻合口10 cm處的上升空腸袢用雙7號(hào)絲線結(jié)扎腸腔(圖5)。經(jīng)第2、3機(jī)械臂操作孔，分別放置腹腔引流管至小網(wǎng)膜孔、胃空腸吻合口左側(cè)。觀察孔處沿皮紋方向取適宜的橫切口取出標(biāo)本。

圖1 機(jī)器人Trocar的放置 圖2 食管空腸側(cè)側(cè)吻合

圖3 關(guān)閉共同開口 圖4 空腸空腸側(cè)側(cè)吻合

圖5 uncut Roux-en-Y雙線結(jié)扎

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 72例手術(shù)均獲成功，無一例中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間平均(225.6±39.8) min，術(shù)中出血量平均(86.0±18.0) ml，切口長(zhǎng)度平均(3.0±0.3) cm，肛門排氣時(shí)間平均(2.7±0.9) d，進(jìn)食時(shí)間平均(3.4±1.4) d，平均住院(8.9±2.8) d，住院費(fèi)用平均(67 568.2±2 365.6)元，淋巴結(jié)清掃總數(shù)平均(24.3±13.5)枚。

2.2 術(shù)后病理情況 腫瘤分化程度與TNM分期標(biāo)準(zhǔn)參照2010年第7版AJCC/UICC分期標(biāo)準(zhǔn)，患者上、下切緣均未見癌殘留。高分化腺癌13例，中分化腺癌42例，低分化腺癌10例，印戒細(xì)胞癌7例。Bormann 分型：蕈傘型11例，潰瘍型33例，潰瘍浸潤(rùn)型25例，彌漫浸潤(rùn)型3例。TNM分期:Ⅰa期2例，Ⅰb期4例，Ⅱ期26例，Ⅲa期18例，Ⅲb期22例。

2.3 手術(shù)并發(fā)癥 2例并發(fā)遲發(fā)性食管-空腸吻合口瘺，經(jīng)彩超引導(dǎo)下穿刺引流、營(yíng)養(yǎng)支持等保守治療后治愈。腸梗阻2例，經(jīng)胃腸減壓、善寧抑制消化液分泌及營(yíng)養(yǎng)支持等治療后治愈。腹腔積液伴感染1例，肺部感染2例，經(jīng)抗感染治療后治愈。吻合口出血2例，1例經(jīng)胃腸減壓，胃管內(nèi)注入止血藥等非手術(shù)治療后治愈；1例胃鏡下止血后治愈。圍手術(shù)期均無死亡病例。

3 討 論

目前，腹腔鏡胃癌根治術(shù)已成為發(fā)展趨勢(shì)，尤其早期胃癌[3]。但由于常規(guī)腹腔鏡操作器械不可彎曲、縫合困難等原因，全腹腔鏡下完成消化道重建仍存在較大困難。手術(shù)機(jī)器人操作系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)是圖像三維立體感強(qiáng)、清晰穩(wěn)定，圖像可放大10～15倍，器械關(guān)節(jié)有7個(gè)自由度，活動(dòng)靈巧，有4個(gè)輔助機(jī)器臂可幫助牽拉暴露。因此，尤其適于在狹小空間內(nèi)進(jìn)行消化道重建，這為完全機(jī)器人根治性全胃切除+uncut Roux-en-Y吻合術(shù)的開展奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

3.1 完全機(jī)器人根治性全胃切除術(shù)的安全性與可行性 R0切緣陰性的擴(kuò)展(D2)淋巴結(jié)清掃術(shù)是公認(rèn)的可切除胃癌的最佳治療選擇。臨床研究證實(shí)[7-8]，機(jī)器人輔助或完全機(jī)器人全胃或部分胃切除均能有效做到D2根治術(shù)。甚至部分爭(zhēng)議性、難度更大的D2+手術(shù)也能順利完成[9]。對(duì)比性研究結(jié)果表明[8,10-11]，機(jī)器人胃癌根治術(shù)在組織切緣方面均能達(dá)到R0；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尤其手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥如吻合口瘺、出血，兩種術(shù)式差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中，6例患者為早期胃癌，余者均為進(jìn)展期，72例手術(shù)均獲成功。我們認(rèn)為，完全機(jī)器人根治性全胃切除術(shù)同樣遵循胃癌根治術(shù)的基本原則，手術(shù)切除范圍同開腹手術(shù)，完全能達(dá)到胃癌的D2淋巴結(jié)清掃范圍，可完成No1、2、3、4sa、4sb、4d、5、6、7、8a、10、11p、11d、12a組的淋巴結(jié)清掃。本組中1例患者出現(xiàn)延遲性食管-空腸吻合口瘺，未發(fā)生十二指腸殘端瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥及手術(shù)死亡病例。表明完全機(jī)器人根治性全胃切除術(shù)在技術(shù)上是安全、可行的。

3.2 完全機(jī)器人根治性全胃切除術(shù)的優(yōu)勢(shì) 全胃切除術(shù)后，由于食管離斷后?；乜s至膈肌平面以上，加之腹腔鏡下行荷包縫合難度較高，因此傳統(tǒng)腹腔鏡下行食管空腸吻合極困難；而行小切口輔助消化道重建，受患者體形影響，對(duì)于肥胖、左肝葉肥大、肋弓夾角小或腫瘤位置較高的患者，往往較困難，有時(shí)為了手術(shù)的安全性，可能擴(kuò)大切口[12]。而完全機(jī)器人下全胃根治術(shù)后的消化道重建則能較好地克服這個(gè)難題，首先，無需另做切口輔助重建，減少了組織的損傷；其次，原位操作可減小腹腔內(nèi)其他臟器的干擾，機(jī)器人系統(tǒng)所提供的3D視野及靈活的操作器械可輕松的完成吻合。

盡管研究表明腹腔鏡能完成D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，但其在技術(shù)方面的要求較高。文獻(xiàn)報(bào)道[13]，即使經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生，行腹腔鏡D2淋巴結(jié)清掃術(shù)也是一個(gè)較困難的過程。但機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)因存在獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，完成D2淋巴結(jié)清掃較容易[8]。同樣，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)對(duì)血管(如脾門血管)的精細(xì)處理也較傳統(tǒng)開腹、腹腔鏡手術(shù)更精準(zhǔn)[14-15]。而且機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的學(xué)習(xí)曲線較腹腔鏡短[16]，術(shù)者能更快掌握此技術(shù)，使患者獲益。

3.3 完全機(jī)器人根治性全胃切除術(shù)中消化道重建方式的選擇 uncut Roux-en-Y吻合術(shù)是在Billroth Ⅱ聯(lián)合Braun吻合的基礎(chǔ)上，對(duì)胃-空腸吻合處的空腸輸入袢加以阻斷，使膽汁與胰液等無法通過胃-空腸吻合口的空腸輸入袢進(jìn)入殘胃，未離斷的空腸仍可將起源于十二指腸的起搏點(diǎn)沖動(dòng)進(jìn)行傳導(dǎo)，同時(shí)降低了反流性胃炎與Roux潴留綜合征的發(fā)生率[17]。因此，我們行完全機(jī)器人根治性全胃切除術(shù)時(shí)選擇uncut Roux-en-Y食管空腸吻合進(jìn)行消化道重建。與傳統(tǒng)Roux-en-Y食管空腸吻合術(shù)相比，本研究結(jié)果顯示術(shù)后消化道重建相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥較少。當(dāng)然，本組患者行全機(jī)器人uncut Roux-en-Y重建的初步研究仍存在局限性：患者例數(shù)較少，術(shù)后隨訪時(shí)間較短，尚無法充分獲知患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。同時(shí)，uncut Roux-en-Y重建未能推廣的一個(gè)重要原因是部分患者會(huì)出現(xiàn)再通的情況。本組患者是否再通，也需要更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪。筆者認(rèn)為，完全機(jī)器人根治性全胃切除+uncut Roux-en-Y吻合術(shù)只是完全機(jī)器人根治性全胃切除術(shù)后消化道重建的一種有益嘗試，至于其合理的重建方式需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.4 完全機(jī)器人根治性全胃切除術(shù)面臨的問題與挑戰(zhàn) (1)機(jī)器人手術(shù)時(shí)間較腹腔鏡手術(shù)長(zhǎng)。首先這與機(jī)器人系統(tǒng)需要額外的安裝機(jī)械臂有關(guān)。Song等[14]報(bào)道，固定專人逐步熟練后，安裝與拆卸機(jī)械臂的時(shí)間可大幅度減少。其次，完全機(jī)器人鏡下縫合時(shí)間明顯長(zhǎng)于腹腔鏡輔助切口行體外吻合的時(shí)間。第三，與術(shù)者機(jī)器人手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累有關(guān)，隨著手術(shù)例數(shù)的增加，手術(shù)時(shí)間會(huì)明顯縮短。(2)機(jī)器人手術(shù)費(fèi)用較高。定期維護(hù)、昂貴的單次耗費(fèi)是其主要的兩大使用成本，這也是長(zhǎng)期以來制約機(jī)器人手術(shù)進(jìn)一步推廣的原因之一。(3)對(duì)術(shù)中突發(fā)情況的處理存在一定困難，如動(dòng)脈出血量較大時(shí)，會(huì)導(dǎo)致機(jī)器人視野模糊，有時(shí)很難進(jìn)行有效、快速的止血。(4)缺乏觸覺反饋。由于機(jī)器人缺乏靈敏的觸覺反饋系統(tǒng)，術(shù)中術(shù)者用力過大，容易造成副損傷；對(duì)于腫瘤較小、侵犯程度較淺的患者，術(shù)中可能無法根據(jù)觸覺準(zhǔn)確定位病灶位置。對(duì)于這些患者，術(shù)中我們常規(guī)聯(lián)合胃鏡定位腫瘤位置，以指導(dǎo)手術(shù)切除。

綜上所述，完全機(jī)器人根治性全胃切除+uncut Roux-en-Y吻合術(shù)應(yīng)用于早期胃癌、經(jīng)過選擇的進(jìn)展期胃癌，技術(shù)上是安全、可行的，可取得與開腹手術(shù)或腹腔鏡輔助手術(shù)相同的療效。本組72例患者近期效果良好，遠(yuǎn)期療效仍在進(jìn)一步隨訪與觀察中。我們相信，隨著機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的完善及外科醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，完全機(jī)器人根治性全胃切除+uncut Roux-en-Y吻合術(shù)具有更廣闊的應(yīng)用空間。

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