靳小瑩，王文娜，韓紀(jì)榮，李 蕾△，程艷婷

1.山西中醫(yī)藥大學(xué) (太原 030000)，2.山西中醫(yī)學(xué)院第三中醫(yī)院 (太原 030000)

血管性認(rèn)知障礙[1]是由腦血管疾病的危險(xiǎn)因素，明顯或不明顯的腦血管疾病引起的，由輕度認(rèn)知障礙到癡呆的一類綜合征，涵蓋了血管源性認(rèn)知損害從輕到重的整個(gè)發(fā)病過(guò)程。其臨床多表現(xiàn)為記憶力、執(zhí)行力、計(jì)算力等認(rèn)知方面的減退。有文獻(xiàn)研究[2-3]，腦卒中3個(gè)月后到1年認(rèn)知障礙的發(fā)生率及卒中后癡呆1. 5年后的死亡率有增長(zhǎng)趨勢(shì)。故早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早管理，延緩卒中后癡呆的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，使患者盡早融入社會(huì)，是當(dāng)前亟待解決的課題。翟亮[4]等在系統(tǒng)回顧近幾年臨床上針刺治療癡呆發(fā)現(xiàn)體針、電針、頭針、眼針等諸多針?lè)úw納出針刺治療的總有效率在75%～94%?，F(xiàn)代研究就關(guān)于針刺的機(jī)理多認(rèn)為[5-6]可通過(guò)調(diào)節(jié)血管性因子，影響血管的通透性、血小板聚集，建立側(cè)支循環(huán)，改善腦部缺血缺氧從而改善認(rèn)知。筆者通過(guò)在臨床觀察頭針聯(lián)合磁圓梅針治療血管性認(rèn)知障礙的療效，取得了一定的進(jìn)步，現(xiàn)作以下報(bào)告。

資料與方法

1 一般資料 60例血管性認(rèn)知障礙的患者均來(lái)源于山西中醫(yī)學(xué)院第三中醫(yī)院2017年1月至 9月腦病科住院部，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組30例。其中男性36例，女性24例；年齡35～75歲，平均年齡(61.53±10.45)歲；病程3個(gè)月～1年，平均病程(6.13±2.90)月。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析兩組患者在性別、年齡、病程等方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，因此具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用中國(guó)血管性認(rèn)知障礙診療指導(dǎo)規(guī)范中血管性認(rèn)知障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。①認(rèn)知障礙：主訴或知情者報(bào)告有認(rèn)知損害，且客觀檢查有認(rèn)知損害的證據(jù)，或(和)客觀檢查證實(shí)認(rèn)知功能較以往減退。②血管因素：包括血管性危險(xiǎn)因素、卒中病史、神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征、影像學(xué)提供的腦血管病證據(jù)，以上各項(xiàng)不一定同時(shí)具備。③認(rèn)知障礙與血管因素有因果聯(lián)系：通過(guò)詢問(wèn)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查確定認(rèn)知障礙與血管因素存在因果聯(lián)系，且除外其他原因?qū)е抡J(rèn)知障礙。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合西醫(yī)血管性認(rèn)知障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡：35～75歲之間；③病程：卒中后3個(gè)月～1年；④簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表評(píng)分<27；⑤無(wú)嚴(yán)重失語(yǔ)，能配合檢測(cè)者；⑥自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有意識(shí)障礙者；②腦外傷、阿爾茨海默病或因其他原因引起的認(rèn)知障礙者；③有嚴(yán)重心、腦、腎等并發(fā)癥者；④近3月內(nèi)服用某些影響認(rèn)知功能的藥物；⑤長(zhǎng)期服用精神類藥物，且在短時(shí)間內(nèi)不能停用者；⑥未簽署知情同意書者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①因患者依從性差、中途要求退出者；②治療過(guò)程中患者出現(xiàn)暈針、滯針、斷針等不良事件，不能繼續(xù)者；③治療過(guò)程中病情加重者。

2 治療方法 兩組均在西醫(yī)內(nèi)科的基礎(chǔ)治療上,觀察組采用頭針聯(lián)合磁圓梅針治療。具體如下，頭針選穴：頂中線，頂旁1、2線，額中線，額旁1、2線，顳前線，顳后線。

磁圓梅針：選背部督脈、夾脊穴及頭部足少陽(yáng)膽經(jīng)。操作方法：頭針：患者仰臥位，選用2寸毫針沿頂中線，頂旁1、2線分別自前頂穴、通天穴、正營(yíng)穴向后平刺1.5寸；選用1.5寸毫針沿顳前線、顳后線分別自頷厭穴向懸厘、率谷向曲鬢平刺1寸；選用1.5毫針沿額中線，額旁1、2線分別自神庭穴、眉沖穴、頭臨泣向前平刺1寸。針刺時(shí)要求針尖與頭皮呈30°角進(jìn)針快速刺入頭皮下，當(dāng)針尖達(dá)帽狀腱膜下時(shí)，感指下阻力減少后，隨即調(diào)整針刺方向使針與頭皮平行，行捻轉(zhuǎn)進(jìn)針?lè)ǎ磙D(zhuǎn)速度 200次/min，持續(xù)捻轉(zhuǎn)1 min，留針30 min，15 min后行針1次，1d1次， 6次/周。量表評(píng)分磁圓梅針：患者選取側(cè)臥位或俯臥位，循背部督脈及夾脊穴捶叩，體形瘦弱者可在施術(shù)部位鋪上薄毯(如浴巾)，針具使用前要常規(guī)消毒，將肘部屈曲呈直角，前臂懸空，手腕放松，右手拇指、食指持握針柄后1/3處，中指、無(wú)名指、小指順勢(shì)輕托針柄，將磁圓梅針圓針頭垂直于捶叩部位，以手腕部力量及中指、無(wú)名指、小指的撬力，形成捶叩之力均勻沿督脈及夾脊穴自下而上行中度叩擊，如此反復(fù)進(jìn)行，以皮膚潮紅為度；循頭部足少陽(yáng)膽經(jīng)刮摩，將磁圓梅針圓頭與皮膚呈45°角，運(yùn)用腕部力量，循頭部少陽(yáng)膽經(jīng)自上而下刮摩，以患者自覺(jué)局部酸脹感為度，每次共20 min， 1次/d， 6次/周 。操作過(guò)程中要求施術(shù)者思想集中，眼睛注視被叩部位，腕部力量要均勻適度，隨時(shí)觀察患者變化。

注意：①頭皮針針刺前先予磁圓梅針行中度捶叩及刮摩。②對(duì)顱腦手術(shù)患者或局部有破損、疤痕等，針刺及磁圓梅針捶叩時(shí)應(yīng)避開，盡量選取健側(cè)頭穴和未破損處，對(duì)體內(nèi)植入金屬者應(yīng)禁用，出血傾向者應(yīng)慎用。③因頭部毛發(fā)較多，血管豐富，故要求嚴(yán)格消毒，出針時(shí)用消毒干棉簽按壓針孔1～2 min。

對(duì)照組采用常規(guī)針刺法，選穴：印堂、百會(huì)、四神聰、神庭、風(fēng)池、足三里、太溪、懸鐘。操作：患者仰臥位，常規(guī)消毒后進(jìn)針，百會(huì)、四神聰、神庭同頭皮針的操作進(jìn)針0.5～0.8寸；風(fēng)池用1.5寸毫針針刺時(shí)針尖微下向鼻尖斜刺0.8～1.2寸，不可向上針刺，嚴(yán)格掌握針刺的角度與深度；足三里、太溪、懸鐘采用直刺法，進(jìn)針的角度、深度依據(jù)不同穴位、部位及患者體質(zhì)而定，每次留針30 min，1次/d， 6 d/周 。4周為1療程。

3 觀察指標(biāo) 4周后采用MMSE量表和ADL量表比較兩組療效。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《血管性癡呆診斷、辨證及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》，認(rèn)知功能與日常生活能力量表評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)采用尼莫地平療效指數(shù)，即療效指數(shù)=(治療后評(píng)分-治療前評(píng)分)/治療前評(píng)分×100%。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 4周后兩組臨床療效比較 見表1。觀察組顯效9 例，有效16 例，無(wú)效5 例， 總有效25例，對(duì)照組顯效4例，有效11例，無(wú)效14例，總有效15例。

表1 兩組療效比較[例(%)]

注：與對(duì)照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=6.63，*P<0.05

由表1可見，觀察組總有效率83.3%，對(duì)照組總有效率50%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示觀察組總有效率優(yōu)于對(duì)照組。

2 4周后兩組患者治療后MMSE、ADL量表評(píng)分比較 見表2。4周后觀察組MMSE量表評(píng)分(20.33±7.09)分，ADL評(píng)分(58±17.51)分;對(duì)照組MMSE量表評(píng)分(16.75±4.09)分，ADL評(píng)分(51.33±12.02)分。4周后兩組量表評(píng)分比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示觀察組在改善認(rèn)知和日常生活能力方面優(yōu)于對(duì)照組。

表2 兩組MMSE、ADL量表評(píng)分比較

注：與對(duì)照組比較， *P<0.05

討 論

關(guān)于血管性認(rèn)知障礙的認(rèn)識(shí)，中醫(yī)沒(méi)有明確記載，多依據(jù)其臨床表現(xiàn)，將其歸于“呆病”、 “善忘”、 “癡呆”等范疇，病位在腦，多為本虛標(biāo)實(shí)，痰瘀互阻，日久瘀阻腦竅失于濡養(yǎng)，髓海不足、神機(jī)失用漸為癡呆。督脈屬腦，又夾脊穴屬督脈所主均與腦關(guān)系密切，素有“病變?cè)谀X，首取督脈”之說(shuō)，腦為元神之府，督脈為陽(yáng)脈之海，統(tǒng)領(lǐng)一身經(jīng)脈氣血的運(yùn)行，是十四經(jīng)脈中唯一直接與腦相絡(luò)屬的經(jīng)脈，是維系腦和臟腑經(jīng)脈氣血功能的橋梁，具有統(tǒng)率、督領(lǐng)作用，因此通調(diào)督脈，督脈通則腦脈暢，腦脈暢則有通髓、益智之效，故本筆者在治療血管性認(rèn)知障礙，多切中督脈理論，從督論治。

磁圓梅針[7]系新九針之一，將近代梅花針與現(xiàn)代磁療原理相結(jié)合，集員針、梅花針及磁療于一體。利用磁圓梅針的高磁效應(yīng)與人體形成一定的磁場(chǎng)循背部督脈、夾脊穴及頭部膽經(jīng)捶叩，直達(dá)病所，重在通督調(diào)神，調(diào)理臟腑，經(jīng)脈氣血運(yùn)行通暢，腦髓得以修復(fù)，從而起到通督調(diào)神、開竅益智功效。

額、頂、顳葉與人的高級(jí)智能、記憶、精神密切相關(guān)，依據(jù)傳統(tǒng)臟腑理論和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于大腦皮層功能定位在頭皮的投影理論，頭穴中的額中線、額旁1、2線，頂中線、頂旁1、2線，顳前線、顳后線分別相當(dāng)于大腦額、頂、顳葉在頭皮的投影，故在臨床上選用頭針。現(xiàn)代研究認(rèn)為[8-11]針刺頭穴可通過(guò)刺激低下的中樞膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)分泌、合成乙酰膽堿，改善認(rèn)知，此外還可促進(jìn)缺血細(xì)胞及神經(jīng)功能的修復(fù)，建立側(cè)支循環(huán)，改善缺血，抑制癡呆的進(jìn)展。所選頭穴中額中線、頂中線位于督脈上，直接作用于頭部督脈；有研究認(rèn)為[12-14]，針刺所屬督脈穴可多途徑、多環(huán)節(jié)、多層次的參與調(diào)節(jié)記憶相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)，保護(hù)神經(jīng)元，改善認(rèn)知。額旁1線、頂旁1線位于頭部膀胱經(jīng)上，文獻(xiàn)報(bào)道[15]腦病的發(fā)生與少陽(yáng)樞機(jī)不利密切相關(guān)，從少陽(yáng)著手，從樞入手，重在調(diào)暢氣機(jī)，平衡陰陽(yáng)，故選取所屬頭部膽經(jīng)的頂旁2線、額旁2線、顳前線、顳后線。綜上所述，選取以上頭穴，直至病所，重在調(diào)元神。

治療血管性認(rèn)知障礙我們選用從督入手，先予磁圓梅針叩擊旨在激發(fā)經(jīng)氣；再予頭針加強(qiáng)通督調(diào)神，開竅益智，調(diào)元神之功效。本臨床觀察表明，選用頭針聯(lián)合磁圓梅針能明顯改善患者的認(rèn)知功能和日常生活能力，為臨床治療提供了新方向。但是由于客觀條件的局限性，樣本含量少，且缺乏長(zhǎng)期的臨床觀察，故其長(zhǎng)期療效有待進(jìn)一步臨床觀察。

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