趙大偉，姚太順△，郭躍生，穆 嶺，孟憲杰1.河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)(洛陽(yáng)471002),2.名老中醫(yī)孟憲杰傳承工作室(洛陽(yáng) 471002)

踝關(guān)節(jié)是連接人體足部與小腿的重要負(fù)重關(guān)節(jié)，其結(jié)構(gòu)復(fù)雜、周?chē)g帶較多，每個(gè)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)變化均能影響周?chē)P(guān)節(jié)，導(dǎo)致足踝部生物力學(xué)變化，增加局部應(yīng)力，加快軟骨磨損[1]。踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎作為一種因各種創(chuàng)傷性因素所引起的踝關(guān)節(jié)周?chē)琴|(zhì)、軟組織損傷造成的踝關(guān)節(jié)周?chē)Y(jié)構(gòu)變化，臨床以踝關(guān)節(jié)骨性、軟組織結(jié)構(gòu)異常、踝關(guān)節(jié)軟骨變性壞死為主要特征，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]。尤其近年來(lái)隨著交通和建筑行業(yè)快速發(fā)展，創(chuàng)傷因素所致的踝關(guān)節(jié)損傷顯著增加，一旦得不到及時(shí)和正確治療，踝關(guān)節(jié)局部受力增加，關(guān)節(jié)軟骨變性、壞死，進(jìn)而誘發(fā)踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，增加致殘率[3]。目前，關(guān)于踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎治療包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療，手術(shù)治療畢竟屬于有創(chuàng)治療，不適用于年齡偏大、合并癥多及早期關(guān)節(jié)炎患者，因此，此類患者多選取非手術(shù)治療，例如活動(dòng)矯正、輔助行走、非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物等。上述方法僅能短期緩解疼痛、控制癥狀，遠(yuǎn)期效果不佳且易致病情反復(fù)、不斷加重[4-5]。因此積極探尋一種更加有效的保守治療方法，以利于緩解患者疼痛、改善關(guān)節(jié)功能、阻斷關(guān)節(jié)炎進(jìn)展，盡量降低手術(shù)率。近年來(lái)隨著中醫(yī)藥興起，中藥治療疾病價(jià)值日益凸顯，為中醫(yī)藥治療踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎提供了新思路、新方法。本研究選取中藥外洗聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，其效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2014年12月至2016年11月醫(yī)院踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者114例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《骨關(guān)節(jié)診治指南》[6]關(guān)于踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡55～78歲;③存在明顯的外傷史;④踝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動(dòng)受限≥2個(gè)月;⑤踝關(guān)節(jié)存在廣泛壓痛、腫脹I°、II°，關(guān)節(jié)腔內(nèi)存在積液;⑥X線提示關(guān)節(jié)間隙變窄或不對(duì)稱、踝關(guān)節(jié)增生，無(wú)關(guān)節(jié)游離體;⑦初次診斷治療;⑧病歷資料完善，依從性強(qiáng);⑨患者同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知功能減退、精神疾患;②心肺肝腎功能?chē)?yán)重?fù)p傷;③嚴(yán)重皮膚病、不耐受中藥且過(guò)敏體質(zhì);④踝關(guān)節(jié)感染、風(fēng)濕、類風(fēng)濕、結(jié)核及踝關(guān)節(jié)明顯內(nèi)外翻畸形、血管神經(jīng)損傷史;⑤近半個(gè)月使用激素或鎮(zhèn)痛藥物;⑥中途病情變化、死亡、失訪等原因退出本研究;⑦依從性差等原因影響療效觀察。男78例,女36例，年齡55～78歲;病程0.5～3年;左足68例,右足46例;視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)6.00～8.50分，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分10～28分。參考隨機(jī)數(shù)字表法，按照1∶1∶1比例將納入者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照I組、對(duì)照II組(各38例)。比較三組患者年齡、性別、病程、病情等一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理要求，經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 三組患者一般資料分布

注：三組患者男、女、平均年齡、左足、右足、病程、VAS評(píng)分、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分分別比較F=1.980、t=0.074,F=1.500、t=0.087,F=1.542、t=0.086,F=1.280、t=0.093,F=1.100、t=0.097,F=1.483、t=0.081,F=1.400、t=0.083,F=1.612、t=0.078

2 治療方法 三組患者均采用同樣的基礎(chǔ)治療，包括休息、日常調(diào)護(hù)、保護(hù)關(guān)節(jié)避免過(guò)度活動(dòng)或損傷。

對(duì)照II組采用雙氯芬酸鈉緩釋片(國(guó)藥準(zhǔn)字H20083921，規(guī)格0.1 g/片)口服，0.1 g/次、1次/d，5周為1療程。

對(duì)照I組采用玻璃酸鈉注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字H20051838，規(guī)格3 ml∶30 mg)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，患者取仰臥位，基礎(chǔ)性消毒后局部麻醉，自脛腓聯(lián)合關(guān)節(jié)三角形切跡部位進(jìn)針，經(jīng)皮膚、皮下組織、關(guān)節(jié)囊進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，回抽無(wú)血后，抽取少量關(guān)節(jié)液，注入2 ml玻璃酸鈉注射液，略微活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，使藥物均勻分布于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，監(jiān)測(cè)30 min，無(wú)異常說(shuō)明本次治療完成。每周1次，連續(xù)5周為1療程。

觀察組采用中藥外洗聯(lián)合玻璃酸鈉注射液關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，其中玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射同對(duì)照I組；中藥外洗于玻璃酸鈉注射24 h后進(jìn)行(注射當(dāng)天外洗停止應(yīng)用1 d)。藥物組成：透骨草、當(dāng)歸、川牛膝、紅花、白芍、刺五加、川斷續(xù)各30 g，伸筋草、雞血藤、川芎各20 g，艾葉、乳香、沒(méi)藥、香附、木瓜各15 g，中藥加水1000 ml浸泡30 min后進(jìn)行煎煮，煎煮30 min后將藥液倒出，利用熱氣熏蒸患部，藥液溫度降至40 °C～45 °C進(jìn)行外洗，20～30 min/次，2次/d。5周為1療程。

3 觀察指標(biāo) 觀察和記錄三組患者治療前后踝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)功能、積液腫脹狀況和炎性因子水平。

炎性因子包括白介素-1(IL-1)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)。標(biāo)本采集：抽取關(guān)節(jié)液1 ml，注入EP管，于4 °C環(huán)境中，利用離心機(jī)(離心機(jī)由鹽城凱特實(shí)驗(yàn)儀器有限公司生產(chǎn)，型號(hào)TD4)以3000 r/min離心10 min，取上清液，封蓋、編號(hào)，保存于-20 °C冰箱。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA法)檢測(cè)IL-1、TNF-α水平，ELISA試劑盒由美國(guó)R&D公司提供，上述操作均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)操作進(jìn)行。

4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 踝關(guān)節(jié)疼痛：參考視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[7]，即于紙上畫(huà)10 cm長(zhǎng)度直線，直線左邊0表示無(wú)痛、右邊10代表無(wú)法忍受的劇烈疼痛?；颊吣繙y(cè)后，用鉛筆在直線上劃出某一點(diǎn)以表示其主觀疼痛程度，記錄數(shù)值。

踝關(guān)節(jié)功能：參考美國(guó)矯形外科足踝協(xié)會(huì)制定的臨床評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]，包括踝-后足指數(shù)評(píng)分和踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分，滿分100分，評(píng)分越高，說(shuō)明踝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能越好。

療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]，臨床痊愈：關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)，關(guān)節(jié)無(wú)腫脹、疼痛等癥狀；顯效：關(guān)節(jié)功能基本正常，關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等癥狀明顯緩解；有效：關(guān)節(jié)功能部分恢復(fù)，腫脹、疼痛等癥狀緩解；無(wú)效：關(guān)節(jié)功能及上述癥狀無(wú)變化，甚至加重。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料利用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布、總體方差齊的多組定量、計(jì)數(shù)資料比較采用ANOVA分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 三組患者臨床療效構(gòu)成比 見(jiàn)表2。觀察組臨床痊愈率、顯效率、總有效率高于對(duì)照I組、對(duì)照II組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 三組患者臨床療效構(gòu)成比[例(%)]

注：三組患者臨床痊愈率、顯效率、有效率、無(wú)效率、總有效率分別比較F=3.940、t=0.040，F(xiàn)=3.180、t=0.047，F(xiàn)=1.742、t=0.069，F(xiàn)=4.197、t=0.038，F(xiàn)=3.300、t=0.045

2 三組患者治療前后踝關(guān)節(jié)疼痛、功能評(píng)分 見(jiàn)表3。治療后，觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照I組、對(duì)照II組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。踝-后足指數(shù)評(píng)分、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分高于對(duì)照I組、對(duì)照II組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 三組患者治療前后踝關(guān)節(jié)疼痛、功能評(píng)分(分)

注：三組患者治療前VAS、踝-后足指數(shù)評(píng)分、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分分別相比F=1.420、t=0.068，F(xiàn)=1.670、t=0.064，F(xiàn)=1.320、t=0.071，治療后分別相比F=3.400、t=0.043，F(xiàn)=3.145、t=0.047，F(xiàn)=3.007、t=0.049

3 三組患者治療前后IL-1和TNF-a水平 見(jiàn)表4。治療后，觀察組IL-1和TNF-α水平低于對(duì)照I組、對(duì)照II組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 三組患者治療前后IL-1和TNF-α水平(pg/ml)

注：三組患者治療前IL-1、TNF-α分別相比F=1.620、t=0.080，F(xiàn)=1.422、t=0.075，治療后分別相比F=3.480、t=0.041，F(xiàn)=3.400、t=0.043

討 論

創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎作為一種以關(guān)節(jié)創(chuàng)傷為始動(dòng)因素的繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎，50%急性關(guān)節(jié)創(chuàng)傷患者經(jīng)過(guò)10～20年后最終可進(jìn)展為創(chuàng)傷性骨性關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)功能障礙和勞動(dòng)力喪失。較早的關(guān)節(jié)功能障礙和勞動(dòng)力喪失較原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎更為嚴(yán)重，因此,加強(qiáng)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)理及治療研究對(duì)提高社會(huì)和經(jīng)濟(jì)價(jià)值意義重大[10-11]。目前研究顯示踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎誘因包括關(guān)節(jié)長(zhǎng)期處于制動(dòng)狀態(tài)、持重狀態(tài)和同一關(guān)節(jié)的反復(fù)創(chuàng)傷，造成炎癥、細(xì)胞凋亡、衰老等諸多生物學(xué)因素,加速關(guān)節(jié)軟骨創(chuàng)傷后繼發(fā)病理變化。尤其炎癥因素被認(rèn)為是造成踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生、促進(jìn)其發(fā)展的關(guān)鍵因素[12]，例如研究表明IL-1能夠改變軟骨細(xì)胞正常結(jié)構(gòu)、功能，是滑膜炎病變、軟骨細(xì)胞凋亡、代謝異常等病理改變中的關(guān)鍵因子；TNF-α與IL-1同樣具有抑制軟骨基質(zhì)合成而破壞軟骨的作用[13]?？傊瑱C(jī)械作用、生物學(xué)因素破壞了踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷患者軟骨細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)、軟骨下骨間降解與合成的平衡，最終誘發(fā)軟骨破壞，引起骨贅和軟骨下骨硬化，而骨贅和軟骨下骨硬化又加重軟骨退變，形成惡性循環(huán)[14]。

本研究利用中藥外洗聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，旨在探討二者聯(lián)合使用降低炎癥因子效果，進(jìn)一步增強(qiáng)臨床療效，為其推廣使用提供詳實(shí)的理論支持。結(jié)果表明中藥外洗聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療，效果顯著，明顯優(yōu)于單一的玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射和雙氯芬酸鈉緩釋片口服；且治療后，采用中藥外洗聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射患者踝關(guān)節(jié)疼痛(VAS評(píng)分)緩解、踝關(guān)節(jié)功能改善均較單一用藥明顯；另外聯(lián)合用藥患者炎癥因子水平(IL-1、TNF-α)下降顯著，且低于單一用藥，說(shuō)明中藥外洗聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射能阻斷炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)激活，減輕炎癥反應(yīng)，從而維持關(guān)節(jié)周?chē)M織細(xì)胞內(nèi)穩(wěn)態(tài)、避免軟骨細(xì)胞凋亡而進(jìn)一步加劇關(guān)節(jié)軟骨降解。究其原因，可能與以下因素有關(guān)：比如中醫(yī)根據(jù)踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，將其歸為“骨痹”范疇，認(rèn)為該病發(fā)生多因跌仆閃挫，輕者傷筋耗血，重者傷筋動(dòng)骨、瘀血停滯于脈絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，日久肝腎虧虛、風(fēng)寒濕邪侵及骨骼，久而形成骨痹[15]，因此中醫(yī)藥治療該病以溫經(jīng)活血、通絡(luò)止痛、滋養(yǎng)肝腎為原則，所以本研究選取艾葉具有溫經(jīng)作用;透骨草和伸筋草能夠祛風(fēng)除濕、舒經(jīng)活絡(luò);當(dāng)歸、紅花、雞血藤、川芎活血通絡(luò);乳香與沒(méi)藥止痛效果顯著;川牛膝、斷續(xù)滋補(bǔ)肝腎;白芍與木瓜緩急止痛;全方共奏疏經(jīng)活絡(luò)、化瘀止痛之效；且外洗作為中醫(yī)外治的特效方法，通過(guò)皮膚粘膜擴(kuò)張，中藥有效成分能快速達(dá)到踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)部，從而改善踝關(guān)節(jié)局部微循環(huán)、加速水腫吸收、消除炎癥介質(zhì)、松解粘連組織、改善僵硬組織；同時(shí)藥物不經(jīng)胃腸道吸收，避免二次循環(huán)、降低肝腎負(fù)荷，由此提高了局部藥物濃度、保證了用藥安全[16]。

綜上所述，中藥外洗聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎具有協(xié)同作用、能夠相互促進(jìn)，使得踝關(guān)節(jié)功能得以更進(jìn)一步改善、關(guān)節(jié)疼痛度顯著緩解，且操作簡(jiǎn)便。

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