謝 琛,孫木華,侯麗敏
河北省邢臺(tái)市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(邢臺(tái)054001)
腦小血管病(Small vessel disease,SVD)是一組顱內(nèi)小血管出血或缺血性疾病[1]。SVD可引起大腦皮層結(jié)構(gòu)和功能的異常,導(dǎo)致患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙,記憶逐步減退,伴有逐步失語或失用終至形成腦癡呆癥。SVD患者多伴有不同程度的高同型半胱氨酸(Homocysteine,Hcy)升高,而Hcy的增高又促進(jìn)SVD進(jìn)展。本院以自擬醒腦湯治療本病,經(jīng)臨床實(shí)踐具有理想療效。現(xiàn)將詳細(xì)情況總結(jié)于下文。
1 一般資料 以邢臺(tái)市第一醫(yī)院門診及住院部為病例來源單一中心,病例選取時(shí)間為2014年7月至2017年1月。本次研究中選取符合上述標(biāo)準(zhǔn)的SVD合并高Hcy血癥患者共計(jì)100例,以隨機(jī)法均分為對(duì)照組與觀察組,每組各50例。對(duì)照組中男21例,女29例;年齡為58~79歲,平均(69.78±9.26)歲。觀察組中男22例,女28例;年齡為58~79歲,平均(69.81±9.12)歲。兩組患者的基線資料具有統(tǒng)計(jì)學(xué)可比性,P>0.05。
診斷標(biāo)準(zhǔn):西醫(yī)診斷以《腦小血管病診治專家共識(shí)》及《Rock-wood血管性認(rèn)知功能障礙》之相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù),中醫(yī)診斷以《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》之相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)[2]。納入標(biāo)準(zhǔn):①患者及家屬在完全了解本次研究之全部?jī)?nèi)容后自愿入組,并簽署知情同意書。②入組前2周內(nèi)無對(duì)認(rèn)知功能有影響的藥物應(yīng)用史。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并顱內(nèi)、外大血管疾病、心源性栓塞以及大面積腦梗死患者;②MRI掃描顯示非腔隙性腦梗死病灶直徑高于15 mm或者大面積皮層梗死以及有出血癥狀患者;③代謝性疾病、缺氧性腦病等其他誘因?qū)е碌哪X白質(zhì)表現(xiàn)異常的患者;④合并其他可能誘發(fā)認(rèn)知功能改變的疾病患者;⑤合并抑郁癥等精神系統(tǒng)疾病、癲癇、腦積水或顱腦創(chuàng)傷后遺癥患者。
2 治療方法 對(duì)照組采取常規(guī)治療,基礎(chǔ)治療,根據(jù)患者的具體情況給予對(duì)癥治療,包括降血壓、降血糖、降血脂等;同時(shí)給予葉酸片(國(guó)藥準(zhǔn)字H12020215)5 mg/次,3次/d;甲鈷胺片(國(guó)藥準(zhǔn)字H20031126),0.5 mg/次,3次/d;12周為1療程。
觀察組在對(duì)照組上述治療的同時(shí)給予自擬醒腦湯治療,方劑組成:當(dāng)歸、丹參、郁金各15 g,三七、川芎、益智仁、遠(yuǎn)志、石菖蒲各10 g;氣虛血瘀者加黃芪20 g,肝陽偏亢者加石決明20 g、天麻10 g,風(fēng)痰阻絡(luò)型加膽星、半夏各10 g,兼陽虛者加淫羊霍10 g、肉桂6 g,兼陰虛者加女貞子、百合各20 g,脾胃虛弱者加陳皮15 g、山楂與神曲各10 g,長(zhǎng)期便秘者加決明子20 g;由本院藥劑科煎煮后取湯汁真空包裝,1d1劑(2袋,每袋300 ml),分早晚兩次于餐后半小時(shí)溫服;以12周為1療程。
3 觀察指標(biāo) 兩組均于治療12周后評(píng)估臨床療效;觀察治療前、后兩組患者血漿Hcy、葉酸、維生素B12的表達(dá)水平,評(píng)估治療前、后兩組患者的生活活動(dòng)能力、智能狀態(tài)、認(rèn)知功能障礙程度、認(rèn)知功能狀態(tài)。
臨床療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)制定[3]。分為臨床控制、顯效、有效與無效。生活活動(dòng)能力以日常生活活動(dòng)能力量表(ADL)評(píng)估、智能狀態(tài)以簡(jiǎn)易智能狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)估,認(rèn)知功能障礙程度以蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估表(MoCA)評(píng)估、認(rèn)知功能狀態(tài)以阿爾茨海默病評(píng)價(jià)量表-認(rèn)知分量表(ADAS-Cog)評(píng)估[4-6]。
4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS 20.0軟件完成,等級(jí)資料以秩和檢驗(yàn),計(jì)量資料以均數(shù)t檢驗(yàn),以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
1 兩組臨床療效比較 對(duì)照組臨床控制6例,顯效8例,有效21例,無效15例,總有效率為70.00%(35/50);觀察組臨床控制11例,顯效19例,有效14例,無效6例,總有效率為88.00%(44/50);觀察組臨床療效整體優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.078,P<0.05) 。
2 兩組Hcy、葉酸與維生素B12比較 見表1。治療前兩組Hcy、葉酸與維生素B12無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);治療后兩組均見好轉(zhuǎn)(組內(nèi)對(duì)比P<0.05),且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(組間對(duì)比P<0.05)。
表1 兩組治療前后Hcy、葉酸與維生素B12統(tǒng)計(jì)對(duì)比
注:組內(nèi)對(duì)比,△P<0.05;組間對(duì)比,▲P<0.05
3 兩組各項(xiàng)評(píng)估結(jié)果比較 見表2。治療前兩組ADL、MMSE、MoCA、ADAS-Cog得分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);治療后兩組均有所改善(組內(nèi)對(duì)比P<0.05),且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(組間對(duì)比P<0.05)。
表2 兩組治療前后各項(xiàng)評(píng)估結(jié)果統(tǒng)計(jì)對(duì)比(分)
注:組內(nèi)對(duì)比,△P<0.05;組間對(duì)比,▲P<0.05
腦小血管病是臨床的常見病、多發(fā)病。具有隱襲性、蓄積性、病因復(fù)雜、發(fā)病率高等特點(diǎn)[7-9]。臨床表現(xiàn)為小的腦卒中,患者可出現(xiàn)情緒抑郁焦慮、記憶力下降、走路緩慢,二便不暢。核磁共振常發(fā)現(xiàn)腔隙性梗死灶,腦白質(zhì)疏松,脫髓鞘為缺血性[10-12]。微出血。SVD導(dǎo)致的認(rèn)知功能減退,進(jìn)展較為緩慢,影像學(xué)特點(diǎn)的表達(dá)相對(duì)一致。SVD的最終結(jié)局會(huì)造成血管性癡呆,帕金森綜合征,病情嚴(yán)重者生活不能自理。一旦SVD癥狀明顯呈現(xiàn)后,其疾病進(jìn)程將不斷提速,且治療效果呈微乎其微、越來越差。因此需要早評(píng)估、早干預(yù)、早診斷、早治療,這也是預(yù)防和抑制SVD導(dǎo)致腦癡呆的重要措施。SVD 以小卒中、認(rèn)知和情志障礙以及總的機(jī)體功能下降為突出表現(xiàn),其高危發(fā)病因素主要有年齡、高血糖、高血壓、高血粘、Hcy等,國(guó)內(nèi)外諸多學(xué)者對(duì) Hcy 進(jìn)行了廣泛、深入的研究,研究結(jié)果表明 Hcy 是腦小血管病獨(dú)立的危險(xiǎn)因素,亦為引起患者認(rèn)知功能減退的高危因素[13-15]。臨床病例資料也充分證實(shí) Hcy 的增高與高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、腦卒中等疾病的發(fā)生關(guān)系十分密切。可以確認(rèn)Hcy的增高對(duì)于人類血管性疾病的發(fā)生具有獨(dú)立的危險(xiǎn)特性。通過研究表明Hcy的升高與患者語言表達(dá)能力的下降密切相關(guān),可提示Hcy的升高伴有語言表達(dá)能力下降是認(rèn)知功能早期障礙的標(biāo)志。腦的小血管多類似于中醫(yī)理論中的絡(luò)脈,絡(luò)之為病具有易入難出、易瘀易滯、易積成形的特點(diǎn),其與SVD所導(dǎo)致的認(rèn)知功能下降及障礙具有的起病隱襲、久治難愈、病程纏綿的臨床特點(diǎn)有很多合拍之處。
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病多與氣虛血瘀有關(guān),當(dāng)患者真氣不足,難以推動(dòng)血液健康運(yùn)行時(shí)則會(huì)產(chǎn)生脈絡(luò)的瘀阻現(xiàn)象。當(dāng)瘀血阻滯于腦絡(luò),清竅失于濡養(yǎng),濁陰上擾清竅,痰濁、淤血蒙蔽神智,導(dǎo)致認(rèn)知障礙。其治當(dāng)為益氣活血、化瘀降濁、祛濕通絡(luò)為主,根據(jù)患者體質(zhì)及有關(guān)變癥隨癥加減。處方中當(dāng)歸、三七、丹參補(bǔ)血、活血、化瘀消滯;石菖蒲、郁金、遠(yuǎn)志安神定志、開竅化痰;益智仁,益智增智、暖腎固精;川芎行血中之氣,通清竅、止頭痛。現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為三七含有豐富的黃酮類化合物、槲皮素等,可有效降低膽固醇和甘油三脂,顯著提高高密度脂蛋白、降低低密度脂蛋白含量,抗氧化、抗衰老抗自由基、降低血黏度,舒馳血管平滑肌,對(duì)血內(nèi)鈣超載有拮抗作用,豐富組織的血液供給而提高機(jī)體的能量代謝;川芎可改善顱內(nèi)微循環(huán)、抑制血小板的異常聚集;當(dāng)歸降低血黏度并抑制血小板凝聚;郁金含有的姜黃素可解析血小板凝聚及抗動(dòng)脈硬化;丹參具有很強(qiáng)的降低血黏度作用,可抑制血小板集結(jié),防止血栓形成,丹參所含的丹參素對(duì)Hcy損傷的血管內(nèi)皮細(xì)胞有保護(hù)及修復(fù)作用;諸藥聯(lián)合應(yīng)用可很好的抗凝、降纖、降脂、降粘、抗氧化、抗衰老、改善微循環(huán)、保護(hù)及修復(fù)血管內(nèi)皮細(xì)胞等作用。對(duì)癥化裁用藥精準(zhǔn),靶向性強(qiáng),為降低Hcy、治療SVD提供了有效的借鑒。
綜上所述,自擬醒腦湯治療腦小血管病合并高同型半胱氨酸血癥,具有更加理想的治療效果,可明確降低血漿中Hcy的表達(dá)水平,改善患者的認(rèn)知功能、降低認(rèn)知功能障礙程度,提高智能狀態(tài)與生活活動(dòng)能力。
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