謝 琛，孫木華，侯麗敏

河北省邢臺市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(邢臺054001)

腦小血管病(Small vessel disease，SVD)是一組顱內(nèi)小血管出血或缺血性疾病[1]。SVD可引起大腦皮層結(jié)構(gòu)和功能的異常，導(dǎo)致患者發(fā)生認知功能障礙，記憶逐步減退，伴有逐步失語或失用終至形成腦癡呆癥。SVD患者多伴有不同程度的高同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)升高，而Hcy的增高又促進SVD進展。本院以自擬醒腦湯治療本病，經(jīng)臨床實踐具有理想療效?，F(xiàn)將詳細情況總結(jié)于下文。

資料和方法

1 一般資料 以邢臺市第一醫(yī)院門診及住院部為病例來源單一中心，病例選取時間為2014年7月至2017年1月。本次研究中選取符合上述標準的SVD合并高Hcy血癥患者共計100例，以隨機法均分為對照組與觀察組，每組各50例。對照組中男21例，女29例；年齡為58～79歲，平均(69.78±9.26)歲。觀察組中男22例，女28例；年齡為58～79歲，平均(69.81±9.12)歲。兩組患者的基線資料具有統(tǒng)計學(xué)可比性，P>0.05。

診斷標準：西醫(yī)診斷以《腦小血管病診治專家共識》及《Rock-wood血管性認知功能障礙》之相關(guān)標準為依據(jù)，中醫(yī)診斷以《中醫(yī)病證診斷療效標準》之相關(guān)標準為依據(jù)[2]。納入標準：①患者及家屬在完全了解本次研究之全部內(nèi)容后自愿入組，并簽署知情同意書。②入組前2周內(nèi)無對認知功能有影響的藥物應(yīng)用史。排除標準：①合并顱內(nèi)、外大血管疾病、心源性栓塞以及大面積腦梗死患者；②MRI掃描顯示非腔隙性腦梗死病灶直徑高于15 mm或者大面積皮層梗死以及有出血癥狀患者；③代謝性疾病、缺氧性腦病等其他誘因?qū)е碌哪X白質(zhì)表現(xiàn)異常的患者；④合并其他可能誘發(fā)認知功能改變的疾病患者；⑤合并抑郁癥等精神系統(tǒng)疾病、癲癇、腦積水或顱腦創(chuàng)傷后遺癥患者。

2 治療方法 對照組采取常規(guī)治療，基礎(chǔ)治療，根據(jù)患者的具體情況給予對癥治療，包括降血壓、降血糖、降血脂等；同時給予葉酸片(國藥準字H12020215)5 mg/次，3次/d；甲鈷胺片(國藥準字H20031126)，0.5 mg/次，3次/d；12周為1療程。

觀察組在對照組上述治療的同時給予自擬醒腦湯治療，方劑組成：當歸、丹參、郁金各15 g，三七、川芎、益智仁、遠志、石菖蒲各10 g；氣虛血瘀者加黃芪20 g，肝陽偏亢者加石決明20 g、天麻10 g，風(fēng)痰阻絡(luò)型加膽星、半夏各10 g，兼陽虛者加淫羊霍10 g、肉桂6 g，兼陰虛者加女貞子、百合各20 g，脾胃虛弱者加陳皮15 g、山楂與神曲各10 g，長期便秘者加決明子20 g；由本院藥劑科煎煮后取湯汁真空包裝，1d1劑(2袋，每袋300 ml)，分早晚兩次于餐后半小時溫服；以12周為1療程。

3 觀察指標 兩組均于治療12周后評估臨床療效；觀察治療前、后兩組患者血漿Hcy、葉酸、維生素B12的表達水平，評估治療前、后兩組患者的生活活動能力、智能狀態(tài)、認知功能障礙程度、認知功能狀態(tài)。

臨床療效評估標準依據(jù)相關(guān)文獻制定[3]。分為臨床控制、顯效、有效與無效。生活活動能力以日常生活活動能力量表(ADL)評估、智能狀態(tài)以簡易智能狀態(tài)量表(MMSE)評估，認知功能障礙程度以蒙特利爾認知評估表(MoCA)評估、認知功能狀態(tài)以阿爾茨海默病評價量表-認知分量表(ADAS-Cog)評估[4-6]。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計學(xué)處理使用SPSS 20.0軟件完成，等級資料以秩和檢驗，計量資料以均數(shù)t檢驗，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組臨床療效比較 對照組臨床控制6例，顯效8例，有效21例，無效15例，總有效率為70.00%(35/50)；觀察組臨床控制11例，顯效19例，有效14例，無效6例，總有效率為88.00%(44/50)；觀察組臨床療效整體優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-3.078，P<0.05) 。

2 兩組Hcy、葉酸與維生素B12比較 見表1。治療前兩組Hcy、葉酸與維生素B12無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；治療后兩組均見好轉(zhuǎn)(組內(nèi)對比P<0.05)，且觀察組優(yōu)于對照組(組間對比P<0.05)。

表1 兩組治療前后Hcy、葉酸與維生素B12統(tǒng)計對比

注：組內(nèi)對比，△P<0.05;組間對比,▲P<0.05

3 兩組各項評估結(jié)果比較 見表2。治療前兩組ADL、MMSE、MoCA、ADAS-Cog得分無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；治療后兩組均有所改善(組內(nèi)對比P<0.05)，且觀察組優(yōu)于對照組(組間對比P<0.05)。

表2 兩組治療前后各項評估結(jié)果統(tǒng)計對比(分)

注：組內(nèi)對比，△P<0.05;組間對比,▲P<0.05

討 論

腦小血管病是臨床的常見病、多發(fā)病。具有隱襲性、蓄積性、病因復(fù)雜、發(fā)病率高等特點[7-9]。臨床表現(xiàn)為小的腦卒中，患者可出現(xiàn)情緒抑郁焦慮、記憶力下降、走路緩慢，二便不暢。核磁共振常發(fā)現(xiàn)腔隙性梗死灶，腦白質(zhì)疏松，脫髓鞘為缺血性[10-12]。微出血。SVD導(dǎo)致的認知功能減退，進展較為緩慢，影像學(xué)特點的表達相對一致。SVD的最終結(jié)局會造成血管性癡呆，帕金森綜合征，病情嚴重者生活不能自理。一旦SVD癥狀明顯呈現(xiàn)后，其疾病進程將不斷提速，且治療效果呈微乎其微、越來越差。因此需要早評估、早干預(yù)、早診斷、早治療，這也是預(yù)防和抑制SVD導(dǎo)致腦癡呆的重要措施。SVD 以小卒中、認知和情志障礙以及總的機體功能下降為突出表現(xiàn)，其高危發(fā)病因素主要有年齡、高血糖、高血壓、高血粘、Hcy等，國內(nèi)外諸多學(xué)者對 Hcy 進行了廣泛、深入的研究，研究結(jié)果表明 Hcy 是腦小血管病獨立的危險因素，亦為引起患者認知功能減退的高危因素[13-15]。臨床病例資料也充分證實 Hcy 的增高與高血壓、動脈粥樣硬化、腦卒中等疾病的發(fā)生關(guān)系十分密切?？梢源_認Hcy的增高對于人類血管性疾病的發(fā)生具有獨立的危險特性。通過研究表明Hcy的升高與患者語言表達能力的下降密切相關(guān)，可提示Hcy的升高伴有語言表達能力下降是認知功能早期障礙的標志。腦的小血管多類似于中醫(yī)理論中的絡(luò)脈，絡(luò)之為病具有易入難出、易瘀易滯、易積成形的特點，其與SVD所導(dǎo)致的認知功能下降及障礙具有的起病隱襲、久治難愈、病程纏綿的臨床特點有很多合拍之處。

中醫(yī)學(xué)認為本病多與氣虛血瘀有關(guān)，當患者真氣不足，難以推動血液健康運行時則會產(chǎn)生脈絡(luò)的瘀阻現(xiàn)象。當瘀血阻滯于腦絡(luò)，清竅失于濡養(yǎng)，濁陰上擾清竅，痰濁、淤血蒙蔽神智，導(dǎo)致認知障礙。其治當為益氣活血、化瘀降濁、祛濕通絡(luò)為主，根據(jù)患者體質(zhì)及有關(guān)變癥隨癥加減。處方中當歸、三七、丹參補血、活血、化瘀消滯;石菖蒲、郁金、遠志安神定志、開竅化痰;益智仁，益智增智、暖腎固精;川芎行血中之氣，通清竅、止頭痛?，F(xiàn)代藥理研究認為三七含有豐富的黃酮類化合物、槲皮素等，可有效降低膽固醇和甘油三脂，顯著提高高密度脂蛋白、降低低密度脂蛋白含量，抗氧化、抗衰老抗自由基、降低血黏度，舒馳血管平滑肌，對血內(nèi)鈣超載有拮抗作用，豐富組織的血液供給而提高機體的能量代謝；川芎可改善顱內(nèi)微循環(huán)、抑制血小板的異常聚集；當歸降低血黏度并抑制血小板凝聚；郁金含有的姜黃素可解析血小板凝聚及抗動脈硬化；丹參具有很強的降低血黏度作用，可抑制血小板集結(jié)，防止血栓形成，丹參所含的丹參素對Hcy損傷的血管內(nèi)皮細胞有保護及修復(fù)作用；諸藥聯(lián)合應(yīng)用可很好的抗凝、降纖、降脂、降粘、抗氧化、抗衰老、改善微循環(huán)、保護及修復(fù)血管內(nèi)皮細胞等作用。對癥化裁用藥精準，靶向性強，為降低Hcy、治療SVD提供了有效的借鑒。

綜上所述，自擬醒腦湯治療腦小血管病合并高同型半胱氨酸血癥，具有更加理想的治療效果，可明確降低血漿中Hcy的表達水平，改善患者的認知功能、降低認知功能障礙程度，提高智能狀態(tài)與生活活動能力。

[1] 陳建媚,張 旭,茅新蕾.腦小血管病患者輕度認知功能障礙與血漿同型半胱氨酸、hs-CRP水平的相關(guān)性研究[J].中華全科醫(yī)學(xué),2016,14(2):203-205.

[2] 黃潤超,李建婷,楊 楠.化瘀通絡(luò)湯治療腦小血管病致認知功能障礙的近遠期療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2017,26(3):259-261,276.

[3] 張秋萍,李巧蘭,楊 敏,等.中西醫(yī)結(jié)合抑制腦梗塞高同型半胱氨酸水平的臨床研究[J].陜西中醫(yī),2014,35(6):671-672.

[4] 傅朝暉,吳 娟,陳登容.葉酸聯(lián)合甲鈷胺對腦小血管病合并高同型半胱氨酸血癥患者認知功能的影響[J].重慶醫(yī)學(xué),2014,43(9):1055-1057.

[5] 張 騏,陳愛霞,陳 燕,等.銀杏酮酯分散片治療腦小血管病所致輕度認知障礙的療效觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2014,12(10):1231-1232.

[6] 何 昕,鄧建中,黃曉宇.腦小血管病患者認知損害程度與高同型半胱氨酸及hs-CRP的相關(guān)性[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2017,20(1):59-61.

[7] Charidimou A,Kakar P,Fox Z,etal. Cerebral microbleeds and therisk of intracerebral haemorrhage after thrombolysis for acute Ischae-mic stroke: systematic review and meta-analysis[J]. J Neurol Neu-rosurg Psychiatry,2013,84(3):277-280.

[8] 謝麗英,陳朝俊.補陽還五湯聯(lián)合多奈哌齊治療輕度認知功能障礙30例[J].江西中醫(yī)藥,2015,46(4):387-388.

[9] 黃 芳.腦小血管病致認知功能障礙臨床治療及觀察[J].河北醫(yī)藥,2014,36(10):1526-1527.

[10] 倪初源,汪 飛.腦小血管病的藥物治療進展[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2016,41(2):279-281.

[11] 王太山.通竅活血湯化裁聯(lián)合奧拉西坦治療瘀血阻竅證血管性癡呆的臨床研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2016,25(3):316-317，342.

[12] 史 艷,郭 力,解慶凡,等.缺血性腦小血管病的相關(guān)危險因素性別差異的研究[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2015,32(8):695-698.

[13] 馬亞玲,吳海琴,張 萌.高同型半胱氨酸血癥伴急性腦梗死患者周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度臨床觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2015,44(7):877-878.

[14] 吳 榮,邢建榮.甲鈷胺治療48例伴高同型半胱氨酸血癥老年腦梗死患者卒中后抑郁的療效分析[J].遼寧醫(yī)學(xué)雜志,2015,29(2):106-107.

[15] 賈俊棟,岳衛(wèi)東.腦小血管病研究進展[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2015,15(2):98-102.