謝 琛，孫木華，侯麗敏

河北省邢臺(tái)市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(邢臺(tái)054001)

腦小血管病(Small vessel disease，SVD)是一組顱內(nèi)小血管出血或缺血性疾病[1]。SVD可引起大腦皮層結(jié)構(gòu)和功能的異常，導(dǎo)致患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙，記憶逐步減退，伴有逐步失語或失用終至形成腦癡呆癥。SVD患者多伴有不同程度的高同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)升高，而Hcy的增高又促進(jìn)SVD進(jìn)展。本院以自擬醒腦湯治療本病，經(jīng)臨床實(shí)踐具有理想療效?，F(xiàn)將詳細(xì)情況總結(jié)于下文。

資料和方法

1 一般資料 以邢臺(tái)市第一醫(yī)院門診及住院部為病例來源單一中心，病例選取時(shí)間為2014年7月至2017年1月。本次研究中選取符合上述標(biāo)準(zhǔn)的SVD合并高Hcy血癥患者共計(jì)100例，以隨機(jī)法均分為對(duì)照組與觀察組，每組各50例。對(duì)照組中男21例，女29例；年齡為58～79歲，平均(69.78±9.26)歲。觀察組中男22例，女28例；年齡為58～79歲，平均(69.81±9.12)歲。兩組患者的基線資料具有統(tǒng)計(jì)學(xué)可比性，P>0.05。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷以《腦小血管病診治專家共識(shí)》及《Rock-wood血管性認(rèn)知功能障礙》之相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，中醫(yī)診斷以《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》之相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)[2]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者及家屬在完全了解本次研究之全部內(nèi)容后自愿入組，并簽署知情同意書。②入組前2周內(nèi)無對(duì)認(rèn)知功能有影響的藥物應(yīng)用史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并顱內(nèi)、外大血管疾病、心源性栓塞以及大面積腦梗死患者；②MRI掃描顯示非腔隙性腦梗死病灶直徑高于15 mm或者大面積皮層梗死以及有出血癥狀患者；③代謝性疾病、缺氧性腦病等其他誘因?qū)е碌哪X白質(zhì)表現(xiàn)異常的患者；④合并其他可能誘發(fā)認(rèn)知功能改變的疾病患者；⑤合并抑郁癥等精神系統(tǒng)疾病、癲癇、腦積水或顱腦創(chuàng)傷后遺癥患者。

2 治療方法 對(duì)照組采取常規(guī)治療，基礎(chǔ)治療，根據(jù)患者的具體情況給予對(duì)癥治療，包括降血壓、降血糖、降血脂等；同時(shí)給予葉酸片(國藥準(zhǔn)字H12020215)5 mg/次，3次/d；甲鈷胺片(國藥準(zhǔn)字H20031126)，0.5 mg/次，3次/d；12周為1療程。

觀察組在對(duì)照組上述治療的同時(shí)給予自擬醒腦湯治療，方劑組成：當(dāng)歸、丹參、郁金各15 g，三七、川芎、益智仁、遠(yuǎn)志、石菖蒲各10 g；氣虛血瘀者加黃芪20 g，肝陽偏亢者加石決明20 g、天麻10 g，風(fēng)痰阻絡(luò)型加膽星、半夏各10 g，兼陽虛者加淫羊霍10 g、肉桂6 g，兼陰虛者加女貞子、百合各20 g，脾胃虛弱者加陳皮15 g、山楂與神曲各10 g，長期便秘者加決明子20 g；由本院藥劑科煎煮后取湯汁真空包裝，1d1劑(2袋，每袋300 ml)，分早晚兩次于餐后半小時(shí)溫服；以12周為1療程。

3 觀察指標(biāo) 兩組均于治療12周后評(píng)估臨床療效；觀察治療前、后兩組患者血漿Hcy、葉酸、維生素B12的表達(dá)水平，評(píng)估治療前、后兩組患者的生活活動(dòng)能力、智能狀態(tài)、認(rèn)知功能障礙程度、認(rèn)知功能狀態(tài)。

臨床療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)制定[3]。分為臨床控制、顯效、有效與無效。生活活動(dòng)能力以日常生活活動(dòng)能力量表(ADL)評(píng)估、智能狀態(tài)以簡易智能狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)估，認(rèn)知功能障礙程度以蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估表(MoCA)評(píng)估、認(rèn)知功能狀態(tài)以阿爾茨海默病評(píng)價(jià)量表-認(rèn)知分量表(ADAS-Cog)評(píng)估[4-6]。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS 20.0軟件完成，等級(jí)資料以秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)t檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組臨床療效比較 對(duì)照組臨床控制6例，顯效8例，有效21例，無效15例，總有效率為70.00%(35/50)；觀察組臨床控制11例，顯效19例，有效14例，無效6例，總有效率為88.00%(44/50)；觀察組臨床療效整體優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.078，P<0.05) 。

2 兩組Hcy、葉酸與維生素B12比較 見表1。治療前兩組Hcy、葉酸與維生素B12無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后兩組均見好轉(zhuǎn)(組內(nèi)對(duì)比P<0.05)，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(組間對(duì)比P<0.05)。

表1 兩組治療前后Hcy、葉酸與維生素B12統(tǒng)計(jì)對(duì)比

注：組內(nèi)對(duì)比，△P<0.05;組間對(duì)比,▲P<0.05

3 兩組各項(xiàng)評(píng)估結(jié)果比較 見表2。治療前兩組ADL、MMSE、MoCA、ADAS-Cog得分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后兩組均有所改善(組內(nèi)對(duì)比P<0.05)，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(組間對(duì)比P<0.05)。

表2 兩組治療前后各項(xiàng)評(píng)估結(jié)果統(tǒng)計(jì)對(duì)比(分)

注：組內(nèi)對(duì)比，△P<0.05;組間對(duì)比,▲P<0.05

討 論

腦小血管病是臨床的常見病、多發(fā)病。具有隱襲性、蓄積性、病因復(fù)雜、發(fā)病率高等特點(diǎn)[7-9]。臨床表現(xiàn)為小的腦卒中，患者可出現(xiàn)情緒抑郁焦慮、記憶力下降、走路緩慢，二便不暢。核磁共振常發(fā)現(xiàn)腔隙性梗死灶，腦白質(zhì)疏松，脫髓鞘為缺血性[10-12]。微出血。SVD導(dǎo)致的認(rèn)知功能減退，進(jìn)展較為緩慢，影像學(xué)特點(diǎn)的表達(dá)相對(duì)一致。SVD的最終結(jié)局會(huì)造成血管性癡呆，帕金森綜合征，病情嚴(yán)重者生活不能自理。一旦SVD癥狀明顯呈現(xiàn)后，其疾病進(jìn)程將不斷提速，且治療效果呈微乎其微、越來越差。因此需要早評(píng)估、早干預(yù)、早診斷、早治療，這也是預(yù)防和抑制SVD導(dǎo)致腦癡呆的重要措施。SVD 以小卒中、認(rèn)知和情志障礙以及總的機(jī)體功能下降為突出表現(xiàn)，其高危發(fā)病因素主要有年齡、高血糖、高血壓、高血粘、Hcy等，國內(nèi)外諸多學(xué)者對(duì) Hcy 進(jìn)行了廣泛、深入的研究，研究結(jié)果表明 Hcy 是腦小血管病獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，亦為引起患者認(rèn)知功能減退的高危因素[13-15]。臨床病例資料也充分證實(shí) Hcy 的增高與高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、腦卒中等疾病的發(fā)生關(guān)系十分密切?？梢源_認(rèn)Hcy的增高對(duì)于人類血管性疾病的發(fā)生具有獨(dú)立的危險(xiǎn)特性。通過研究表明Hcy的升高與患者語言表達(dá)能力的下降密切相關(guān)，可提示Hcy的升高伴有語言表達(dá)能力下降是認(rèn)知功能早期障礙的標(biāo)志。腦的小血管多類似于中醫(yī)理論中的絡(luò)脈，絡(luò)之為病具有易入難出、易瘀易滯、易積成形的特點(diǎn)，其與SVD所導(dǎo)致的認(rèn)知功能下降及障礙具有的起病隱襲、久治難愈、病程纏綿的臨床特點(diǎn)有很多合拍之處。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病多與氣虛血瘀有關(guān)，當(dāng)患者真氣不足，難以推動(dòng)血液健康運(yùn)行時(shí)則會(huì)產(chǎn)生脈絡(luò)的瘀阻現(xiàn)象。當(dāng)瘀血阻滯于腦絡(luò)，清竅失于濡養(yǎng)，濁陰上擾清竅，痰濁、淤血蒙蔽神智，導(dǎo)致認(rèn)知障礙。其治當(dāng)為益氣活血、化瘀降濁、祛濕通絡(luò)為主，根據(jù)患者體質(zhì)及有關(guān)變癥隨癥加減。處方中當(dāng)歸、三七、丹參補(bǔ)血、活血、化瘀消滯;石菖蒲、郁金、遠(yuǎn)志安神定志、開竅化痰;益智仁，益智增智、暖腎固精;川芎行血中之氣，通清竅、止頭痛?，F(xiàn)代藥理研究認(rèn)為三七含有豐富的黃酮類化合物、槲皮素等，可有效降低膽固醇和甘油三脂，顯著提高高密度脂蛋白、降低低密度脂蛋白含量，抗氧化、抗衰老抗自由基、降低血黏度，舒馳血管平滑肌，對(duì)血內(nèi)鈣超載有拮抗作用，豐富組織的血液供給而提高機(jī)體的能量代謝；川芎可改善顱內(nèi)微循環(huán)、抑制血小板的異常聚集；當(dāng)歸降低血黏度并抑制血小板凝聚；郁金含有的姜黃素可解析血小板凝聚及抗動(dòng)脈硬化；丹參具有很強(qiáng)的降低血黏度作用，可抑制血小板集結(jié)，防止血栓形成，丹參所含的丹參素對(duì)Hcy損傷的血管內(nèi)皮細(xì)胞有保護(hù)及修復(fù)作用；諸藥聯(lián)合應(yīng)用可很好的抗凝、降纖、降脂、降粘、抗氧化、抗衰老、改善微循環(huán)、保護(hù)及修復(fù)血管內(nèi)皮細(xì)胞等作用。對(duì)癥化裁用藥精準(zhǔn)，靶向性強(qiáng)，為降低Hcy、治療SVD提供了有效的借鑒。

綜上所述，自擬醒腦湯治療腦小血管病合并高同型半胱氨酸血癥，具有更加理想的治療效果，可明確降低血漿中Hcy的表達(dá)水平，改善患者的認(rèn)知功能、降低認(rèn)知功能障礙程度，提高智能狀態(tài)與生活活動(dòng)能力。

[1] 陳建媚,張 旭,茅新蕾.腦小血管病患者輕度認(rèn)知功能障礙與血漿同型半胱氨酸、hs-CRP水平的相關(guān)性研究[J].中華全科醫(yī)學(xué),2016,14(2):203-205.

[2] 黃潤超,李建婷,楊 楠.化瘀通絡(luò)湯治療腦小血管病致認(rèn)知功能障礙的近遠(yuǎn)期療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2017,26(3):259-261,276.

[3] 張秋萍,李巧蘭,楊 敏,等.中西醫(yī)結(jié)合抑制腦梗塞高同型半胱氨酸水平的臨床研究[J].陜西中醫(yī),2014,35(6):671-672.

[4] 傅朝暉,吳 娟,陳登容.葉酸聯(lián)合甲鈷胺對(duì)腦小血管病合并高同型半胱氨酸血癥患者認(rèn)知功能的影響[J].重慶醫(yī)學(xué),2014,43(9):1055-1057.

[5] 張 騏,陳愛霞,陳 燕,等.銀杏酮酯分散片治療腦小血管病所致輕度認(rèn)知障礙的療效觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2014,12(10):1231-1232.

[6] 何 昕,鄧建中,黃曉宇.腦小血管病患者認(rèn)知損害程度與高同型半胱氨酸及hs-CRP的相關(guān)性[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2017,20(1):59-61.

[7] Charidimou A,Kakar P,Fox Z,etal. Cerebral microbleeds and therisk of intracerebral haemorrhage after thrombolysis for acute Ischae-mic stroke: systematic review and meta-analysis[J]. J Neurol Neu-rosurg Psychiatry,2013,84(3):277-280.

[8] 謝麗英,陳朝俊.補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合多奈哌齊治療輕度認(rèn)知功能障礙30例[J].江西中醫(yī)藥,2015,46(4):387-388.

[9] 黃 芳.腦小血管病致認(rèn)知功能障礙臨床治療及觀察[J].河北醫(yī)藥,2014,36(10):1526-1527.

[10] 倪初源,汪 飛.腦小血管病的藥物治療進(jìn)展[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2016,41(2):279-281.

[11] 王太山.通竅活血湯化裁聯(lián)合奧拉西坦治療瘀血阻竅證血管性癡呆的臨床研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2016,25(3):316-317，342.

[12] 史 艷,郭 力,解慶凡,等.缺血性腦小血管病的相關(guān)危險(xiǎn)因素性別差異的研究[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2015,32(8):695-698.

[13] 馬亞玲,吳海琴,張 萌.高同型半胱氨酸血癥伴急性腦梗死患者周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度臨床觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2015,44(7):877-878.

[14] 吳 榮,邢建榮.甲鈷胺治療48例伴高同型半胱氨酸血癥老年腦梗死患者卒中后抑郁的療效分析[J].遼寧醫(yī)學(xué)雜志,2015,29(2):106-107.

[15] 賈俊棟,岳衛(wèi)東.腦小血管病研究進(jìn)展[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2015,15(2):98-102.