張 芳

河南省安陽市中醫(yī)院肺病科 (安陽 455000)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是臨床上最常見的呼吸系統(tǒng)疾病，通常是受有害氣體或顆粒等外界因素影響而引發(fā)的進行性加重的疾病[1]。COPD主要特征為氣流受限及小氣道阻塞，其發(fā)病率及死亡率均比較高，老年人屬于高發(fā)群體，目前已成為全球性的公共衛(wèi)生問題[2]。中醫(yī)理論將COPD歸為“肺脹”、“喘證”范疇，急性加重期患者肺功能進行性下降，免疫系統(tǒng)低下，對其日常生活帶來嚴重影響，嚴重時甚至可能會出現(xiàn)呼吸衰竭等癥狀，對患者生命安全造成威脅[3]?；颊哐寮毎蜃尤鏘L-13、C-反應(yīng)蛋白、TNF-α?xí)S著病情的變化而不斷變化，而血清降鈣素原(PCT)、細菌內(nèi)毒素(Endotoxin)及空腹血糖(GLU)水平可作為反應(yīng)機體炎癥及損傷程度的重要指標(biāo)，可反映出患者炎癥反應(yīng)的程度[4]。本研究通過對老年COPD患者給予特布他林聯(lián)合清肺化痰湯治療，分析療效情況，希望為COPD的治療提供參考。

資料與方法

1 一般資料 2015年7月至2017年6月期間，我院收治的COPD急性加重期患者86例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②年齡≥60歲[5]；③患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肺大泡、支氣管哮喘等肺部疾病者；②對本研究藥物過敏者；③合并心、腦、肝、腎等重要臟器疾病及前列腺肥大者。脫落或剔除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性較差，不能配合本研究者；②治療期間出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥者；③中途退出者。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各43例，其中觀察組男25例，女18例；年齡60～85歲，平均(68.35±7.49)歲;病程1～7年，平均(5.32±1.38)年;APACHE-II評分19～35分，平均(27.43±4.11)分。對照組男23例，女20例；年齡60～86歲，平均(69.12±8.56)歲;APACHE-II評分20～35分，平均(26.65±4.32)分，兩組患者的性別、年齡、病程等臨床資料組間比較均無顯著性差異(P>0.05)，有可比性。

2 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)治療，包括水電解質(zhì)酸堿平衡糾正、低流量氧療、化痰解痙及止咳等對癥治療。對照組給予特布他林(國藥準(zhǔn)字H10930059)治療，用法用量：開始1～2周，1.25 mg/次，1d3次，之后2.5 mg/次，1d3次，2周為1個療程。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予清肺化痰湯，清肺化痰湯藥方為：板藍根、蘆根各20 g，魚腥草、天竺黃各15 g，炙紫菀、玄參各12 g，浙貝母、黃芩、炒杏仁、橘紅、白前、甘草各10 g。1d1劑，水煎成600 ml分三次服用(每次200 ml)，2周為1個療程。

3 評價指標(biāo) 治療后1個療程，采集兩組患者(禁食8 h)靜脈血5 ml，進行血清分離提取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附測定法(ELISA)法對炎性因子表達水平進行測定，指標(biāo)包括：血清中促炎因子TNF-α、抗炎因子白細胞介素-13(IL-13)和C反應(yīng)蛋白(CRP)。采集兩組患者空腹靜脈血3～5 ml，采用流式細胞儀(美國BD公司)對T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/ CD8+水平進行檢測。治療后，采集靜脈血標(biāo)本，分別檢測兩組患者血清PCT、Endotoxin及GLU含量，其中PCT含量采用免疫熒光法測定，PCT試劑盒由德國柏林BRAHAMs Diagnostiea公司提供，儀器為法國vidas30全自動免疫熒光分析儀；Endotoxin采用動態(tài)濁度法測定；GLU采用葡萄糖氧化酶法，檢測儀器為羅氏P800全自動生化分析儀及配套試劑。觀察并比較治療1個療程后，兩組患者肺功能改善情況，肺功能指標(biāo)為：用力肺活量(FVC)、第一秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1/ FVC、最大呼氣流速(PEER)。并對患者呼吸衰竭指數(shù)(RFI)即PaO2與FiO2(吸入氣的氧濃度)之比進行比較。對兩組患者療效進行比較，標(biāo)準(zhǔn)為采取中醫(yī)證候積分評分進行療效判斷[6]：①顯效：1個療程后，中醫(yī)證候積分減少70%以上；②有效：1個療程后，30%≤中醫(yī)證候積分減少<70%；③無效：1個療程后，中醫(yī)證候積分減少<30%；治療總有效率=(顯效+有效)×100%。

結(jié) 果

1 治療后兩組患者療效比較 見表1。治療1個療程后，觀察組治療總有效率為97.67%(42例)，對照組治療總有效率為72.09%(31例)，兩組差異明顯,具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組治療后療效比較[例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

2 治療后兩組患者肺功能比較 見表2。1個療程后，觀察組患者肺功能各項指標(biāo)均明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者肺功能指標(biāo)比較

注：與對照組比較，*P<0.05

3 治療后兩組患者免疫功能比較 見表3。治療1個療程后，觀察組CD3+、CD4+和CD4+/ CD8+水平高于對照組；CD8+水平明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者T淋巴細胞亞群水平比較

注：與觀察組比較，*P<0.05

4 治療后兩組患者PCT、Endotoxin及GLU水平比較 見表4。1個療程后，觀察組PCT、Endotoxin及GLU水平明顯低于對照組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

5 兩組患者炎癥水平比較 治療1個療程后，觀察組患者C-反應(yīng)蛋白、TNF-α和IL-13水平明顯低于對照組，RFI明顯高于對照組(P<0.05)，見表5。

表4 治療后兩組患者血清PCT、Endotoxin及GLU水平比較

注：與觀察組比較，*P<0.05

表5 治療后兩組患者炎性因子指標(biāo)比較

注：與觀察組比較，*P<0.05

討 論

COPD實質(zhì)上是一種累及肺部血管、肺泡壁及氣道的慢性炎癥，臨床上對其診斷手段包括痰涂片及培養(yǎng)、胸部X線片、血氣檢查、肺功能檢查等，按照病情發(fā)展程度可分為急性加重和穩(wěn)定期，是全球人類的第4大死亡原因[7]。老年COPD患者通常會受到個體(支氣管哮喘、遺傳及氣道高反應(yīng)等)和環(huán)境(吸煙、霧霾、感染及病毒等)因素的相互影響，導(dǎo)致其病情惡化且持續(xù)時間較久[8]。COPD的發(fā)病學(xué)說較多，包括蛋白酶和抗蛋白酶失衡學(xué)說、氧化損傷學(xué)說、免疫失衡學(xué)說及氣道炎癥學(xué)說等，大多數(shù)學(xué)者認為氣道炎癥是其重要的發(fā)病機制，因此在治療時重點在于對患者炎癥的抑制。傳統(tǒng)中醫(yī)認為，COPD是痰阻滯氣機，導(dǎo)致發(fā)生氣滯，氣滯而血瘀，血瘀釀痰，滯留于肺，形成惡性循環(huán)，從而加重氣道阻塞，因此治療則需以清肺化痰、清熱解毒為主。

清肺化痰湯具祛痰邪、清肺熱及順氣降逆的功效，對老年COPD具有治標(biāo)作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率明顯高于對照組，觀察組的肺功能各項指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組，這是因為清肺化痰湯中的蘆根具有清肺熱的功效;黃芩、魚腥草、元參可起到瀉火清肺作用;板藍根可起到清熱解毒效果;浙貝母、橘紅具有清熱化痰理氣之功效;炒杏仁、白前、炙紫苑具有降逆止咳的效果，通過甘草中和，最終起到清肺化痰的治療效果[9]；特布他林是一種腎上腺素能激動劑，可對支氣管平滑肌進行有效舒張，可提高患者支氣管粘膜纖毛上皮廓清能力，解攣止咳作用[10]，兩者聯(lián)合用藥，可減少過敏介質(zhì)的釋放，對合成支氣管收縮物質(zhì)進行抑制，降低平滑肌收縮反應(yīng)，從而有效緩解患者的癥狀。

COPD患者主要的病理變化是氣道炎癥，炎癥反應(yīng)程度與病情呈正相關(guān)，血清C-反應(yīng)蛋白是一種急性時相蛋白，急性加重期患者的血清C-反應(yīng)蛋白水平迅速升高[11]。在內(nèi)外因素影響下，大量的IL-13、TNF-α等因子被釋放，TNF-α?xí)T導(dǎo)內(nèi)皮細胞黏附分子增加，刺激白細胞表面的黏附分子VIA-4表達上調(diào)，兩者相互作用會快速啟動炎癥反應(yīng)[12]。IL-13會加強對中性粒細胞及單核細胞的趨化，使炎癥細胞聚集浸潤到肺部，并延長其體外存活時間，引發(fā)患者的氣道高敏[13]。持續(xù)的炎癥會導(dǎo)致老年COPD患者的免疫功能紊亂，CD3+代表機體全部T淋巴細胞，CD4+屬于誘導(dǎo)性T細胞亞群，具有免疫正調(diào)節(jié)性，CD8+屬于抑制性T細胞亞群，可使免疫功能發(fā)生紊亂[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于對照組，CD8+水平低于對照組，C-反應(yīng)蛋白、TNF-α和IL-13水平明顯低于對照組，RFI明顯高于對照組，這是因為老年患者體質(zhì)普遍偏弱，清肺化痰湯不僅可起到降逆止咳作用，而且還具有清熱解毒的功效，從而抑制IL-13、TNF-α炎性因子的大量釋放，起到局部抗炎的功效；聯(lián)合特布他林后，兩者協(xié)調(diào)作用可達到更加理想的治療效果，并對免疫反應(yīng)產(chǎn)生抑制，對免疫功能進行調(diào)節(jié)。

老年COPD患者免疫力顯著降低，對細菌感染的抵抗力下降，從而易導(dǎo)致Endotoxin的水平上升，過量的Endotoxin會對其肺組織造成損傷，導(dǎo)致病情急性加重[15]。PCT是一種細菌感染性疾病特異性很高的標(biāo)志物，而當(dāng)機體受到炎性介質(zhì)的刺激時，血清PCT會迅速升高[16]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組PCT、Endotoxin及GLU水平明顯低于對照組，這是因為清肺化痰湯具有清熱解毒及瀉火清肺的功效，有效清除微生物入侵，降低炎癥反應(yīng)程度，緩解氣管-支氣管感染。

綜上所述，對老年COPD患者采取特布他林聯(lián)合清肺化痰湯治療，可改善其臨床癥狀，減輕其炎癥反應(yīng)，提高免疫力，療效明確。

[1] 馬迎秋.32例老年慢性阻塞性肺病伴自發(fā)性氣胸患者的臨床治療分析[J].中國醫(yī)藥指南,2014,12(30):161-162.

[2] 唐文芳, 劉日輝, 于雅琴,等. 2000-2014年中國40歲以上成人慢性阻塞性肺疾病患病率的Meta分析[J]. 吉林大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版, 2015, 41(5):961-968.

[3] 陳 燕. 綜合護理干預(yù)對老年慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者負性情緒及生活質(zhì)量的影響[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2016, 20(6):25-28.

[4] 易小萍, 魏 芳, 李 蕓. 呼吸功能鍛煉降低慢性阻塞性肺疾病患者院內(nèi)感染的療效觀察[J]. 西部醫(yī)學(xué), 2015, 27(1):29-31.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組. 慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2013, 36(4):255-264.

[6] 劉 慧. 針刺聯(lián)合穴位貼敷對慢性阻塞性肺病急性加重期患者中醫(yī)證候、生活質(zhì)量以及肺功能的影響[J]. 針刺研究, 2016, 41(3):251-254.

[7] 龐紅燕, 楊 汀, 王 辰. 2016年更新版GOLD慢性阻塞性肺疾病診斷、治療和預(yù)防的全球策略簡介[J]. 中國醫(yī)學(xué)前沿雜志:電子版, 2016, 8(7):28-32.

[8] 魏 華. 連花清瘟膠囊聯(lián)合特布他林和布地奈德治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期的臨床研究[J]. 現(xiàn)代藥物與臨床, 2016, 31(7):973-977.

[9] 朱仕兵,許 安,張德文，等.清肺化痰湯對老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并呼吸衰竭患者肺功能、炎癥因子及血氣分析的影響[J].中國老年學(xué)雜志,2017,37(19):4838-4840.

[10] 李燕芬, 高如珍, 秦金金. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合特布他林治療的臨床效果分析[J]. 吉林醫(yī)學(xué), 2015, 36(5):866.

[11] 鐘小東, 陳學(xué)清, 王 晨,等. 無創(chuàng)正壓通氣治療COPD合并肺源性心臟病的療效及對血漿C反應(yīng)蛋白和腦鈉素水平的影響[J]. 浙江醫(yī)學(xué), 2015, 37(11):964-966.

[12] 鐘耀棠, 李詩成, 杜 英,等. 銀杏達莫注射液對冠心病心絞痛患者血液流變學(xué)指標(biāo)及血清腫瘤壞死因子α、細胞間黏附分子1、C反應(yīng)蛋白水平的影響研究[J]. 實用心腦肺血管病雜志, 2016, 24(8):89-92.

[13] 吳雄英, 曹志偉. AMCase, eotaxin-3及IL-13在支氣管哮喘發(fā)病機制中的作用[J]. 國際病理科學(xué)與臨床雜志, 2014, 33(6):533-538.

[14] 潘華琴, 姜克家, 秦少云,等. 慢性阻塞性肺疾病外周血CD3+、CD4+、CD8+細胞表達變化及其與肺功能損傷的相關(guān)性[J]. 甘肅醫(yī)藥, 2015, 34(9):682-684.

[15] 周 勇, 趙 瑋. 涼膈散對內(nèi)毒素致急性肺損傷大鼠肺組織病理學(xué)及血中性粒細胞凋亡的影響[J]. 浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2017, 27(4):278-281.

[16] 李 力. 慢性阻塞性肺疾病患者血清PCT、CRP、IL-6、TNF-α的表達水平及臨床意義[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2016, 20(3):40-42.