張 芳

河南省安陽市中醫(yī)院肺病科 (安陽 455000)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是臨床上最常見的呼吸系統(tǒng)疾病，通常是受有害氣體或顆粒等外界因素影響而引發(fā)的進行性加重的疾病[1]。COPD主要特征為氣流受限及小氣道阻塞，其發(fā)病率及死亡率均比較高，老年人屬于高發(fā)群體，目前已成為全球性的公共衛(wèi)生問題[2]。中醫(yī)理論將COPD歸為“肺脹”、“喘證”范疇，急性加重期患者肺功能進行性下降，免疫系統(tǒng)低下，對其日常生活帶來嚴重影響，嚴重時甚至可能會出現(xiàn)呼吸衰竭等癥狀，對患者生命安全造成威脅[3]。患者血清細胞因子如IL-13、C-反應(yīng)蛋白、TNF-α會隨著病情的變化而不斷變化，而血清降鈣素原(PCT)、細菌內(nèi)毒素(Endotoxin)及空腹血糖(GLU)水平可作為反應(yīng)機體炎癥及損傷程度的重要指標，可反映出患者炎癥反應(yīng)的程度[4]。本研究通過對老年COPD患者給予特布他林聯(lián)合清肺化痰湯治療，分析療效情況，希望為COPD的治療提供參考。

資料與方法

1 一般資料 2015年7月至2017年6月期間，我院收治的COPD急性加重期患者86例，納入標準：①符合COPD的診斷標準[5]；②年齡≥60歲[5]；③患者簽署知情同意書。排除標準：①肺大泡、支氣管哮喘等肺部疾病者；②對本研究藥物過敏者；③合并心、腦、肝、腎等重要臟器疾病及前列腺肥大者。脫落或剔除標準：①依從性較差，不能配合本研究者；②治療期間出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥者；③中途退出者。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各43例，其中觀察組男25例，女18例；年齡60～85歲，平均(68.35±7.49)歲;病程1～7年，平均(5.32±1.38)年;APACHE-II評分19～35分，平均(27.43±4.11)分。對照組男23例，女20例；年齡60～86歲，平均(69.12±8.56)歲;APACHE-II評分20～35分，平均(26.65±4.32)分，兩組患者的性別、年齡、病程等臨床資料組間比較均無顯著性差異(P>0.05)，有可比性。

2 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)治療，包括水電解質(zhì)酸堿平衡糾正、低流量氧療、化痰解痙及止咳等對癥治療。對照組給予特布他林(國藥準字H10930059)治療，用法用量：開始1～2周，1.25 mg/次，1d3次，之后2.5 mg/次，1d3次，2周為1個療程。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予清肺化痰湯，清肺化痰湯藥方為：板藍根、蘆根各20 g，魚腥草、天竺黃各15 g，炙紫菀、玄參各12 g，浙貝母、黃芩、炒杏仁、橘紅、白前、甘草各10 g。1d1劑，水煎成600 ml分三次服用(每次200 ml)，2周為1個療程。

3 評價指標 治療后1個療程，采集兩組患者(禁食8 h)靜脈血5 ml，進行血清分離提取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附測定法(ELISA)法對炎性因子表達水平進行測定，指標包括：血清中促炎因子TNF-α、抗炎因子白細胞介素-13(IL-13)和C反應(yīng)蛋白(CRP)。采集兩組患者空腹靜脈血3～5 ml，采用流式細胞儀(美國BD公司)對T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/ CD8+水平進行檢測。治療后，采集靜脈血標本，分別檢測兩組患者血清PCT、Endotoxin及GLU含量，其中PCT含量采用免疫熒光法測定，PCT試劑盒由德國柏林BRAHAMs Diagnostiea公司提供，儀器為法國vidas30全自動免疫熒光分析儀；Endotoxin采用動態(tài)濁度法測定；GLU采用葡萄糖氧化酶法，檢測儀器為羅氏P800全自動生化分析儀及配套試劑。觀察并比較治療1個療程后，兩組患者肺功能改善情況，肺功能指標為：用力肺活量(FVC)、第一秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1/ FVC、最大呼氣流速(PEER)。并對患者呼吸衰竭指數(shù)(RFI)即PaO2與FiO2(吸入氣的氧濃度)之比進行比較。對兩組患者療效進行比較，標準為采取中醫(yī)證候積分評分進行療效判斷[6]：①顯效：1個療程后，中醫(yī)證候積分減少70%以上；②有效：1個療程后，30%≤中醫(yī)證候積分減少<70%；③無效：1個療程后，中醫(yī)證候積分減少<30%；治療總有效率=(顯效+有效)×100%。

結(jié) 果

1 治療后兩組患者療效比較 見表1。治療1個療程后，觀察組治療總有效率為97.67%(42例)，對照組治療總有效率為72.09%(31例)，兩組差異明顯,具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 兩組治療后療效比較[例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

2 治療后兩組患者肺功能比較 見表2。1個療程后，觀察組患者肺功能各項指標均明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 兩組患者肺功能指標比較

注：與對照組比較，*P<0.05

3 治療后兩組患者免疫功能比較 見表3。治療1個療程后，觀察組CD3+、CD4+和CD4+/ CD8+水平高于對照組；CD8+水平明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 兩組患者T淋巴細胞亞群水平比較

注：與觀察組比較，*P<0.05

4 治療后兩組患者PCT、Endotoxin及GLU水平比較 見表4。1個療程后，觀察組PCT、Endotoxin及GLU水平明顯低于對照組差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

5 兩組患者炎癥水平比較 治療1個療程后，觀察組患者C-反應(yīng)蛋白、TNF-α和IL-13水平明顯低于對照組，RFI明顯高于對照組(P<0.05)，見表5。

表4 治療后兩組患者血清PCT、Endotoxin及GLU水平比較

注：與觀察組比較，*P<0.05

表5 治療后兩組患者炎性因子指標比較

注：與觀察組比較，*P<0.05

討 論

COPD實質(zhì)上是一種累及肺部血管、肺泡壁及氣道的慢性炎癥，臨床上對其診斷手段包括痰涂片及培養(yǎng)、胸部X線片、血氣檢查、肺功能檢查等，按照病情發(fā)展程度可分為急性加重和穩(wěn)定期，是全球人類的第4大死亡原因[7]。老年COPD患者通常會受到個體(支氣管哮喘、遺傳及氣道高反應(yīng)等)和環(huán)境(吸煙、霧霾、感染及病毒等)因素的相互影響，導致其病情惡化且持續(xù)時間較久[8]。COPD的發(fā)病學說較多，包括蛋白酶和抗蛋白酶失衡學說、氧化損傷學說、免疫失衡學說及氣道炎癥學說等，大多數(shù)學者認為氣道炎癥是其重要的發(fā)病機制，因此在治療時重點在于對患者炎癥的抑制。傳統(tǒng)中醫(yī)認為，COPD是痰阻滯氣機，導致發(fā)生氣滯，氣滯而血瘀，血瘀釀痰，滯留于肺，形成惡性循環(huán)，從而加重氣道阻塞，因此治療則需以清肺化痰、清熱解毒為主。

清肺化痰湯具祛痰邪、清肺熱及順氣降逆的功效，對老年COPD具有治標作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率明顯高于對照組，觀察組的肺功能各項指標明顯優(yōu)于對照組，這是因為清肺化痰湯中的蘆根具有清肺熱的功效;黃芩、魚腥草、元參可起到瀉火清肺作用;板藍根可起到清熱解毒效果;浙貝母、橘紅具有清熱化痰理氣之功效;炒杏仁、白前、炙紫苑具有降逆止咳的效果，通過甘草中和，最終起到清肺化痰的治療效果[9]；特布他林是一種腎上腺素能激動劑，可對支氣管平滑肌進行有效舒張，可提高患者支氣管粘膜纖毛上皮廓清能力，解攣止咳作用[10]，兩者聯(lián)合用藥，可減少過敏介質(zhì)的釋放，對合成支氣管收縮物質(zhì)進行抑制，降低平滑肌收縮反應(yīng)，從而有效緩解患者的癥狀。

COPD患者主要的病理變化是氣道炎癥，炎癥反應(yīng)程度與病情呈正相關(guān)，血清C-反應(yīng)蛋白是一種急性時相蛋白，急性加重期患者的血清C-反應(yīng)蛋白水平迅速升高[11]。在內(nèi)外因素影響下，大量的IL-13、TNF-α等因子被釋放，TNF-α會誘導內(nèi)皮細胞黏附分子增加，刺激白細胞表面的黏附分子VIA-4表達上調(diào)，兩者相互作用會快速啟動炎癥反應(yīng)[12]。IL-13會加強對中性粒細胞及單核細胞的趨化，使炎癥細胞聚集浸潤到肺部，并延長其體外存活時間，引發(fā)患者的氣道高敏[13]。持續(xù)的炎癥會導致老年COPD患者的免疫功能紊亂，CD3+代表機體全部T淋巴細胞，CD4+屬于誘導性T細胞亞群，具有免疫正調(diào)節(jié)性，CD8+屬于抑制性T細胞亞群，可使免疫功能發(fā)生紊亂[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于對照組，CD8+水平低于對照組，C-反應(yīng)蛋白、TNF-α和IL-13水平明顯低于對照組，RFI明顯高于對照組，這是因為老年患者體質(zhì)普遍偏弱，清肺化痰湯不僅可起到降逆止咳作用，而且還具有清熱解毒的功效，從而抑制IL-13、TNF-α炎性因子的大量釋放，起到局部抗炎的功效；聯(lián)合特布他林后，兩者協(xié)調(diào)作用可達到更加理想的治療效果，并對免疫反應(yīng)產(chǎn)生抑制，對免疫功能進行調(diào)節(jié)。

老年COPD患者免疫力顯著降低，對細菌感染的抵抗力下降，從而易導致Endotoxin的水平上升，過量的Endotoxin會對其肺組織造成損傷，導致病情急性加重[15]。PCT是一種細菌感染性疾病特異性很高的標志物，而當機體受到炎性介質(zhì)的刺激時，血清PCT會迅速升高[16]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組PCT、Endotoxin及GLU水平明顯低于對照組，這是因為清肺化痰湯具有清熱解毒及瀉火清肺的功效，有效清除微生物入侵，降低炎癥反應(yīng)程度，緩解氣管-支氣管感染。

綜上所述，對老年COPD患者采取特布他林聯(lián)合清肺化痰湯治療，可改善其臨床癥狀，減輕其炎癥反應(yīng)，提高免疫力，療效明確。

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