宮深謀

河南省開封市腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科(開封 475003)

惡性梗阻性黃疸(Malignant obstructive jaundice，MOJ)是指生長于肝、膽、胰臟系統(tǒng)的惡性腫瘤向周圍組織侵襲或向其他臟器轉(zhuǎn)移引發(fā)的肝臟內(nèi)、外部膽管發(fā)生梗阻使得膽汁淤積而形成的黃疸癥狀。MOJ可誘發(fā)肝、腎功能損傷、內(nèi)毒素血癥、門脈高壓、血栓等繼發(fā)疾病從而導(dǎo)致不良預(yù)后的發(fā)生[1-3]。目前臨床上主要采取經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流(Percutaneets transcholangic drainage，PTCD)、內(nèi)鏡經(jīng)鼻膽管引流術(shù)(Endoscopic metal biliary endoprothesis drainage，EMBD)等介入治療[4-6]。術(shù)后給予抗感染、利膽、護肝等西藥進行治療。但常規(guī)術(shù)后西藥配合治療的療效無法達到臨床滿意。為了提高介入治療的療效，本院以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，總結(jié)以往治療經(jīng)驗，根據(jù)患者的具體情況給予自擬利膽疏肝湯加減治療。經(jīng)臨床實踐驗證效果理想，現(xiàn)將具體情況總結(jié)于后文。

資料與方法

1 一般資料 以2014年1月至2016年1月間在本院接受介入治療的68例惡性梗阻性黃疸患者作為本次研究觀察資料，將全部患者隨機均分后分別納入對照組與治療組，每組各34例。對照組中男11例，女23例；年齡為51～86歲，平均(64.25±8.62)歲；其中肝癌3例，膽管癌3例，肝門膽管癌3例，下段膽管癌2例，胰頭癌21例，膽囊癌合并膽管轉(zhuǎn)移2例；介入方法：EMBD22例，PTCD12例。治療組中男12例，女22例；年齡為52～86歲，平均(64.36±8.69)歲；其中肝癌例2例，膽管癌2例，肝門膽管癌4例，下段膽管癌4例，胰頭癌19例，膽囊癌合并膽管轉(zhuǎn)移3例；介入方法：EMBD 21例，PTCD 13例。兩組患者的一般資料未見統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

全部患者均經(jīng)本院CT、MRI等醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷，皮膚與鞏膜可見黃染，小便顏色深黃，血清總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、血清總膽汁酸(TBA)、堿性磷酸酶(ALP)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)均高于正常范圍，DBIL/TBIL>50%、經(jīng)病理檢驗確診，并于本院接受介入治療后明確為MOJ。入選患者與家屬均在完全知曉本次研究內(nèi)容的前提下自愿參與并簽訂聲明文件。全部入組患者中均排除溶血性黃疸、肝細胞性黃疸以及藥物性黃疸患者，合并心、肺、腎、血液系統(tǒng)原發(fā)重癥疾病以及先天功能異常者，免疫功能不全者，對本次研究用藥有過敏史者。

2 治療方法 對照組采取單純介入治療，于PTCD、ENBC治療后給予常規(guī)治療，包括禁飲食24 h，生命體征監(jiān)護，分別于術(shù)后2 h、24 h時檢測血尿淀粉酶；抗感染、維持水電解質(zhì)平衡、保肝、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療，對癥治療；7 d為1療程。

治療組在對照組術(shù)后治療的基礎(chǔ)上給予自擬利膽疏肝湯進行治療，基本方藥用：茵陳、白芍各30 g，厚樸、枳殼各20 g，澤瀉、車前草各15 g，柴胡、梔子各12 g，黃芩、大黃、延胡索、川楝子、京三棱各10 g；熱毒熾盛者加金銀花20 g、蒲公英10 g，瘀血顯著者加赤芍15 g、桃仁10 g，氣陰兩虛者加麥冬15 g、黨參與五味子各10 g；1劑/d，分早晚溫服或經(jīng)胃管注入，于介入治療后24 h開始治療，7 d為1療程。

3 觀察方法 全部患者均于介入治療后既術(shù)后治療前以及術(shù)后治療7 d后，檢測肝膽功能系列化驗指標包括：血清TBIL、DBIL、TBA、ALP、GGT以及谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)，血清內(nèi)毒素(PE)水平，統(tǒng)計兩組膽汁引流量。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，數(shù)據(jù)對比均以獨立樣本T檢驗，以P值<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 肝膽功能指標及PE水平 見表1。治療前兩組患者的肝膽功能指標及PE水平均不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組肝膽功能指標及PE水平均較本組治療前有所下降，可見統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；并且治療后治療組患者的肝膽功能指標及PE水平均低于對照組，可見統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組治療前后肝膽功能指標及PE水平統(tǒng)計對比

注：與本組治療前比較，△P<0.05;與對照組治療后比較，▲P<0.05

表2 兩組治療前后ALP、GGT、ALT水平統(tǒng)計對比

注：與本組治療前比較，△P<0.05;與對照組治療后比較，▲P<0.05

2 膽汁引流量 對照組膽汁引流量為(231.25±102.14) ml/d，治療組膽汁引流量為(378.36±106.21) ml/d，治療組引流量高于對照組，可見統(tǒng)計學(xué)差異(t=5.821，P<0.05) 。

討 論

MOJ主要是由于惡性腫瘤的形成及侵襲性生長導(dǎo)致膽道出現(xiàn)機械性梗阻，致使膽汁淤積于肝內(nèi)，毛細膽管異常擴張，膽道內(nèi)發(fā)生膽色素的積聚，而形成膽汁反流進入至血液，通過血液擴散，而出現(xiàn)皮膚及鞏膜發(fā)生黃染[7-10]。由于膽汁的異常瘀積可對肝、腎功能造成損傷，致使腸道與網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)內(nèi)細菌發(fā)生移位，對于肝臟的血液動力學(xué)、胃黏膜、組織胺，前列腺素等均可構(gòu)成不良影響[11-12]。外科腫瘤切除術(shù)聯(lián)合膽腸吻合術(shù)是治療MOJ最有效的治療手段。然而膽管及膽管周圍處的惡性腫瘤或者肝門轉(zhuǎn)移腫瘤灶引發(fā)的MOJ患者，早期多不具有典型性的臨床癥狀，疾病形成時期隱蔽性極強，因此疾病確診時患者多處于終末期，此時已經(jīng)喪失了手術(shù)治療的機會，部分情況較好的患者也僅能采取姑息式膽腸吻合術(shù)或者T形管引流術(shù)進行治療，但T形管引流術(shù)后易發(fā)生阻塞，從而導(dǎo)致膽汁再次瘀積。MOJ患者多數(shù)可見重癥黃疸癥狀，且肝、腎功能均可見較為嚴重的損傷，機體基礎(chǔ)較差，多無法耐受有效的化療周期。

介入放射技術(shù)的出現(xiàn)與發(fā)展，為MOJ的治療提供了新思路與方式。ENBD、PTCD作為介入療法當(dāng)中療效確切的兩種介入手段逐漸廣泛的應(yīng)用于MOJ臨床治療當(dāng)中[13-15]。PTCD、ENBD直接的疏通了肝外肝膽管、壺腹部、膽總管等部位的梗阻，但對于肝內(nèi)的小膽管、毛細膽管中的梗阻無法疏通，已經(jīng)產(chǎn)生的瘀積膽汁無法發(fā)揮直接引流的作用。但理想的退黃治療不但要求膽道通暢，肝內(nèi)的廣泛細小膽管的通暢及完整結(jié)構(gòu)也具有十分重要的作用不能忽視。肝內(nèi)部的細小膽管情況可對退黃以及肝功能恢復(fù)的程度、時間構(gòu)成重要影響。介入治療后以常規(guī)西藥進行術(shù)后配合治療時，難以快速降低血液中的膽紅素，導(dǎo)致退黃、與肝功能恢復(fù)的過程均較長，主要癥狀的緩解速度緩慢。因此介入術(shù)后的配合治療一直是MOJ治療中的一項重要課題。

祖國醫(yī)學(xué)在治療黃疸方面具有豐富的經(jīng)驗與獨到優(yōu)勢。中醫(yī)認為本病屬于“黃疸”范疇，主要致病機理為濕瘀阻滯、熱毒內(nèi)蘊。因此治療應(yīng)以化濕除瘀、清熱解毒、護肝利膽、理氣下行為主。本院總結(jié)多年臨床經(jīng)驗，以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)制定自擬利膽疏肝湯于介入術(shù)后行輔助治療，方中茵陳清肝利膽，解熱退黃；白芍具有酸甘化陰，養(yǎng)血柔肝，解痙止痛之功；厚樸、枳殼苦溫燥濕、溫降痰濁、消脹導(dǎo)滯；澤瀉與車前草具有降泄?jié)駶?、清熱利尿之功，可使黃疸之邪有出路；柴胡、梔子，疏肝、解郁、清三焦之熱毒；黃芩、大黃、川楝子，苦寒燥濕、清泄熱毒，蕩滌陳腐以生新；延胡索、京三棱，活血理氣止痛，軟堅散結(jié)，消癥瘕梗阻。根據(jù)患者的具體情況加減用藥提高用藥的針對性。

聯(lián)合組應(yīng)用于上述利膽疏肝湯加減治療一療程后，患者的肝膽系統(tǒng)指標均優(yōu)于對照組，具有統(tǒng)計學(xué)意義。說明本方能夠確切的提高介入治療的療效，對于介入治療具有良好的輔助作用。聯(lián)合組患者一療程后的PE水平為充分的證明了本方能夠有效的清除患者體內(nèi)的內(nèi)毒素，有效的降低了內(nèi)毒素血癥的發(fā)生概率。利膽疏肝湯的應(yīng)用使肝內(nèi)廣泛細小膽管的通暢程度有效改善，從而使得術(shù)后引流量的明顯提高，明顯高于單純組，這一點也是提高臨床療效的基礎(chǔ)。

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