馬 潔，趙世同，張立山北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院呼吸科 (北京 100700)

肺間質(zhì)纖維化是間質(zhì)性肺疾病的最終病理結(jié)局，以進(jìn)行性呼吸困難、咳嗽、咯痰、喘息、氣短、乏力等為主要的臨床表現(xiàn)，以限制性通氣功能障礙、低氧血癥、慢性進(jìn)行性彌漫性肺間質(zhì)纖維化為特點(diǎn)的肺間質(zhì)性疾病[1-2]。古今醫(yī)家多將其歸屬于“咳嗽”、“喘證”、“肺痹”、“肺痿”等病的范疇。肺纖維化患者臨床表現(xiàn)常見有以咳嗽為主癥者，有以氣喘為主癥者，本文試從咳與喘不同主癥出發(fā)，收集肺纖維化患者的四診資料，分析比較咳與喘患者的四診特點(diǎn)及證候規(guī)律，為進(jìn)一步認(rèn)識(shí)肺纖維化及臨床辨證治療提供相關(guān)理論依據(jù)?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 收集自2013年9月至2014年12月在東直門醫(yī)院呼吸科門診及病房住院的肺間質(zhì)纖維化患者。共收集肺纖維化患者116例，其中咳組68例，喘組48例。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合根據(jù)ATS/ERS/JRS/ALAT 2011年關(guān)于特發(fā)性肺纖維化(Idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]以及繼發(fā)性肺纖維化(Secondary pulmonary fibrosis，SPF)診斷標(biāo)準(zhǔn)。證候辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照朱文鋒主編全國(guó)高等中醫(yī)藥院?！吨嗅t(yī)診斷學(xué)》第七版教材有關(guān)內(nèi)容，及國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)證候部分》[4]，擬定中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。分為氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛、痰濕、熱痰、燥痰、寒痰、濕阻、火熱、寒凝、氣滯、血瘀13個(gè)證素。

病變臟腑診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考季紹良、成肇智主編的《中醫(yī)診斷學(xué)》第1版中臟腑辨證部分，分為肺、脾、肝、心、腎五個(gè)病變臟腑。

納入標(biāo)準(zhǔn):①符合西醫(yī)肺間質(zhì)纖維化診斷標(biāo)準(zhǔn)，以咳嗽為主癥者納入咳組，以氣喘為主癥者納入喘組；②年齡>18周歲；③自愿接受研究人員的詢問，回答真實(shí)可信。

排除標(biāo)準(zhǔn):①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②不愿意接受調(diào)査者；③合并有其他各系統(tǒng)嚴(yán)重疾??；④合并有精神類疾病。

咳組患者平均年齡為(64.04±10.54)歲，年齡最小32歲，最大88歲；喘組患者平均年齡為(63.17±12.15)歲，年齡最小35歲，最大98歲。經(jīng)檢驗(yàn)，t=0.415，P=0.679>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩組在年齡分布上均衡，具有可比性?？冉M男性45例，女性23例，喘組男性32例，女性16例。經(jīng)檢驗(yàn)表明，χ2=0.003，P=1.000>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明兩組在性別分布上均衡，具有可比性,男性發(fā)病率高于女性。

2 研究方法 根據(jù)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)證候部分》[4]、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]及查閱相關(guān)文獻(xiàn)[6]，制定臨床觀察表。通過調(diào)查問卷方法觀察記錄兩組患者臨床資料。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)收集數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)于計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)統(tǒng)計(jì)、卡方檢驗(yàn)等方法，對(duì)于計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，分析比較咳組與喘組的四診特點(diǎn)及證候規(guī)律的特點(diǎn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 肺系癥狀 咳嗽與氣喘：咳組咳嗽68例，喘組咳嗽34例；咳組氣喘20例，喘組氣喘48例。咳組咳嗽多于喘組, 喘組氣喘多于咳組,經(jīng)檢驗(yàn)，P均<0.05(咳嗽檢驗(yàn)χ2=11.333，P=0.001<0.05；氣喘檢驗(yàn)，χ2=11.529，P=0.001<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，咳組以咳嗽為主，喘組以氣喘為主。

咳喘特點(diǎn)：咳組，只咳48例，先咳后喘8例，咳喘并作11例，先喘后咳1例；喘組，只喘14例，先咳后喘8例，咳喘并作17例，先喘后咳9例；經(jīng)檢驗(yàn)χ2=23.584，P=0.000<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩組咳喘特點(diǎn)不全相同?？冉M以咳為主，其次是咳喘并作；喘組以咳喘并作為主，其次是氣喘。

咯痰：①咳痰量，咳組無痰13例，少量痰37例，中量痰6例，大量痰12例；喘組無痰21例，少量痰21例，中量痰1例，大量痰5例。經(jīng)檢驗(yàn)，χ2=9.587，P=0.021<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，咳組與喘組的咳痰量不全相同?？冉M咳痰量以少量痰為主，其次是無痰，喘組以無痰、少量痰為主。②痰色，咳組白痰47例，黃白相兼痰7例，黃痰1例；喘組白痰23例，黃白相兼痰2例，黃痰2例。經(jīng)Fisher精確檢驗(yàn)，P=0.382>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明咳組與喘組的痰質(zhì)分布相同，兩組都以白痰為主。③痰質(zhì)，咳組粘痰39例，泡沫樣痰8例，稀痰8例；喘組粘痰22例，泡沫樣痰1例，稀痰4例。經(jīng)Fisher精確檢驗(yàn)，P=0.370>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組痰質(zhì)無明顯差異，以粘痰為主。④咯痰難易程度，咳組痰易咯出29例，痰難咯出26例；喘組痰易咯出15例，難咯出12例。經(jīng)檢驗(yàn)，χ2=4.384，P=0.061>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩組咯痰難易程度無明顯差別。在咳痰方面，咳組與喘組均以少痰或無痰，白色粘痰為主，咯痰難易程度無明顯差異。

咽喉不適：咳組咽喉不適中，無不適的有42例，咽癢10例，咽喉不利9例，咽干7例；喘組無不適有44例，咽癢3例，咽干1例，咽喉不利0例。經(jīng)Fisher精確檢驗(yàn)，P=0.001<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明咳組與喘組的咽喉不適分布不全相同。咽喉不適以咳組多見，以咽癢、咽喉不利為主。

胸悶、氣短：胸悶，咳組4例，喘組15例；氣短，咳組25例，喘組42例?？却瓋山M經(jīng)卡方檢驗(yàn)，P均<0.05(胸悶檢驗(yàn)χ2=13.220，P=0.000，氣短檢驗(yàn)χ2=29.686，P=0.000)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩組中胸悶、氣短分布不同，喘組較咳組胸悶、氣短多見。

2 中醫(yī)證候分析 病位證素分布：見表1。在病位分布中，兩組組間比較，經(jīng)檢驗(yàn)χ2=10.824，P=0.028<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組在病位分布上不全相同?？冉M主要在肺，其次是脾、腎、肝，喘組主要在肺，其次是腎、脾、心。

表1 兩組病位證素頻數(shù)分布

病性證素分布：見表2。兩組虛性病性證素分布比較，經(jīng)檢驗(yàn)，χ2=0.625，P=0.890>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組在虛性病性證素分布中以氣虛多見，其次是陰虛、陽(yáng)虛。兩組實(shí)性病性證素比較，經(jīng)Fisher精確檢驗(yàn)，P=0.011<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組的實(shí)性病性證素分布不全相同。在咳組以火熱、痰濕、血瘀多見，在喘組，以血瘀、火熱、濕阻多見。

表2 兩組病性證素分布

虛性病性證素病位分布，見表3。①氣虛證，兩組病位分布比較，經(jīng)檢驗(yàn)，χ2=0.435，P=2.744>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組氣虛證在病位分布上無明顯差異，都以肺脾氣虛為主，其次是肺腎氣虛。②陰虛證，兩組病位分布比較，經(jīng)Fisher精確檢驗(yàn)，P=0.040<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。陰虛證在喘組以肺腎陰虛為多見，在咳組陰虛以肺脾、肺腎陰虛為多見。③陽(yáng)虛證，兩組病位分布比較，經(jīng)Fisher精確檢驗(yàn)，P=0.315>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，咳喘兩組中陽(yáng)虛證在病位的分布無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表3 兩組虛性病性證素病位分布

在實(shí)性病性證素病位分布中，兩組出現(xiàn)頻率較高的病性因素的病位分布不全相同。①火熱，咳組火熱以在肺、肺肝為主，喘組以肺肝為主，咳組較喘組多見。②痰濕，病位在肺，即痰濕蘊(yùn)肺，咳組20例(29.41)，喘組5例(10.42)，咳組較喘組多見。③血瘀，兩組病位以在肺為主(咳組14.71%，喘組29.17%)，在咳組其次是肺肝(7.35%)，在喘組其次是肺心(11.76%)。④濕阻，兩組濕阻病位以在肺脾為主(咳組13.24%，喘組6.25%)，見表4。

表4 兩組實(shí)性病性證

討 論

咳與喘都是肺的氣機(jī)升降失調(diào)，但有輕重差別，咳為輕，喘為重。古人有言“肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷不喘”?？冉M患者咳重于喘，喘組患者喘重于咳。從咳喘特點(diǎn)上，可以看出，咳組的發(fā)病特點(diǎn)是先咳，疾病遷延不愈，逐漸發(fā)展成咳喘并作，甚至喘促難續(xù)。喘組多在發(fā)病之初即見咳喘并作，或只喘，喘組的發(fā)病較咳組較急且重，多影響患者的日常生活，動(dòng)則喘甚或不動(dòng)亦喘。喘組患者若有外感或情志、飲食等不良因素的刺激，也會(huì)出現(xiàn)咳嗽。

咳組與喘組虛實(shí)病證分布不同，兩組多為虛實(shí)夾雜。虛性病性證素都以氣虛為主，其次是陰虛、陽(yáng)虛?？冉M兼夾實(shí)證較多，以火熱、痰濕、血瘀多見。喘組實(shí)證以兼夾血瘀多見?？却瓋山M病位分布，咳喘兩組病位主要在肺脾腎，咳組病位多累及于肝，喘組病位多累及于心。喘為咳之重癥，氣為血帥，無論實(shí)喘或虛喘，肺主氣功能失職，都會(huì)影響心血的運(yùn)行，氣虛血瘀或氣滯血瘀，致心脈運(yùn)行不暢。這與喘組實(shí)性病理因素多夾瘀血也相符合?！肚Ы鹨矸健吩诜勿舻恼撌鲋赋鲋校骸按缈诿}微而遲，尺脈沉即為血，滑即為實(shí)，血實(shí)內(nèi)結(jié)入絡(luò)胸臆，肺痿色薄，不能喘息?！敝赋鲅鰧?shí)邪痹阻肺絡(luò)，肺氣肅降失常，而出現(xiàn)喘息。肺痿在本虛的基礎(chǔ)上，也存在實(shí)邪的一面。

武維屏教授等[7-8]對(duì)于肺間質(zhì)纖維化的中醫(yī)病名提出“肺痹肺痿兩元論”，認(rèn)為其病機(jī)多為虛實(shí)夾雜，或以本虛為主，或以標(biāo)實(shí)為主。本虛為肺腎氣陰兩虛、標(biāo)實(shí)為痰瘀阻于肺絡(luò)。而其病名“肺痿”言肺葉痿弱不用，即概括其本虛；“肺痹”言痰瘀阻肺絡(luò)，即總結(jié)其邪實(shí)。崔紅生等[9-12]認(rèn)為“肺痿”、“肺痹”二者反映了肺纖維化發(fā)生發(fā)展不同時(shí)期階段的病機(jī)特點(diǎn)，肺纖維化疾病的發(fā)展是一個(gè)由實(shí)致虛的過程，是由肺痹向肺痿

發(fā)展的過程，痹中有痿，痿中有痹，疾病虛實(shí)的演變是一個(gè)復(fù)雜的病理過程。

結(jié)合本項(xiàng)研究，我們認(rèn)為肺纖維化總的病機(jī)特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致[13-15]，根據(jù)臨床主癥咳嗽與氣喘的不同，其病性虛實(shí)也不相同?？冉M以邪實(shí)為主，以火熱、痰濕、血瘀多見；喘組以本虛為主，以氣虛、陰虛多見，咳組的病機(jī)特點(diǎn)與肺痹類似，喘組的病機(jī)特點(diǎn)與肺痿類似。臨床主癥咳與喘又可以相互轉(zhuǎn)化，咳中可見喘，喘中也可見咳，病性可以由實(shí)轉(zhuǎn)虛，也可以由虛轉(zhuǎn)實(shí)，即痹中有痿，痿中有痹。

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