俸 茗 娟

(云南省臨滄市人民醫(yī)院 臨滄 677000)

支原體肺炎具有起病相對緩慢的臨床特點(diǎn)，存在發(fā)熱、全身乏力、咳嗽等癥狀，但是肺部特征相對不顯著。在肺炎總數(shù)中，支原體肺炎可以占到15%左右的比重，并且在我國各個(gè)地方都出現(xiàn)過[1]。目前，小兒肺炎支原體感染的數(shù)量呈逐年增加的趨勢，由于兒童自身各系統(tǒng)器官發(fā)育不成熟，在發(fā)生肺炎時(shí)常伴有一定的肺外損害，除消化系統(tǒng)外，心血管系統(tǒng)損害是小兒極易累及的部位[2]。辛英莉等[3]研究表明，該類患兒常表現(xiàn)出血清炎性因子及心肌酶異常，因此治療過程中應(yīng)注重改善這些指標(biāo)。由于支原體缺乏細(xì)胞壁，使得抑制細(xì)胞壁合成的頭孢菌素等對其無效，因此應(yīng)該選擇如紅霉素、阿奇霉素等抑制蛋白質(zhì)合成的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。但是阿奇霉素長期靜脈滴注具有一定不良反應(yīng)，在保證療效的前提下尋求更安全的臨床治療方案成為臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。序貫療法作為新觀點(diǎn)被提出，逐漸應(yīng)用于抗菌治療當(dāng)中。本研究探討分析阿奇霉素序貫療法在治療小兒支原體肺炎中的臨床效果及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

課題選取2014年6月～2016年6月間我院兒科收治的88例支原體肺炎住院患兒為研究對象，均符合《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識》中支原體肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重的先天性疾病；(2)伴有其他部位的感染；(3)對本研究所使用的藥物過敏；(4)呼吸衰竭及其他臟器或系統(tǒng)功能的明顯損害或衰竭。依據(jù)隨機(jī)數(shù)據(jù)表法將所有入組對象分為對照組和觀察組。對照組45例，其中男23例，女22例，年齡1～8歲，平均年齡(5.23±2.14)歲；觀察組43例，其中男22例，女21例，年齡1～9歲，平均年齡(5.45±2.27)歲。兩組患兒基線資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)均衡一致 (P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1治療方法

兩組患兒均給予降溫、化痰、吸氧、補(bǔ)液等對癥治療。對照組同時(shí)給予羅紅霉素膠囊，2.5～5mg/kg，2次/d，口服。觀察組給予乳糖酸阿奇霉素靜脈滴注4d后，10mg/kg，1次/d，繼之換用阿奇霉素干混懸劑，10mg/kg，1次/d，口服，連用3d。輸液期間醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)密觀察藥物不良反應(yīng)，一旦患兒有不適，及時(shí)對癥處理甚至停藥。療程為7d。

1.2.2檢測方法

患兒分別于入院當(dāng)日、治療第7d采集5ml空腹靜脈血標(biāo)本，離心機(jī)分離血清，剔除溶血、黃疸、脂血標(biāo)本，檢測CK、AST、LDH、CK-MB的水平。檢驗(yàn)采用日本東芝2000型全自動生化分析儀，試劑由上海執(zhí)誠生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)，檢測方法心肌酶譜測定是嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作程序(SOP)進(jìn)行，血清CRP的檢測方法是比濁法。

1.3 療效評價(jià)[5]

痊愈:治療7d后，患兒咳嗽、喘息、呼吸困難等癥狀消失，聽診無肺部啰音，影像學(xué)檢查未見胸部陰影；好轉(zhuǎn):治療7d后，患兒咳嗽、喘息、呼吸困難等癥狀較前改善，聽診肺部啰音不明顯，影像學(xué)檢查提示胸部陰影基本消失；無效:癥狀、體征無改善或加重。治療總有效率=(治愈病例數(shù)+好轉(zhuǎn)病例數(shù))/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療前后心肌酶及CRP的變化

治療前，觀察組患兒心肌酶及CRP水平與對照組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療7d后，兩組患兒除血清CK外，其余心肌酶指標(biāo)及CRP均較治療前明顯降低，觀察組與對照組CRP水平無差異(P>0.05)，而觀察組AST、LDH、CK-MB較對照組下降幅度更為顯著(P<0.05)，見表1。

組別時(shí)間點(diǎn)CRP(mg/L)AST(U/L)LDH(U/L)CK(U/L)CK?MB(U/L)對照組(n=45)治療前11．17±5．3451．82±6．43265．98±72．51109．34±31．2531．96±3．11治療后1．32±0．24?35．56±4．54?183．10±25．08?107．11±29．0424．11±5．21?觀察組(n=43)治療前10．73±6．2049．87±5．90269．22±66．89110．21±32．2130．47±4．67治療后1．26±0．31?28．62±4．54?#142．11±27．33?#106．45±28．3219．50±6．78?#

注：*組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；#組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 臨床療效

對照組與觀察組患兒治療總有效率分別為77.78%和95.35%，差異顯著(χ2=5.564，P<0.05)。治療后，對照組有10例屬于無效治療，其中有4例進(jìn)展為重型支原體肺炎轉(zhuǎn)上級醫(yī)院；觀察組僅有2例屬于無效治療，其中無一例進(jìn)展為重型支原體肺炎，見表2。

表2 兩組患兒臨床療效[n(%)]

組別n痊愈好轉(zhuǎn)無效治療總有效率對照組4517(37．78)18(40．00)10(22．22)35(77．78)觀察組4322(51．16)19(44．19)2(4．65)41(95．35)χ2----5．564P----<0．05

2.3 不良反應(yīng)

對照組有1例出現(xiàn)丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高，2例出現(xiàn)局部疼痛，2例出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，3例出現(xiàn)靜脈炎，總發(fā)生率為17.78%；而觀察組僅分別有1例出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)和局部疼痛，總發(fā)生率為4.61%。兩組比較差異顯著(χ2=7.323，P<0.05)。經(jīng)對癥治療后，均可有效緩解，無一例因不可耐受的不良反應(yīng)等而被迫停藥。

3 討論

支原體約為150～300nm，大小介于細(xì)菌和病毒之間。主要通過呼吸道飛沫傳播，是引起學(xué)齡兒童呼吸道感染的常見病原之一，常易導(dǎo)致鼻咽炎、支氣管炎、肺炎以及胸膜炎等。常侵襲呼吸道纖毛上皮細(xì)胞，致支氣管黏膜細(xì)胞損傷、潰瘍形成。同時(shí)引起支氣管周圍、血管周圍的間質(zhì)浸潤，腺體分泌增加，氣道反應(yīng)性增高。支原體肺炎感染具有明顯的季節(jié)性，10～12月份尤其容易發(fā)生感染，大多數(shù)起病緩慢，發(fā)病前1周有上呼吸道感染史。臨床表現(xiàn)依肺部病變類型而輕重不一，主要表現(xiàn)為發(fā)熱，體溫可達(dá) 39℃，刺激性干咳、氣急，部分伴有吼喘、哮喘，但均無特異性體征。張瑛[6]在文獻(xiàn)中提到，我國每年有85萬嬰幼兒死于肺炎，其最主要致死原因是重癥支原體肺炎引起的心衰與缺氧，因此早發(fā)現(xiàn)、早治療意義重大。

楊永芝等學(xué)者[7]分別研究了CRP在鑒別支原體肺炎和細(xì)菌性肺炎中的診斷價(jià)值，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌性肺炎引起的CRP升高數(shù)值多50.00～60.00mg/L，而支原體肺炎引起的CRP數(shù)值多介于正常與細(xì)菌性肺炎之間，本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致。抗生素序貫療法于20世紀(jì)80年代提出，認(rèn)為使用抗生素治療時(shí)應(yīng)先使用靜脈或肌內(nèi)注射給藥，病情穩(wěn)定后使用抗生素口服進(jìn)行治療，即使用同種藥物的不同劑型治療，主要將一些生物利用度超過50%、半衰期長的藥物替換使用口服制劑治療。國內(nèi)外臨床研究證實(shí)，治療肺炎支原體感染獲得滿意療效的重點(diǎn)在于抗肺炎支原體敏感藥物血藥濃度與細(xì)胞內(nèi)藥物濃度達(dá)到平衡狀態(tài)，從而維持機(jī)體有效的抗肺炎支原體藥物濃度。阿奇霉素作為一種第2代半合成大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，以往用藥方式為靜脈滴注，臨床實(shí)踐反饋療效欠佳，且隨著用藥劑量增加及用藥時(shí)限的延長，穿刺局部疼痛和靜脈炎等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯增高，對患兒的預(yù)后和發(fā)育造成不利影響。由于其具有半衰期長、血藥濃度高、利用率高的特點(diǎn)，為序貫療法的實(shí)施提供了可能，即先靜脈滴注阿奇霉素，病情穩(wěn)定后使用阿奇霉素口服。其通過與支原體核糖體50s亞單位形成可逆性結(jié)合，阻滯tRNA的正常移位，抑制其蛋白質(zhì)合成而發(fā)揮病原體殺滅作用，且其可影響機(jī)體炎癥狀態(tài)。本研究中，治療前，觀察組患兒心肌酶及CRP水平與對照組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療7d后，兩組患兒除血清CK外，其余心肌酶指標(biāo)及CRP均較治療前明顯降低，觀察組與對照組CRP水平無差異(P>0.05)，而觀察組AST、LDH、CK-MB較對照組下降更為明顯(P<0.05)。對照組與觀察組患兒治療總有效率分別為77.78%和95.35%，差異顯著(χ2=5.564，P<0.05)。對照組有1例出現(xiàn)丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高，2例出現(xiàn)局部疼痛，2例出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，3例出現(xiàn)靜脈炎，總發(fā)生率為17.78%；而觀察組僅分別有1例出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)和局部疼痛，總發(fā)生率為4.61%。兩組比較差異顯著(χ2=7.323，P<0.05)。結(jié)果提示，阿奇霉素的序貫療法不僅可以有效地緩解患兒體內(nèi)炎癥狀況，而且能更好地減少支原體對機(jī)體造成的心肌損傷，不良反應(yīng)小，安全有效。與已有報(bào)道相符，其指出序貫療法依據(jù)患兒的病情進(jìn)展，采用不同劑型間的轉(zhuǎn)換給藥，這種方式可以減少因血藥濃度增高而增加的不良反應(yīng)，相對于持續(xù)給藥治療的安全性更加顯著。

綜上所述，阿奇霉素序貫療法治療支原體肺炎能夠較好地改善小兒的心肌酶及CRP指標(biāo)，提高臨床療效，減少支原體屬感染后對心肌的損傷，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，有推廣價(jià)值。隨著精準(zhǔn)、循證醫(yī)學(xué)序幕的拉開，仍有諸多需要進(jìn)一步研究的課題，比如治療劑量的優(yōu)化、不同年齡段兒童個(gè)性化的方案、不同療程的差異等。

1 梁錦枝,吳鍺珊,羅欽宏,等.喜炎平聯(lián)合阿奇霉素治療支原體肺炎療效的 Meta分析.中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志,2014,20(18):220～224.

2 王素霞,王靜,任常軍,等.阿奇霉素序貫療法治療小兒支原體肺炎的療效和安全性分析.中國生化藥物雜志,2014,5(34) :133～138.

3 辛英莉.血生化及心肌酶學(xué)檢測對于早期發(fā)現(xiàn)支原體肺炎患兒心肌損害的臨床價(jià)值.國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2014,8 :1062～1063.

4 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組,《中華實(shí)用兒科臨床雜志》編輯委員會.兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識.中華實(shí)用兒科臨床雜志,2015,30(17):1304.

5 李金琴,童瑾.阿奇霉素的抗菌外效應(yīng)研究及臨床進(jìn)展.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床,2015,35(8):1126.

6 張瑛.羅紅霉素與阿奇霉素序貫治療小兒支原體肺炎療效比較.中國基層醫(yī)藥,2012,19(9):1348.

7 楊永芝.阿奇霉素序貫療法治療小兒支原體肺炎臨床效果觀察.臨床肺科雜志,2013,18(4):743.