李世清 張棟軍 劉跟華

(佛山市南海區(qū)里水鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 佛山 528200)

隨著經(jīng)濟(jì)水平的不斷發(fā)展，交通網(wǎng)絡(luò)、工業(yè)處于高速發(fā)展?fàn)顟B(tài)，交通事故、高空墜落事故逐漸增多，而由此導(dǎo)致的嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷也逐漸增多，這類患者的死亡率較高，尤其是合并腹部臟器損傷的嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷患者[1]，因此，臨床上應(yīng)積極尋求高效的嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷合并腹部臟器損傷的急診救治方案。本次研究為探討合并腹部臟器損傷的嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷急診救治效果，對(duì)我院2015年1月～2016年12月期間收治的80例合并腹部臟器損傷的嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷病例資料進(jìn)行回顧性研究分析，對(duì)其急診救治方法進(jìn)行歸納總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院在2015年1月～2016年12月期間收治的80例合并腹部臟器損傷的嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷患者作為研究對(duì)象，對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究分析，其中，男性患者43例，女性患者37例，年齡分布于22～65歲之間，平均年齡為(43.74±19.28)歲。其損傷嚴(yán)重程度評(píng)分(injury severity score，ISS)均達(dá)到16分，致傷原因包括交通事故63例、高空墜落15例、重物砸傷2例，其腹部臟器損傷包括肝破裂32例、脾破裂25例、腸及腸系膜損傷16例、胰腺損傷7例，均在2h內(nèi)送院。

1.2 方法

1.2.1研究方法

對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究分析，分析急診救治方法，對(duì)其急救效果進(jìn)行判斷，以歸納總結(jié)嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷合并腹部臟器損傷的急診救治經(jīng)驗(yàn)。

1.2.2治療方法

接診患者后，對(duì)患者傷情進(jìn)行初步評(píng)估，迅速建立靜脈通路，啟動(dòng)急診專用快捷通道完善各項(xiàng)檢查，明確傷情，給予患者液體復(fù)蘇、緊急輸血、吸氧等治療，如患者需要實(shí)施急診手術(shù)應(yīng)盡快明確手術(shù)方案，對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，告知患者家屬關(guān)于手術(shù)方法以及風(fēng)險(xiǎn)，待患者家屬簽署知情協(xié)議后立即開(kāi)展手術(shù)；貫徹落實(shí)損傷控制原則，對(duì)開(kāi)腹性腹部損傷患者實(shí)施急診手術(shù)，閉合性腹部損傷患者應(yīng)立即進(jìn)行腹部CT、X線等檢查，對(duì)其腹腔內(nèi)臟器損傷情況進(jìn)行明確，再根據(jù)患者具體情況實(shí)施手術(shù)治療或保守治療；體表創(chuàng)傷應(yīng)在救治早期進(jìn)行清理，盡可能將開(kāi)放性損傷轉(zhuǎn)為閉合性損傷，將輕度污染性傷口轉(zhuǎn)為清潔傷口，重度污染傷口需進(jìn)行延期縫合，骨折患者需在生命體征維持穩(wěn)定后實(shí)施牽引固定治療，胸腔積液或腹腔膿腫患者需實(shí)施穿刺引流手術(shù)，顱腦損傷患者需實(shí)施顱內(nèi)降壓治療。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)患者的搶救成功率、死亡率、并發(fā)癥發(fā)生情況等進(jìn)行觀察和統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

經(jīng)液體復(fù)蘇、手術(shù)及非手術(shù)等綜合救治措施，80例患者共有77例搶救成功，其搶救成功率為96.25%，死亡率為3.75%，見(jiàn)表1。共有62例患者實(shí)施急診手術(shù)治療，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.68%，腹腔膿腫經(jīng)穿刺引流、抗感染治療后治愈，肺部感染經(jīng)抗感染治療后治愈，切口感染經(jīng)換藥后治愈，見(jiàn)表2。手術(shù)治療患者的住院時(shí)間、死亡率與保守治療患者比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表1 死亡情況分析(80例)

原因例數(shù)死亡率嚴(yán)重失血性休克22．50%嚴(yán)重顱腦損傷11．25%總?cè)藬?shù)33．75%

表2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(62例)

并發(fā)癥例數(shù)發(fā)生率繼發(fā)腹腔膿腫23．23%肺部感染11．61%切口感染34．84%總?cè)藬?shù)69．68%

表3 手術(shù)治療與保守治療后的住院時(shí)間、死亡率比較

項(xiàng)目住院時(shí)間(d)死亡率手術(shù)治療(62例)17．43±4．592(3．23%)保守治療(18例)16．89±3．411(5．56%)

3 討論

隨著經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高，工業(yè)化進(jìn)程不斷加快，交通發(fā)展迅速，嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷的發(fā)生呈現(xiàn)出逐年遞增趨勢(shì)。臨床上將損傷嚴(yán)重程度評(píng)分達(dá)到16分的多發(fā)性創(chuàng)傷患者歸為嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷，這類患者的傷情十分嚴(yán)重，傷情相對(duì)復(fù)雜，往往合并有腹部臟器損傷，具有較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)。在對(duì)嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷進(jìn)行救治時(shí)需要做到爭(zhēng)分奪秒，盡可能縮短搶救時(shí)間，提高搶救效率，而臨床上針對(duì)嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷提出“白金10分鐘，黃金1小時(shí)”的概念，提示我們對(duì)嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷患者實(shí)施及早救治十分重要[2～3]。

快速評(píng)估傷情是急診救治嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷的關(guān)鍵和前提條件，醫(yī)院方面可開(kāi)通以綠色急救通道為主、各科室聯(lián)合一體的急診專用快捷通道，將病史采集與體格檢查放到同一時(shí)間段進(jìn)行，再根據(jù)CT、腹腔穿刺、床旁B超等手段完善傷情評(píng)估和診斷，有效縮短傷情評(píng)估時(shí)間，力爭(zhēng)做到快速準(zhǔn)確地明確傷情，以便于及時(shí)給予患者科學(xué)合理的治療，避免漏診、誤診，延誤患者搶救時(shí)機(jī)[4]。

嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷患者往往因機(jī)體出現(xiàn)多處嚴(yán)重?fù)p傷而導(dǎo)致大量血液丟失，因此，在嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷患者的急診搶救過(guò)程中，應(yīng)及早為患者建立靜脈通路，給予患者快速液體復(fù)蘇、緊急輸血治療，補(bǔ)液時(shí)需遵循先膠體后晶體、先快后慢、先鹽后糖、先濃后淡等原則，同時(shí)，置入雙腔深靜脈導(dǎo)管，以便于對(duì)患者的中心靜脈壓進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液速度，實(shí)現(xiàn)限制性液體復(fù)蘇，在維持有效灌注的同時(shí)，還可減少不必要的不良事件發(fā)生[5]。

由于嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷患者的傷情較為復(fù)雜，且多伴有腹部臟器損傷，部分患者需在傷情明確后實(shí)施急診手術(shù)治療，實(shí)施急診手術(shù)治療前需嚴(yán)格把握指征，具體為[6]：(1)腹腔穿刺可見(jiàn)白細(xì)胞異常增多或穿刺液體渾濁；(2)腹部CT或B超提示腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)臟器破裂，經(jīng)治療血壓未能有效上升；(3)存在腹膜炎體征；(4)腹部開(kāi)放性損傷。而在急診手術(shù)過(guò)程中，須貫徹落實(shí)損傷控制理論，始終以搶救生命為第一原則，以保全臟器為第二原則；手術(shù)操作始終以止血為第一原則，修復(fù)為第二原則，盡快解決患者的生命危機(jī)，在生命安全威脅解除后再實(shí)施ICU復(fù)蘇及確定性手術(shù)治療。此外，部分合并其他損傷的患者還應(yīng)實(shí)施對(duì)癥治療。本研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療患者的住院時(shí)間、死亡率與保守治療患者比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，這提示我們?cè)趪?yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷合并腹部臟器損傷患者急診搶救時(shí)，并非手術(shù)治療效果就一定更好，還應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇合適的治療方法。

本次研究對(duì)80例嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷合并腹部臟器損傷患者的臨床資料進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，經(jīng)液體復(fù)蘇、手術(shù)及非手術(shù)等綜合救治措施，80例患者共有77例搶救成功，其搶救成功率為96.25%；3例患者分別因嚴(yán)重失血性休克、嚴(yán)重顱腦損傷而致死亡，死亡率為3.75%。說(shuō)明對(duì)嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷合并腹部臟器損傷實(shí)施科學(xué)合理的急診救治，可有效保證患者的生命安全。

綜上所述，合并腹部臟器損傷的嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷患者的傷情相對(duì)較為復(fù)雜，急診救治時(shí)需明確患者腹部臟器損傷情況，及早實(shí)施治療，合理選擇治療方案，貫徹?fù)p傷控制原則，以盡可能提高搶救效率，減少死亡。

1 李旺生.以腹部為主的多發(fā)性創(chuàng)傷128例診治分析.北方藥學(xué),2013,10(4):73.

2 黃養(yǎng)能,顧興生,王侃,等.嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷患者162例臨床特點(diǎn)及轉(zhuǎn)歸分析.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2013,10(31):158～160.

3 譚志永.車禍致嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷的臨床急救分析.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2012,19(10):67～68;70.

4 石紅梅,石詠梅,張小芹,等.嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷的院前急救與護(hù)理配合.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2013,17(20):149～150.

5 盧風(fēng)生,王斌,張耀斌,等.急診醫(yī)療服務(wù)體系在嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷救治中的優(yōu)越性分析.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志,2014,37(21):72～73.

6 黃穩(wěn)勝.嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷在急診科的緊急救治措施分析.臨床合理用藥雜志,2013,6(15):85～86.