譚亮 牛胤 繆洪平 蔣周陽 朱剛 許民輝 陳志 馮華

創(chuàng)傷性顱內(nèi)動脈瘤屬于顱內(nèi)動脈瘤的特殊類型，約占顱內(nèi)動脈瘤發(fā)病率的1%，但其死亡率卻高達(dá)50%以上，且外傷早期容易被臨床醫(yī)師所忽略，是顱腦損傷患者延期死亡重要原因之一[1]。

創(chuàng)傷性顱內(nèi)動脈瘤常見于頸內(nèi)動脈海綿竇段、床突旁段與大腦前動脈遠(yuǎn)端，而在囊性動脈瘤好發(fā)位置（顱內(nèi)動脈分叉處）較為少見[2]。這一發(fā)病部位的特點(diǎn)可歸結(jié)于創(chuàng)傷性顱內(nèi)動脈瘤獨(dú)特的發(fā)病機(jī)制。閉合性顱骨損傷后的顱底骨折可損傷顱底動脈，引起頸內(nèi)動脈海綿竇段、床突旁段動脈瘤，而局部暴力使血管與硬膜結(jié)構(gòu)發(fā)生相對位移而碰撞也可引起顱內(nèi)遠(yuǎn)端動脈的動脈瘤[3]。可多數(shù)患者在傷后急性期可能并無明顯的神經(jīng)功能損害，少數(shù)患者會出現(xiàn)視物模糊、眼球活動受限、眼瞼下垂等顱神經(jīng)損傷癥狀。但2～3周內(nèi)動脈瘤破裂風(fēng)險極高，可能突發(fā)不明原因的嚴(yán)重遲發(fā)性顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血或鼻、眼部反復(fù)出血，盡早手術(shù)治療較保守治療可能對患者預(yù)后受益更大[4]。創(chuàng)傷性顱內(nèi)動脈瘤多數(shù)屬于假性動脈瘤，既缺少真性動脈瘤所具有的完好血管壁，又沒有與載瘤動脈所連通的完整瘤頸，增加了手術(shù)夾閉的難度，而血管內(nèi)栓塞被認(rèn)為更適合于創(chuàng)傷性顱內(nèi)動脈瘤的治療[5]。但目前血管內(nèi)治療創(chuàng)傷性顱內(nèi)動脈瘤報道的病例數(shù)不多，尚缺乏足夠的臨床證據(jù)支持其療效優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)治療手段。

一、危險因素

大量臨床研究都試圖描繪創(chuàng)傷性顱內(nèi)動脈瘤的危險因素。男性，低年齡段，顱底骨折，顱內(nèi)血腫形成，槍彈、銳器等穿透性損傷都可能成為腦外傷后形成創(chuàng)傷性顱內(nèi)動脈瘤的重要危險因素[6-8]。亞利桑那州州立大學(xué)所進(jìn)行的一項10年的回顧性研究中共納入分析459例腦外傷病例，其中發(fā)生創(chuàng)傷性顱內(nèi)動脈瘤的男女比例為2∶1，而繼發(fā)動脈瘤的全部患者都伴發(fā)不同程度的顱底骨折[9]。而deSouza等[10]近期報道的包含26例患者的研究分析顯示：這組創(chuàng)傷性顱內(nèi)動脈瘤病例平均年齡為24.8歲，其中30.7%患者年齡小于16歲，88%的患者有過突發(fā)性意識喪失的病史；特別值得注意是，23%的創(chuàng)傷性顱內(nèi)動脈瘤患者在首次頭顱CTA檢查中都被漏診，再次顱內(nèi)發(fā)生出血才得以確診[10]。男性與青年人高發(fā)的原因可能是因為這類人群有更多戶外活動的機(jī)會，遭受交通傷、打擊傷與墜落傷的風(fēng)險更高。

由于火器傷與銳器穿透傷可以穿透頭皮、顱骨、腦膜等屏障，直接對血管造成損傷，所以對穿透傷的患者需常規(guī)進(jìn)行腦血管檢查。自20世紀(jì)90年代以后，由于戰(zhàn)爭活動的減少與槍支管制的實施，交通事故或鈍器打擊所導(dǎo)致的閉合性顱腦損傷逐漸成為了創(chuàng)傷性顱內(nèi)動脈瘤發(fā)生的主要原因。事實上，多數(shù)創(chuàng)傷性顱內(nèi)動脈瘤都是腦外傷患者因為癲癇、意識障礙、劇烈頭疼、鼻衄等再發(fā)癥狀來院檢查才發(fā)現(xiàn)的；早期的CTA檢查與血管內(nèi)治療可為創(chuàng)傷性顱內(nèi)動脈瘤破裂前發(fā)現(xiàn)與治療提供有力工具，頭顱CTA作為創(chuàng)傷性顱內(nèi)動脈瘤的早期篩查手段的有效性尚且存疑[11]。另外，由于創(chuàng)傷性顱內(nèi)動脈瘤進(jìn)展與癥狀出現(xiàn)可發(fā)生于外傷后幾小時至十幾年之久，目前依然難以通過危險因素判斷腦外傷后創(chuàng)傷性顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)生可能性。以色列哈達(dá)薩大學(xué)附屬醫(yī)院曾報道過一例創(chuàng)傷性多發(fā)動脈瘤的案例，直至穿透性腦外傷后14年才因顱內(nèi)亞急性顱內(nèi)占位效應(yīng)，才發(fā)現(xiàn)動脈瘤的存在[12]。高度懷疑創(chuàng)傷性顱內(nèi)動脈瘤的外傷患者需早期行顱內(nèi)血管檢查，特別是在CT頭顱掃描中呈現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱骨骨折或顱內(nèi)血腫的患者。

二、分類及發(fā)病機(jī)制

Burton等[13]早在1968年即對創(chuàng)傷性顱內(nèi)動脈瘤進(jìn)行了分類：真性動脈瘤（部分動脈壁破裂），假性動脈瘤（動脈全層破裂形成血腫腔），混合動脈瘤（假性動脈瘤繼發(fā)于真性動脈瘤）。作為動脈瘤的一種特殊類型，夾層動脈瘤的形成是伴隨顱腦損傷的剪切力引起顱內(nèi)動脈內(nèi)膜與中膜相對移位，血液涌入破口后，不斷膨大進(jìn)一步撕裂中膜，可被歸類為假性動脈瘤。日本岡山大學(xué)醫(yī)學(xué)院所進(jìn)行的一項包含23例創(chuàng)傷性顱內(nèi)動脈瘤患者的回顧性研究表明：其中只有4例（17.4%）被確診為真性動脈瘤，而剩下19例（82.6%）都是假性動脈瘤[14]。而近期一項來自韓國的單中心研究總結(jié)了30年來的病例資料，分析12例創(chuàng)傷性顱內(nèi)動脈瘤患者，其中8例都是假性動脈瘤（66.7%）[15]。可見假性動脈瘤為創(chuàng)傷性顱內(nèi)動脈瘤最常見類型，這也決定了其較囊性動脈瘤的不同處理方式。

創(chuàng)傷性動脈瘤多為槍彈異物、器械、骨片等直接傷及動脈管壁，或血管牽拉造成動脈壁薄弱鼓出，形成真性或假性動脈瘤。戰(zhàn)時常見于火器所致的顱腦穿透傷直接損傷腦血管；平時多見于閉合型交通傷或鈍器打擊傷，骨折片損傷血管，或腦組織在顱腔移動時血管撞擊顱內(nèi)骨嵴、硬腦膜游離緣，導(dǎo)致血管受剪切力破壞。創(chuàng)傷性顱內(nèi)動脈瘤也可由醫(yī)源性損傷導(dǎo)致，如腦室引流導(dǎo)管、立體定向穿刺針損傷腦血管，或經(jīng)蝶內(nèi)鏡手術(shù)損傷頸內(nèi)動脈[16]。假性動脈瘤通常是由于顱腦創(chuàng)傷造成血管壁全層破裂而形成，局限化血腫形成于損傷的顱內(nèi)動脈破口處，在血流的不斷沖擊下演化為血腫內(nèi)空腔，與周圍組織粘連緊密，且容易破裂。比利時列日大學(xué)神經(jīng)外科中心曾報道1例顯微手術(shù)夾閉大腦前動脈遠(yuǎn)端創(chuàng)傷性動脈瘤的患者，有趣的是，術(shù)中暴露大量纖維粘連存在于大腦前動脈遠(yuǎn)端動脈瘤與大腦鐮游離緣之間[17]。這一解剖學(xué)證據(jù)的風(fēng)險也給繼發(fā)于閉合性腦外傷后的動脈瘤形成提供了可靠的假說：加速度造成了大腦前動脈遠(yuǎn)端較大腦鐮邊緣發(fā)生相對位移而相互接觸，大腦鐮邊緣的剪切力損傷了大腦前動脈遠(yuǎn)端血管外膜，從而引起血管異常膨出形成動脈瘤，而損傷后神經(jīng)膠質(zhì)增生形成瘢痕就引起了兩者之間的纖維粘連。

三、治療手段

創(chuàng)傷性顱內(nèi)動脈瘤治療的目的主要是預(yù)防動脈瘤破裂后的顱內(nèi)出血。顯微夾閉術(shù)、搭橋孤立術(shù)及血管內(nèi)治療都是目前動脈瘤治療中常用的手段。在20世紀(jì)90年代之前，文獻(xiàn)報告的創(chuàng)傷性顱內(nèi)動脈瘤多是由于火器或銳器穿透傷造成，多發(fā)生于皮層分支動脈，易于暴露，可直接夾閉或孤立動脈瘤。而目前所常見的創(chuàng)傷性動脈瘤常常繼發(fā)于閉合性腦損傷，載瘤動脈多為顱底動脈主干，位于腦深部，分離暴露困難。如前文所述，創(chuàng)傷性動脈瘤多屬于假性動脈瘤，缺失真正的瘤頸與瘤體，瘤壁和瘤頸多由機(jī)化的血凝塊和纖維組織構(gòu)成，與周圍組織粘連嚴(yán)重，術(shù)中分離暴露的過程容易誘發(fā)出血；同時在夾閉或孤立過程中可能造成瘤頸撕裂（脫），引發(fā)術(shù)中大出血，而不得不犧牲載瘤動脈[18]。

由于近年來介入技術(shù)的進(jìn)步，血管內(nèi)治療逐漸廣泛應(yīng)用于創(chuàng)傷性顱內(nèi)動脈瘤的栓塞治療中。由于創(chuàng)傷性顱內(nèi)動脈瘤缺少完整的血管壁，血腫吸收機(jī)化后，填塞物可能發(fā)生移位，造成動脈瘤的原位復(fù)發(fā)，目前最常用的單純彈簧圈填塞并不適用[19]。學(xué)者不斷嘗試應(yīng)用并改進(jìn)支架輔助彈簧圈栓塞、覆膜支架及血流導(dǎo)向裝置（低孔率支架）等技術(shù)治療創(chuàng)傷性顱內(nèi)動脈瘤[20-22]。2012年，Amenta等[23]首次報道應(yīng)用血流導(dǎo)向裝置Pipeline成功栓塞一例鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)誘發(fā)的創(chuàng)傷性假性動脈瘤，4個月后的CTA檢查證實：血流導(dǎo)向裝置有效實現(xiàn)了損傷血管的管腔內(nèi)重建，而未影響其他穿支血管的血流。但血流導(dǎo)向裝置應(yīng)用于動脈瘤治療的局限性在于它尚無法實現(xiàn)動脈瘤的立即栓塞，完全的栓塞可能需要數(shù)周時間，這期間可能發(fā)生動脈瘤術(shù)后再破的風(fēng)險。

圖1 典型創(chuàng)傷性顱內(nèi)動脈瘤患者的影像學(xué)資料

四、典型病例

病例一：患者男性，15歲，因“車禍致顱腦外傷后3 h”送入外院，查體情況不詳。頭顱CT示：右側(cè)額顳部硬膜外血腫、右側(cè)額顳部凹陷性骨折。外院急診行右側(cè)額顳開顱血腫清除術(shù)+凹陷性骨折整復(fù)術(shù)?；颊咝g(shù)后意識清楚、四肢可活動、進(jìn)食情況尚可。術(shù)后復(fù)查頭顱CT可見血腫完全清除，顱骨骨折已復(fù)位?；颊咝g(shù)后1周左右，癲癇大發(fā)作2次；發(fā)作后患者出現(xiàn)意識障礙，GSC評分7分（睜眼2+言語1+動作4），瞳孔等大正圓，直徑3 mm，光反射靈敏，四肢肌力3級，肌張力增強(qiáng)。復(fù)查頭顱CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血。遂轉(zhuǎn)入大坪醫(yī)院神經(jīng)外科，頭顱MRI示：雙側(cè)額顳葉、胼胝體挫傷。頭顱CTA示：大腦前動脈動脈瘤（A2段遠(yuǎn)端，體積：5 mm×6 mm）。4 d后，患者出現(xiàn)意識程度加深，雙側(cè)瞳孔5 mm，對光反射遲鈍。急診行左側(cè)額顳頂去大骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后DSA檢查結(jié)果證實：大腦前動脈動脈瘤（A2段遠(yuǎn)端，體積：5 mm×6 mm）（圖 1A）。1周后，患者再次出現(xiàn)右側(cè)瞳孔5 mm，對光反射消失，左側(cè)減壓窗張力高，急診行右側(cè)額顳頂去大骨瓣減壓術(shù)。4 d后，患者行顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)（圖1B）。術(shù)后，患者遠(yuǎn)期并發(fā)腦積水，反復(fù)多次行腰大池引流術(shù)，于4個月后行右額鉆孔側(cè)腦室Ommaya儲液囊置入術(shù)，患者隨訪1年仍處于植物生存狀態(tài)。

病例二：患者女性，50歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位20 d”入院，查體無明顯陽性體征，頭顱CT及MRI示：左側(cè)中顱窩占位。完善相關(guān)檢查后于神經(jīng)導(dǎo)航下行左側(cè)中后顱窩腫瘤顯微切除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)中見基底動脈、大腦中動脈及分支穿瘤而過。術(shù)后當(dāng)天復(fù)查CT可見腫瘤切除，術(shù)區(qū)無滲血。腫瘤組織標(biāo)本病理檢驗提示：膠質(zhì)瘤。術(shù)后患者恢復(fù)良好，1周左右已能下地活動。術(shù)后15 d于院內(nèi)突發(fā)意識障礙，頭顱CTA提示：術(shù)區(qū)及左側(cè)側(cè)腦室血腫，左側(cè)大腦后動脈、大腦中動脈受壓，左側(cè)頸內(nèi)動脈C4段結(jié)節(jié)狀突起，考慮動脈瘤破裂(圖1C)?；挤郊覍僮罱K放棄進(jìn)一步治療。

五、總結(jié)

創(chuàng)傷性顱內(nèi)動脈瘤作為動脈瘤的一種特殊類型，起病更加隱匿，破裂風(fēng)險更大。由于不被考慮為腦外傷后常見并發(fā)癥，常常被臨床醫(yī)師所忽視。早期的顱內(nèi)血管檢查與積極手術(shù)處理將給創(chuàng)傷性顱內(nèi)動脈瘤患者預(yù)后帶來積極的作用。基于術(shù)前評估的個性化動脈瘤干預(yù)技術(shù)將降低手術(shù)相關(guān)風(fēng)險。

[1] Larson PS,Reisner A,Morassutti DJ,et al.Traumatic intracranial aneurysms[J].Neurosurgical focus,2000,8(1):e4

[2] Chen Z,Zhang J,Miao H,et al.Delayed rupture of iatrogenic cerebral pseudoaneurysms after neurosurgical procedures:report of two cases[J].Clin Neurol Neurosurg,2013,115(8):1552-1554.

[3] 李鋼,陳宏尊,劉成業(yè),等.顱內(nèi)創(chuàng)傷性假性動脈瘤的診斷及治療[J].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2016,2(5):271-277.

[4] 王宏,焦德讓,只達(dá)石.創(chuàng)傷性顱內(nèi)動脈瘤[J].中華神經(jīng)外科雜志,2006,22(1):17.

[5] 張智博,楊鵬飛,黃清海,等.創(chuàng)傷性顱內(nèi)假性動脈瘤的血管內(nèi)治療[J].介入放射學(xué)雜志,2011,20(4):329-332.

[6] Song SY,Kim DW,Park JT,et al.Delayed rebleeding of cerebral aneurysm misdiagnosed as traumatic subarachnoid hemorrhage[J].J Cerebrovasc Endovasc Neurosurg,2016,18(3):253-257.

[7] Buckingham MJ,Crone KR,BallWS,etal.Traumatic intracranial aneurysms in childhood:two cases and a review of the literature[J].Neurosurgery,1988,22(2):398-408.

[8] Wang X,Chen JX,You C,et al.Surgical management of traumatic intracranial pseudoaneurysms:a report of 12 cases[J].Neurol India,2008,56(1):47-51.

[9] Zangbar B,Wynne J,Joseph B,et al.Traumatic intracranial aneurysm in blunt trauma[J].Brain Inj,2015,29(5):601-606.

[10] deSouzaRM,Shah M,KoumellisP,etal.Subarachnoid haemorrhage secondary to traumatic intracranial aneurysm of the posterior cerebral circulation:case series and literature review[J].Acta Neurochir(Wien),2016,158(9):1731-1740.

[11] Mao Z,Wang N,Hussain M,et al.Traumatic intracranial aneurysms due to blunt brain injury-a single center experience[J].Acta Neurochir(Wien),2012,154(12):2187-2193;discussion 2193.

[12] Cohen JE,Grigoriadis S,GomoriJM.Multiple traumatic intracranial aneurysms presenting as a subacute hemorrhagic mass lesion 14 years after trauma[J].J Trauma,2009,67(4):E111-114.

[13] Burton C,Velasco F,Dorman J.Traumatic aneurysm of a peripheral cerebral artery.review and case report[J].J Neurosurg,1968,28(5):468-474.

[14] Asari S,Nakamura S,Yamada O,et al.Traumatic aneurysm of peripheral cerebral arteries.Report of two cases[J].J Neurosurg,1977,46(6):795-803.

[15] Jung SH,Kim SH,Kim TS,et al.Surgical treatment of traumatic intracranial aneurysms:experiences at a Single Center over 30 Years[J].World Neurosurg,2017,98:243-250.

[16] Holmes B,Harbaugh RE.Traumatic intracranial aneurysms:a contemporary review[J].J Trauma,1993,35(6):855-860.

[17] Scholtes F,Henroteaux A,Otto B,et al.Head trauma and distal anterior cerebral artery aneurysm:potential role of an adhesion to the falx[J].J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg,2015,76(1):72-75.

[18] Bavinzski G,Killer M,Knosp E,et al.False aneurysms of the intracavernous carotid artery--report of 7 cases[J].Acta Neurochir(Wien),1997,139(1):37-43.

[19] Cohen JE,Gomori JM,Segal R,et al.Resultsof endovascular treatment of traumatic intracranial aneurysms[J].Neurosurgery,2008,63(3):476-485,discussion 485-476.

[20] Phatouros CC,Sasaki TY,Higashida RT,et al.Stent-supported coil embolization:the treatment of fusiform and wide-neck aneurysms and pseudoaneurysms[J].Neurosurgery,2000,47(1):107-113;discussion 113-115.

[21] Redekop G,MarottaT,WeillA.Treatmentoftraumatic aneurysms and arteriovenous fistulas of the skull base by using endovascular stents[J].J Neurosurg,2001,95:412-419.

[22] Lopes DK,Jang DK,Cekirge S,et al.Morbidity and mortality in patients with posterior circulation aneurysms treated with the pipeline embolization device:a subgroup analysis ofthe international retrospective study of the pipeline embolization device[J].Neurosurgery,2017,Epub ahead of print.

[23] Amenta PS,Starke RM,Jabbour PM,et al.Successful treatment of a traumatic carotid pseudoaneurysm with the pipeline stent:Case report and review of the literature[J].Surg Neurol Int,2012,3:160.