唐杰 姜學(xué)高 龔玉水 黃友基 葉建華 黃易 黎建華

顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科開顱手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可使患者的住院時(shí)間延長，醫(yī)療費(fèi)用增加，如救治不及時(shí)，還可導(dǎo)致患者死亡[1]。顱內(nèi)壓監(jiān)測可及時(shí)了解顱腦術(shù)后顱內(nèi)壓變化、調(diào)控脫水劑用量、判斷手術(shù)時(shí)機(jī)和預(yù)后。本研究選取自2010年8月至2014年8月涼山彝族自治州第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科開顱手術(shù)后行顱內(nèi)壓監(jiān)測下繼發(fā)顱內(nèi)感染的情況的21例患者進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

自2010年8月至2014年8月本院共行顱腦手術(shù)且行顱內(nèi)壓監(jiān)測者143例，其中顱腦損傷手術(shù)75例；腦出血血腫清除手術(shù)55例；顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)13例。143例患者中共發(fā)生顱內(nèi)壓監(jiān)測下繼發(fā)顱內(nèi)感染者21例，以感染者為病例組，共21例；未感染者為對照組，共122例。病例組患者均發(fā)熱，體溫38.5～40.6℃；腦脊液外觀混濁，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)為（13.5～25.8）×109/L。腦脊液培養(yǎng)結(jié)果：金黃色葡萄球菌5例，表皮葡萄球菌1例，大腸桿菌1例，其他培養(yǎng)均為陰性。所有患者血清C反應(yīng)蛋白均有升高（18～85 mg/L）。

二、顱內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照全國醫(yī)院感染監(jiān)測中心修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后持續(xù)發(fā)熱，溫度>38.5°C，或體溫正常一段時(shí)間后又發(fā)熱者，有頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直等顱內(nèi)感染癥狀和體征；（2）腦脊液（cerebro-spinal fluid，CSF）中白細(xì)胞>10×106/L，其中多核白細(xì)胞數(shù)>50%；（3）CSF 細(xì)菌培養(yǎng)顯示陽性結(jié)果。如符合第3條，即可確診，若不符合第（3）條，則需符合（1）、（2）兩條。

二、調(diào)查方式和內(nèi)容

采用回顧性調(diào)查方法，采用查閱病歷的方法，填寫調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容包括年齡、疾病種類、術(shù)前GCS評分、基礎(chǔ)疾病、術(shù)前及術(shù)中抗菌藥物使用情況、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、顱內(nèi)壓監(jiān)測天數(shù)、顱內(nèi)壓監(jiān)測類型、病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)等。

三、治療方法

顱內(nèi)感染確診后，在藥敏結(jié)果回報(bào)前經(jīng)驗(yàn)性用藥。目前經(jīng)驗(yàn)性用藥認(rèn)為萬古霉素/利奈唑胺+舒普深/特治星是治療顱內(nèi)感染較理想的治療方案[2]。待藥敏結(jié)果獲得后再根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。所有顱內(nèi)感染患者均行腰大池持續(xù)引流或定期腰穿放取腦脊液。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，病例組和對照組之間顱內(nèi)感染相關(guān)因素（年齡、疾病種類、GCS評分、糖尿病、術(shù)前及術(shù)中抗生素使用、術(shù)中是否去骨瓣、手術(shù)時(shí)間、顱內(nèi)壓監(jiān)測天數(shù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測類型）采用t檢驗(yàn)。此外，以是否顱內(nèi)感染為因變量，以前述各因素（年齡、疾病種類、GCS評分、糖尿病、術(shù)前及術(shù)中抗生素使用、術(shù)中是否去骨瓣、手術(shù)時(shí)間、顱內(nèi)壓監(jiān)測天數(shù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測類型）為自變量作逐步logistic回歸分析篩選變量(a=0.10)，并建立回歸模型，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

經(jīng)分析，年齡≥70歲、術(shù)前GCS評分≤8分、合并糖尿病、手術(shù)時(shí)間>4 h、顱內(nèi)壓監(jiān)測天數(shù)>7 d與顱內(nèi)感染呈顯著相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05)。OR值反映各變量與顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，若某因素的OR<1則為保護(hù)性因素，患者不易出現(xiàn)顱內(nèi)感染；OR=l則該因素與顱內(nèi)感染沒有關(guān)系；OR>1則該因素為危險(xiǎn)因素，且值越大發(fā)生顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)越大。詳細(xì)信息見表1。

表1 顱內(nèi)感染相關(guān)因素的單因素分析

為排除各因素間的相互影響，以是否顱內(nèi)感染為因變量，以前述各因素為自變量作逐步logistic回歸分析篩選變量(a=0.10)，并建立回歸模型，最終發(fā)現(xiàn)GCS評分≤8分、顱內(nèi)壓監(jiān)測天數(shù)>7 d、手術(shù)時(shí)間>4 h、年齡≥70歲是顱腦手術(shù)顱內(nèi)壓監(jiān)測繼發(fā)顱內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。詳細(xì)信息見表2。

表2 Logistic回歸分析結(jié)果

討 論

通過對21例顱內(nèi)壓監(jiān)測下繼發(fā)顱內(nèi)感染患者的回顧性研究，顱內(nèi)壓監(jiān)測可動態(tài)監(jiān)測術(shù)后顱內(nèi)壓變化，判斷腦灌注壓和腦血流量，降低病死率，及早判斷患者預(yù)后，近些年使用逐漸廣泛，以顱腦外傷和高血壓性腦出血手術(shù)中使用為主[3]。本研究143例顱腦手術(shù)行顱內(nèi)壓監(jiān)測患者顱內(nèi)感染率為14.7%，較顱腦手術(shù)繼發(fā)顱內(nèi)感染相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道要高，究其原因，與手術(shù)以急診為主、顱內(nèi)置管引流相關(guān)[4-6]。

通過單因素分析可知，年齡≥70歲、術(shù)前GCS評分≤8分、合并糖尿病、手術(shù)時(shí)間>4 h、顱內(nèi)壓監(jiān)測天數(shù)>7 d均是影響顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素。本研究通過多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，以下為顱腦手術(shù)行顱內(nèi)壓監(jiān)測的獨(dú)立危險(xiǎn)因素：（1）年齡≥70歲：高齡患者各器官功能已出現(xiàn)不同程度減退，免疫功能也隨之下降，且老年住院患者營養(yǎng)不足、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率較高，相對于其他患者更易發(fā)生感染[7]。（2）術(shù)前GCS評分≤8分者病情重，自身抵抗力差，術(shù)后腦水腫期長，顱內(nèi)壓監(jiān)測時(shí)間長，易出現(xiàn)顱內(nèi)感染。（3）手術(shù)時(shí)間越長，腦組織暴露時(shí)間越長，細(xì)菌污染機(jī)會增加，局部腦組織受牽拉損傷越重，抗菌藥物血藥濃度亦逐漸降低而影響抗菌效果。本研究手術(shù)時(shí)間>4 h者感染率明顯增加，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[8]。（4）我院顱腦手術(shù)皮瓣下引流管一般24～48 h后拔除，顱內(nèi)壓傳感器一般放置5～11 d，平均6.7 d，而顱內(nèi)置管時(shí)間越長，發(fā)生顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)越高[9]。

針對上述危險(xiǎn)因素，可采取以下措施減少感染：（1）高齡患者須加強(qiáng)全身性營養(yǎng)支持及基礎(chǔ)疾病的治療，早期給予營養(yǎng)支持；保持氣道通暢，若痰液較多盡早行氣管切開。（2）術(shù)前應(yīng)制定合理的手術(shù)方案，盡可能完善術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)野暴露，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)[10]。（3）落實(shí)手衛(wèi)生規(guī)范，更換引流管及換藥前后均應(yīng)洗手，加強(qiáng)專科護(hù)理，妥善固定引流管，保持引流管通暢，防止脫落、折曲、受壓或倒置[11-13]。（4）待病情平穩(wěn)，顱內(nèi)壓<20 mmHg并停止引流1～2 d復(fù)查CT無腦積水后盡早拔除顱內(nèi)壓傳感器。（5）糖尿病患者術(shù)后應(yīng)用胰島素泵控制血糖，根據(jù)血糖值動態(tài)調(diào)整胰島素的用量，將患者的隨機(jī)血糖控制在10.0 mmol/L以下[14-15]。

綜上所述，隨著顱腦手術(shù)行顱內(nèi)壓監(jiān)測越來越廣泛，顱內(nèi)感染是我們必須面對的一個(gè)問題。只有重視各種危險(xiǎn)因素并積極應(yīng)對，才能享受顱內(nèi)壓監(jiān)測在臨床診治中帶來的便利，同時(shí)又不增加感染率而增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

[1] 江基堯,張賽,馮華,等.中國顱腦創(chuàng)傷顱內(nèi)壓監(jiān)測專家共識[J].中華神經(jīng)科雜志,2011,27(10):1073-1074.

[2] 李江,徐將榮,余建軍,等.顱腦創(chuàng)傷術(shù)后顱內(nèi)感染經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇[J].中華創(chuàng)傷雜志,2011,27(7):594-596.

[3] 高岸英,李燕,王永勝.清潔切口顱腦手術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染相關(guān)因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,21(17):3581-3582.

[4] 楊樹源.神經(jīng)外科顱內(nèi)感染的進(jìn)展[J].中華神經(jīng)外科雜志,2000,16(suppl):52-57.

[5] 代榮曉,金國良,何繼紅,等.急診顱腦手術(shù)后顱內(nèi)感染危險(xiǎn)因素的logistic回歸分析及預(yù)防對策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,21(15):3169-3171.

[6] 周炯,李桂萍,王愛.顱腦手術(shù)部位感染率及危險(xiǎn)因素前瞻性研究[J].中華神經(jīng)外科雜志,2007,23(10):758-760.

[7] Park P,Garton HJ,Kocan MJ.Risk of infection with prolonged ventricular catheterization[J].Neurosurgery,2004,55(3):594-599.

[8] 朱躍平,丁福,劉欣彤,等.老年住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營養(yǎng)支持狀況[J].中國老年學(xué)雜志,2013,33(11):2609-2611.

[9] 陳小貞,張靈緋.開顱術(shù)后顱內(nèi)感染相關(guān)因素的分析與對策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22(9):1805-1806.

[10] 熊方令,劉保華,蔡旺,等.腦室外引流相關(guān)腦室炎危險(xiǎn)因素對比研究[J].中華神經(jīng)外科雜志,2013,29(3):270-272.

[11] 趙新亮,申長虹,甑自剛.神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染的臨床研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2006,16(3):277.

[12] 黃齊兵,張?jiān)?蘇雨行,等.重型顱腦損傷患者的顱內(nèi)壓監(jiān)測與預(yù)后的相關(guān)性[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2013,93(23):1788-1790.

[13] 余果,王爾松,姚慧斌,等.腦脊液和血清降鈣素原對顱內(nèi)壓監(jiān)測腦室導(dǎo)管留置時(shí)間的指導(dǎo)價(jià)值[J].中國綜合臨床,2017,33(2):101-104.

[14] 李海燕,張靜萍,伍國鋒.有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的多因素分析[J].中華神經(jīng)科雜志,2014,47(11):763-766.

[15] 李瑞龍,郝解賀.開顱術(shù)后顱內(nèi)感染相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2011,42(6):510-513.