王坤 李冰 趙鵬 樊永帥 臧家蒙 張少虎 王東起

近年來，隨著人們生活方式的改變，除急性大面積腦梗死導致重型顱腦損傷 （severe traumatic brain injury，sTBI）外，車禍引起顱腦損傷致死、致殘的患者也逐年增加，sTBI成為嚴重威脅人類健康和生命的主要疾病，難治性顱內壓增高等并發(fā)癥也是臨床治療的難點，嚴重的繼發(fā)性腦損害為家庭和社會帶來了嚴重負擔[1]。標準去大骨瓣減壓術已成為臨床醫(yī)生治療sTBI的常用方式，能夠有效降低患者顱內壓、死亡率及致殘率，但是去骨瓣術后造成的巨大顱骨缺損使顱骨生理完整性被破壞，導致顱內壓失衡、改變腦血流及腦脊液動力學，引起腦積水、腦室擴大等較多臨床癥狀，患者預后不良[2-3]。此外，隨著現代人對生活質量及審美要求的增高，及時修補顱骨缺損對于改善患者預后及保持美觀至關重要。有報道顯示術后行顱骨缺損修補可促進患者神經功能的恢復，改善預后情況[4]。本研究收集并隨訪青島市西海岸新區(qū)人民醫(yī)院神經外科收治的94例患者，探討在基層醫(yī)院中對sTBI標準去大骨瓣減壓術后患者不同時期行顱骨修補的療效及并發(fā)癥的影響。

資料與方法

一、研究對象

本研究收集并隨訪西海岸新區(qū)人民醫(yī)院神經外科自2012年1月至2017年6月收治的sTBI患者94例。sTBI患者的手術主要參考劉佰運等[5]關于標準去大骨瓣減壓術的步驟，男性68例，女性26例；年齡 18～70 歲，平均（43.0±15.6）歲，骨窗面積≥12 cm×10 cm[5-7]。將患者分為2組：早期組（53例）和晚期組（41例）。早期組在去骨瓣術后1～3個月行顱骨缺損修補成形術；晚期組在去骨瓣術后（3～6個月）行顱骨缺損修補術。2組性別、年齡、術前病情情況等基本資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。2組患者顱骨缺損修補術前顱骨窗塌陷滿意，頭皮愈合良好，無腦積水、硬膜下積液、感染及腦室擴張等情況，患者術前有頭痛、頭暈、失語、偏癱等相關臨床表現。

二、方法

手術方法參照標準大骨瓣減壓術及顱骨修補術方法，均在氣管插管后全麻下進行。經原手術區(qū)切開皮膚，若患者皮膚瘢痕攣縮，皮膚張力增高，需術前先行轉移皮瓣術，以防止術后的修補材料外露。沿顳部骨窗緣小心分離顳肌，皮下至帽狀腱膜下層，自帽狀腱膜下間隙于顳肌外游離皮瓣，明確顳肌和硬膜之間的界限，剝離顳肌、暴露四周骨窗緣。注意保護假性腦膜完整，完全顯露骨窗，剝離骨膜，徹底止血。2組修補材料均用進口鈦網，選擇合適的螺釘固定點，硬膜縫合多點懸吊鈦網上，將顳肌縫合覆蓋鈦網上以防止顳肌萎縮；過氧化氫沖洗創(chuàng)面至無明顯滲血，再用生理鹽水反復沖洗。手術開始前30 min常規(guī)應用抗生素預防感染，術后給予常規(guī)止血，使用抗生素2 d，放置頭皮下引流管48～72 h，根據情況拔除引流管，如果引流量較多（>300 mL），可相應延長拔管時間，手術后10～12 d拆線[3,8]。

三、評價指標

觀察2組患者行顱骨修補術后1年后并發(fā)癥（腦室擴大與腦積水和顱骨缺損綜合征）的發(fā)生；術前及術后1年的GOS評分和Karnofsky功能狀態(tài)（Karnofsky performance status，KPS）評分情況；神經康復及認知功能恢復情況。顱骨修補術前1 d和術后1年，對2組患者使用中國腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分量表（china stroke scale，CSS）（1995年）和簡易智能精神狀態(tài)量表 （mini-mental state examination，MMSE）進行評分，以評估其神經功能和認知功能的恢復情況。

四、統計學分析

應用SPSS19.9進行統計分析。2組患者的并發(fā)癥使用百分率 （%）表示，GOS評分、KPS評分、CSS評分和MMSE評分等計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較使用獨立樣本 t檢驗，組內比較用配對t檢驗，定性資料用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、標準大骨瓣減壓術后早晚期顱骨修補術的患者并發(fā)癥的發(fā)生率比較

顱骨修補術后1年早期組的并發(fā)癥發(fā)生率較晚期組明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05），sTBI標準去大骨瓣減壓術后早期行顱骨修補術可減少腦室擴大與腦積水、顱骨缺損綜合征等長期并發(fā)癥的發(fā)生，詳細信息見表1。

二、標準大骨瓣減壓術后早晚期顱骨修補術的患者GOS、KPS評分比較

2組患者術前GOS、KPS評分相比較，差異無統計學意義 （P>0.05）；2組患者在顱骨修補術后1年GOS、KPS評分均有提高，差異具有統計學意義（P<0.05）；顱骨修補后較術前可使患者受益，顱骨修補早期組的評分提高明顯優(yōu)于晚期組，差異有統計學意義（P<0.05），詳細信息見表 2。

表1 2組患者顱骨缺損修補術后1年并發(fā)癥發(fā)生率的比較

三、2組患者顱骨修補術前及修補術后1年CSS、MMSE 評分比較

對患者在顱骨修補術前及術后1年行CSS、MMSE評分比較，2組患者在術前差異無統計學意義（P>0.05），術后評分均好于術前，差異具有統計學意義（P<0.05）。但是顱骨修補術1年后，早期組患者CSS評分比晚期組患者低（P<0.05），并且早期組患者的MMES評分比晚期組高（P<0.05），差異均具有統計學意義，說明早期組患者的神經和認知功能恢復比晚期組患者恢復好，詳細信息見表3。

討 論

對于凹陷性粉碎性骨折、開放性和閉合性等sTBI合并難治性顱高壓，標準去大骨瓣減壓術可迅速緩解顱內高壓、搶救患者生命，已逐漸在臨床推廣和應用。但是標準去大骨瓣術后會造成一定范圍的顱骨缺損，破壞顱骨的完整性，使腦組織失去顱骨支撐，突出于骨窗之外，導致腦組織移位塌陷、損傷神經軸索。已有文獻指出，顱骨缺損可使腦脊液動力學及腦血流的改變，引發(fā)腦積水、硬膜下積液、出血、感染和腦脊液漏等并發(fā)癥，導致一系列頭痛頭暈、癲癇等臨床癥狀，嚴重時甚至出現精神障礙[9-13]。因此，為顱骨缺損的患者重建顱骨結構，恢復其顱內外壓力平衡，可預防上述并發(fā)癥的發(fā)生并促進患者神經功能恢復。目前對于顱骨修補術的研究主要集中于手術時機、方式、修補材料、適應證及術后并發(fā)癥等。本研究主要由于基層醫(yī)院醫(yī)療水平的局限性，僅對標準去大骨瓣減壓術后患者不同時期行顱骨修補的治療效果進行分析。有關于早期顱骨修補的報道表明，早期行顱骨修補的患者的預后較晚期（6個月以上）更能減少減輕并發(fā)癥，但是有研究指出，去骨瓣減壓術后未發(fā)現顱骨修補術的時間對患者的預后有明顯影響，也有研究報道早期顱骨修補患者并發(fā)癥的發(fā)生率顯著高于晚期顱骨修補術的患者，因此對于顱骨修補時間的研究尚未得到一致的結論[9,14]。

本研究通過對94例因sTBI標準去大骨瓣減壓術后行顱骨修補的患者進行回顧性分析，不僅包括對顱骨修補術時機和術后遠期并發(fā)癥的分析，也有對患者術后遠期生活質量、神經功能恢復和認知功能的評估，有助于進一步提高對早期顱骨修補術治療效果的認識。研究顯示，sTBI患者行標準去大骨瓣減壓術導致顱骨缺損，在1～3個月以內進行顱骨修補，1年后并發(fā)癥諸如腦積水、腦室擴張、新發(fā)癲癇等發(fā)生率比3個月后行顱骨修補的患者明顯減少，而且術后1年的生活質量和健康恢復水平均有顯著提高，神經康復和認知功能也有明顯改善。分析其原因，標準去大骨瓣減壓術后的顱骨缺損不僅使腦組織失去支持和保護，而且外界氣壓可通過松弛的皮瓣，導致顱內壓失衡和大腦皮層損害加劇，加重腦生理功能紊亂；顱內壓的改變可干擾大腦半球的靜脈回流及腦脊液循環(huán)，易引發(fā)患者腦積水、硬膜下積液、腦中線結構扭曲與腦室擴大，使患者出現大小便失禁、偏癱、步態(tài)失衡和智力受損等臨床癥狀，嚴重時再次引發(fā)顱內高壓、腦疝，甚至危及生命，嚴重影響患者康復[15-17]。顱骨修補術后使顱腔的生理完整性恢復，平衡顱內外壓力，避免腦組織受壓塌陷移位、腦室擴大、腦生理紊亂等，受壓的腦組織局部腦灌注增加，改善腦血流量，恢復正常的腦脊液動力學及腦血流，改善腦組織的缺氧缺血癥狀，減輕腦水腫和腦積水，促進神經功能恢復，緩解和減輕相應的臨床癥狀[18-19]。而且顱骨缺損時間延長會持續(xù)加重相應區(qū)域腦組織受損，腦室會變大擴張，最終引發(fā)不可逆的腦組織轉器質性損害，出現頭暈頭痛、新發(fā)癲癇等癥狀[20]。因此，新版《創(chuàng)傷性顱骨缺損成形術中國專家共識》指出，早期顱骨修補是否能夠明顯改善標準去骨瓣減壓術后患者的預后，雖缺乏足夠的大數據證據支持和進一步的大樣本前瞻性隨機對照臨床研究，但是在無手術禁忌和病情允許的前提下，提倡早期行顱骨成形術，而且此觀點也被多數臨床醫(yī)生所接收[21]。

表2 2組患者顱骨缺損修補術前術后GOS和Karnofsky功能狀態(tài)評分的比較（±s）

表2 2組患者顱骨缺損修補術前術后GOS和Karnofsky功能狀態(tài)評分的比較（±s）

GOS評分 Karnofsky功能狀態(tài)評分術前 術后1年 t值 P值 術前 術后1年 t值 P值早期組 53 2.92±0.52 3.93±0.73 5.714 0.017 54.61±6.84 76.80±7.91 11.327 0.003晚期組 41 2.85±0.40 3.38±0.62 4.672 0.041 52.92±6.33 67.63±7.13 9.536 0.008 t值 0.140 2.560 0.400 2.910 P值 0.802 0.034 1.012 0.026組別 例數

表3 2組患者顱骨缺損修補術前術后CSS和MMSE評分情況（±s）

表3 2組患者顱骨缺損修補術前術后CSS和MMSE評分情況（±s）

CSS：中國腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分量表；MMSE：簡易智能精神狀態(tài)量表

MMES評分術前 術后1年 t值 P值 術前 術后1年 t值 P值早期組 53 14.38±0.37 6.21±0.34 12.358 0.000 16.45±3.17 22.71±4.08 28.425 0.000晚期組 41 15.63±0.52 9.17±0.31 24.474 0.000 14.38±2.71 19.62±3.73 14.891 0.000 t值 9.472 8.679 4.781 5.071 P值 0.105 0.000 0.074 0.019 CSS評分組別 例數

有文獻報道可將顱骨修補時間提前至標準去大骨瓣減壓術后6～8周進行[22]。本資料認為6～8周時間過于緊湊，由于手術方式方法、顱骨缺損位置和大小等差異，需根據患者的不同情況對待。本研究主要采用標準去大骨瓣減壓術治療sTBI，使并發(fā)癥盡量在預見和可控范圍內，術后常見的早中期并發(fā)癥包括腦外疝、術后出血、硬膜下積液和顱內感染等[5-8]。對恢復較快的患者，1個月以后相關癥狀控制后即可行顱骨修補，若患者去大骨瓣術后并發(fā)癥持續(xù)存在，則需對癥治療，待排除手術禁忌后，根據患者情況決定是否可進一步施行顱骨修補手術。去骨瓣術后l～3個月內大腦神經功能和認知功能即可逐漸恢復，而保證顱骨的完整性可避免局部腦組織持續(xù)受壓和損害，因此顱骨修補盡量在顱骨缺損3個月內進行。有文獻報道中發(fā)現顱骨早期修補后患者并發(fā)癥的發(fā)生率較晚期高，本研究綜合分析認為，可能由于修補術后早中期的并發(fā)癥如皮下積液、皮瓣壞死、硬膜外血腫、骨吸收、感染、再次修補、偶發(fā)癲癇等短期癥狀較多，因此修補前需對患者的全身及局部情況做好評估，把握好手術指征，術后合理使用抗生素、抽吸積液等治療，積極處理相關癥狀[10,23]。結合本研究結果分析，早期（1～3個月）行顱骨修補術效果比晚期更好，可使患者明顯受益，與國內其他關于顱骨缺損早期修復使患者受益的研究結果相符，早期修補的患者神經功能恢復及生活質量提高明顯好于晚期修補的患者[24]。晚期修補不僅會引起較多的并發(fā)癥，而且影響神經康復和認知功能及生活質量的改善。本研究納入對象為因sTBI標準去大骨瓣減壓術后行顱骨修補術的患者，主要集中于顱骨修補術后對患者長期并發(fā)癥、生活質量和神經認知功能恢復的研究，其他如修補材料使用、是否同時行腦室腹腔分流術，由于基層醫(yī)院醫(yī)療條件的限制，未納入本次研究當中，可適當結合基層醫(yī)院的實際情況做進一步的分析研究。

綜上所述，因sTBI接受標準去大骨瓣減壓術的患者，若切口愈合好、減壓窗平坦或凹陷、沒有腦積水等嚴重并發(fā)癥存在，應及時于術后1～3個月內行顱骨修補術。尤其是對大腦皮層重要部位的顱骨缺損處盡早修補，能有效地降低甚至逆轉繼發(fā)性的并發(fā)癥和持續(xù)性腦損害，有助于改善和提高患者神經功能恢復及遠期生活質量，使患者長期受益。

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