閆冰，黃秋，張丹睿，張燕，王紅川

全膝關節(jié)置換術(Total Knee Arthroplasty，TKA)已成為終末期膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的重要治療方法，它以人工關節(jié)替換病變、畸形的膝關節(jié)，可以改善患膝功能，提高患者生活質(zhì)量[1]?？祻湾憻捠荰KA后患者膝關節(jié)功能恢復的重要環(huán)節(jié)，可以減輕關節(jié)周圍粘連，增強股四頭肌肌力，改善術后膝關節(jié)穩(wěn)定性和本體感覺功能[2]。近年來康復鍛煉在TKA中的重要性越來越受到大家的重視，術后康復訓練成為關節(jié)置換中心的工作重點之一[3-4]。臨床中患者常因術后傷口疼痛、對康復鍛煉認知不足等原因，不能很好地配合術后康復鍛煉，從而對最終的治療效果產(chǎn)生一定的消極影響[5]。為解決這些問題，我們進行了一項臨床隨機對照研究，探索為期2周的短期術前家庭康復訓練對患者術后早期關節(jié)功能恢復的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年4月～2017年4月我院行單側(cè)TKA的患者30例。納入標準：符合膝關節(jié)骨關節(jié)炎診斷標準[6]；擬行初次單側(cè)TKA；對側(cè)關節(jié)無明顯疾病，功能正常者。排除標準：既往有患膝關節(jié)感染、骨髓炎等影響關節(jié)功能的疾病史；患膝嚴重畸形和活動受限者，預計術中需廣泛松懈、截骨矯形者；有嚴重基礎疾病者。所有患者經(jīng)知情同意并簽署知情同意書。隨機將患者分為2組，每組各15例。①術前康復組：男6例，女9例；年齡(67.47±8.15)歲；病程(17.80±5.62)年。②對照組：男7例， 女8例；年齡(66.53±7.72)歲；病程(18.13±6.79)年。2組患者一般資料比較無統(tǒng)計學差異。

1.2 方法 2組患者入院后，均接受常規(guī)術前康復宣教，由關節(jié)外科康復護士針對：圍術期注意事項、圍術期可能存在的問題及解決方案、術后康復計劃、手杖或助行器的使用、防跌倒教育等。2組出院后均進行術后康復，術前康復組增加術前康復。術前康復：于門診接診時即向患者發(fā)放術前康復指導手冊，并由主診醫(yī)生進行康復宣教。告知其康復鍛煉可能帶來的不適及康復鍛煉在整個治療中的意義，消除患者對康復鍛煉的疑慮，使患者建立對康復鍛煉的認同感和治療的信心。同時現(xiàn)場指導康復訓練，教會患者相應的康復動作后，患者于家中根據(jù)康復指導手冊進行2周的康復訓練。期間主診醫(yī)生通過門診、電話、微信等方式隨時接受患者的咨詢，并每2～3日通過電話或微信對患者康復訓練的落實進行監(jiān)督并指導。具體康復內(nèi)容包括：①股四頭肌功能鍛煉：即臥位膝關節(jié)伸直位股四頭肌等長收縮訓練和直腿抬高訓練(包括側(cè)抬腿和直抬腿)，分別為每日10組，每組40～50次。②關節(jié)活動度訓練，即不負重狀態(tài)下膝關節(jié)屈伸訓練，度數(shù)盡量大，每日3～5次，每次30min。③踝泵功能鍛煉：跖屈和背伸踝關節(jié)，每次分別堅持5s，放松5s， 每日500次，分組練習。④練習扶拐或步行器行走,包括平路行走和上下臺階。對照組術前進行常規(guī)宣教，無特殊康復鍛煉。術后康復：①術后麻醉清醒至引流管拔除前進行主動踝泵練習及股四頭肌、腘繩肌等張收縮練習；②拔除血漿引流管至術后1周：直腿抬高練習(包括側(cè)抬腿和直抬腿)，每日10組，每組20～30次，可循序漸進；膝關節(jié)伸直練習：患肢伸直，康復者于髕上和髕下緩慢用力下壓至最大限度，維持5～10min后放松，每日3～5次；膝關節(jié)屈曲練習：患者平臥位，保持屈髖90°，康復者按壓小腿完成屈膝至最大限度，維持5～10min后放松，每日3～5次，以每日增加約5～10°為目標；在康復護士指導下扶助行器下地行走，起始每日2次，每次15～20min，逐漸增加次數(shù)并延長時間，以次日無勞累及不適感為度；③術后第2周：繼續(xù)之前鍛煉，增加弓步練習并嘗試下蹲，每天3組，每組30次；④出院后每周門診隨訪，由關節(jié)?？漆t(yī)師指導功能鍛煉。

1.3 評定標準 分別在就診時、術前1天和術后8周分別由不同設盲人員采用疼痛視覺模擬評分(VAS) 評定患者疼痛情況，記錄關節(jié)主動活動度(AROM)，記錄特種外科醫(yī)院膝關節(jié)評分(HSS-KS)。術后3d對患者術后早期康復鍛煉依從性進行評價(完全依從：在醫(yī)護人員指導下自主完成每日康復鍛煉任務；部分依從：需要在醫(yī)護人員督促下才能完成每日康復鍛煉任務；不依從： 拒絕康復鍛煉)。術后8周參考夏萍等[7]設計的出院病人滿意度量表對患者就醫(yī)滿意度進行評分(滿分10分，10分：非常滿意，0分：完全不滿意)。

2 結(jié)果

術前，術前康復組VAS評分較就診時明顯降低(P<0.05)，對照組變化差異均無統(tǒng)計學意義；術后8周，2組患者VAS評分較就診時及術前均明顯降低(均P<0.05)，術前及術后8周術前康復組VAS評分均明顯低于對照組(均P<0.05)。術前及術后8周，2組AROM及HSS-KS評分較就診時差異均無統(tǒng)計學意義。術前，2組患者術側(cè)膝關節(jié)AROM及HSS-KS評分比較無統(tǒng)計學差異，術后8周，術前康復組 AROM及HSS-KS評分明顯大于對照組(均P<0.05)。見表1。

術后3d評定患者康復鍛煉依從性，術前康復組：完全依從：9例，部分依從：5例，不依從：1例；對照組：完全依從：3例，部分依從：10例，不依從：2例，術前康復組患者依從性明顯好于對照組(Z=-2.073，P<0.05)。

組別n項目就診時術前術后8周術前康復組15VAS7.93±0.886.80±1.01ac2.53±0.92abcAROM110.47±7.98112.13±6.72107.80±7.52cHSS-KS64.07±7.8565.13±8.6766.13±5.55c對照組 15VAS8.07±0.808.07±0.803.33±0.90abAROM111.20±8.91111.47±8.62102.73±4.57HSS-KS65.33±5.6165.33±5.7561.73±4.59

與就診時比較，aP<0.05；與術前比較，bP<0.05；與對照組比較，cP<0.05

術后8周，患者滿意度隨訪提示術前康復組就醫(yī)滿意度評分明顯優(yōu)于對照組(8.47±0.99，7.13±1.13；t=3.444，P<0.05)。

3 討論

目前術前康復在TKA術后功能恢復中的作用仍存爭議。Calatayud等[8]研究發(fā)現(xiàn)TKA術前高強度的力量訓練可以在術后緩解疼痛、改善下肢肌肉力量、關節(jié)活動度及功能并最終縮短患者住院時間、加速患者術后功能恢復。Eil等[9]研究發(fā)現(xiàn)TKA術前6周的康復鍛煉對于術后早期功能恢復和膝關節(jié)活動度沒有明顯益處，因此不推薦術前給強化的康復訓練。McKay等[10]發(fā)現(xiàn)術前康復鍛煉能夠改善股四頭肌肌力、步行速度、心理健康狀況，但并不能使患者在術后12周內(nèi)持續(xù)獲益，對患者術后功能恢復無益。本研究結(jié)果顯示，為期2周的短期術前家庭康復可以在術前及術后8周減輕患者患膝疼痛；2周的術前康復鍛煉并未明顯增加患者術前患膝活動度及HSS-KS評分，但術后8周時術前康復組患膝主動活動度及HSS-KS評分明顯優(yōu)于對照組；術后3d術前康復組的康復依從性明顯優(yōu)于對照組；就醫(yī)滿意度方面術前康復組亦明顯優(yōu)于對照組。

疼痛是膝關節(jié)骨關節(jié)炎的主要癥狀，也是TKA所要解決的主要問題之一[8]。本研究結(jié)果顯示2組患者術后8周患膝疼痛較就診時均明顯降低，這主要得益于TKA去除了病變的關節(jié)周圍組織，矯正了患膝畸形等作用；而術前及術后8周術前康復組患者VAS評分均明顯低于對照組則應歸功于術前康復鍛煉，提示術前康復鍛煉可以在術前及術后減輕患者疼痛。術后早期康復鍛煉是促進患者功能恢復的重要環(huán)節(jié)，康復鍛煉難免給患膝帶來額外的即時疼痛，這會影響患者對康復鍛煉的認可度。為了改善患者TKA術后康復依從性，除了加強圍術期疼痛管理以外，術前康復鍛煉在減輕疼痛上的積極成果也是增強患者術后早期康復鍛煉依從性的重要條件[11]。本研究結(jié)果顯示，術前為期2周的康復鍛煉雖未明顯改善患膝ROM和功能，但卻在術前使患膝疼痛緩解，這有利于消除患者對術后康復鍛煉的恐懼，使患者在遭受手術應激之前理解康復在整個治療過程中的意義，掌握動作技巧，提高患者術后康復依從性。

在經(jīng)過2周康復鍛煉后，術前康復組患者的患膝ROM及HSS-KS評分并未在術前得到明顯的改善，可能因為納入研究的均是膝關節(jié)終末期病損的患者，往往伴隨有嚴重的關節(jié)畸形、關節(jié)周圍軟組織攣縮，使得患膝活動度、功能明顯受限，僅依靠短期的康復鍛煉難以改善患膝ROM及功能評分。TKA對關節(jié)周圍攣縮組織進行了松懈，恢復了正常的關節(jié)力線，解除了限制關節(jié)活動的解剖障礙，有望明顯改善患膝活動度及功能，但本研究結(jié)果顯示術后8周患膝活動度及HSS-KS評分較就診時并無明顯改善，主要因為本研究術后評價的時間尚早，文獻報道TKA術后患者功能恢復至術前水平約需要2～3個月的康復鍛煉期[12-14]，要體現(xiàn)出TKA對患者功能改善的作用則可能需要更長時間的康復鍛煉。慶幸的是術后8周時，術前康復組患者患膝ROM及HSS-KS評分明顯優(yōu)于對照組，這提示為期2周的短期術前家庭康復鍛煉對于術后患膝ROM和功能的恢復有積極作用。這可能與術前康復改善患者肌力、提高術后康復依從性有關。

隨著醫(yī)療技術發(fā)展以及患者維權意識的增強，良好的就醫(yī)滿意度正逐漸成為考量醫(yī)療團隊的重要指標，也是廣大醫(yī)務人員努力追求的目標之一。文獻報道：目前TKA術后患者滿意度約為85%[15]。影響TKA術后患者滿意度的因素除了術后療效外還包括：心理因素、術前期望值、圍術期疼痛等[16]。本研究中術前康復的實施為門診接診后、入院手術前，患者在家自行完成，醫(yī)務人員只需通過電話、微信等方式給予監(jiān)督、指導和鼓勵，并不占用醫(yī)院醫(yī)療資源、也未增加患者經(jīng)濟負擔。同時術前康復期也是醫(yī)務人員進行術前教育、加強醫(yī)患溝通、建立醫(yī)患信任的重要時機。加之更好的術后療效，術前康復組患者對本次就診的滿意度明顯高于對照組。提示術前短期家庭康復對于加強醫(yī)患溝通、建立醫(yī)患信任、和諧醫(yī)患關系也具有顯著的正向作用，可能是改善醫(yī)患關系值得嘗試和探索途徑之一。

綜上，術前短期家庭康復能夠在 TKA 術前減輕患者疼痛，提高患者術后早期康復依從性，促進術后早期功能恢復，提高患者就醫(yī)滿意度，值得臨床進一步探索、規(guī)范和推廣。

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