郭艮春，朱振華，李萬浪

糖尿病周圍神經(jīng)病變(Diabetic Peripheral Neuropathy，DPN)是糖尿病患者慢性并發(fā)癥中最常見的一種，其發(fā)病率可高達(dá)40%以上。臨床上常以四肢及足部自發(fā)性疼痛、感覺異常、痛覺過敏為主要特征，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。目前對DPN的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，一般認(rèn)為與神經(jīng)異位放電、交感神經(jīng)系統(tǒng)活動、中樞下行性抑制系統(tǒng)功能減退、神經(jīng)生長因子、離子通道活性改變、小膠質(zhì)細(xì)胞等因素有關(guān)[2]，治療上主要通過藥物治療來緩解，包括抗抑郁藥、抗驚厥藥，營養(yǎng)神經(jīng)類藥等。但因患者對藥物療效的耐受性不同，加之藥物本身的副作用，使得患者在服藥過程中難免產(chǎn)生頭暈、頭痛、高熱、藥物成癮等諸多不良反應(yīng)。為此，在控制血糖、健康宣教的基礎(chǔ)上，筆者探索運用神經(jīng)松動術(shù)聯(lián)合甲鈷胺治療，取得了良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年2月～2017年2月在我院就診的DPN患者90例，納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合美國糖尿病協(xié)會診療標(biāo)準(zhǔn)(American Diabetes Association，ADA)，同時伴有自發(fā)性疼痛，患者在無任何刺激情況下肢體出現(xiàn)疼痛反應(yīng)；觸發(fā)性疼痛，主要表現(xiàn)為接觸日常用品、生活物資等出現(xiàn)疼痛，嚴(yán)重者可影響患者精神狀態(tài)；疼痛過敏，患者對引起正常疼痛的觸摸或刺激反應(yīng)過大，疼痛敏感度較高，閾值較低；感覺異常，患者出現(xiàn)不同程度的感覺麻木、減弱、遲鈍、或為手套襪套樣感覺改變等[3]；疼痛的部位多變，通常由遠(yuǎn)端對稱性逐漸向上進(jìn)展，受累部位依次為足、足趾底部、腳趾、足背、雙手等[4]；肌電圖檢查神經(jīng)傳導(dǎo)速度有2項或2項以上減慢，包括運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度。排除標(biāo)準(zhǔn)：自身免疫性疾病(如多發(fā)性硬化)，慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病變等[5]；中樞或周圍神經(jīng)受壓迫(如腦梗死、腰椎間盤突出、頸椎病等)；嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、炎癥、腫瘤壓迫等引起疼痛及感覺異常[6]；維生素B12缺乏癥、甲狀腺功能減弱、帶狀皰疹后神經(jīng)痛等其他神經(jīng)系統(tǒng)疾患；合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎等重要臟器功能不全者。90例患者按隨機(jī)數(shù)字表分為2組各45例。①觀察組：男25例，女20例；年齡(47.5±12.5)歲；糖尿病病程(6.9±3.7)年，血糖(15.5±5.4)mmoi/L；DPN病程(41.3±29.2)個月。②對照組：男26例，女19例；年齡(48.2±12.0)歲；糖尿病病程(7.1±3.6)年；血糖(15.7±4.9)mmol/L；DPN病程(41.5±28.7)個月。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 2組患者均進(jìn)行控制血糖及對癥支持治療。對照組給予甲鈷胺治療，口服0.5mg/次，3次/d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上增加神經(jīng)松動術(shù)，根據(jù)患者肢體病變的位置選用上、下肢神經(jīng)松動術(shù)。①上肢神經(jīng)松動術(shù)：主要包括正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)松動術(shù)，以正中神經(jīng)松動術(shù)為例，患者仰臥位，醫(yī)者站于患側(cè)，將患側(cè)肩關(guān)節(jié)放松并下壓外展約110°，外旋肩關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)背伸，手指伸展，囑患者頸椎向?qū)?cè)屈曲；②下肢神經(jīng)松動術(shù)：主要包括坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)松動術(shù)，以腓總神經(jīng)松動術(shù)為例，患者仰臥位，醫(yī)者站于健側(cè)，醫(yī)者一手放在患側(cè)膝部，一手放在足部，將患側(cè)腿伸膝位抬高至90°，髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋，軀體向?qū)?cè)偏，足內(nèi)翻并跖屈[7]。需根據(jù)患者反饋的神經(jīng)疼痛位、程度，選擇合適手法操作，治療過程中速度勻速緩慢，每次牽拉時間為10s，牽拉后休息30s，治療時間10～20min，1次/d。2組均以4周為1個療程，共治療3個療程。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) ①臨床療效：根據(jù)糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床診療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評斷，顯效，與治療前相比，疼痛及感覺異常癥狀消失，腱反射及深淺感覺恢復(fù)正常；有效，癥狀有所減輕或改善，腱反射及深淺感覺功能好轉(zhuǎn)；無效，治療前后相比癥狀無明顯變化，腱反射及深淺感覺未見明顯好轉(zhuǎn)。②疼痛綜合評定：采用簡化McGill量表進(jìn)行評測。量表分為3個部分：疼痛分級指數(shù)(pain rRating index, PRI)：含11個感覺項與4個情感項，程度分為無、輕、中、重四級，分別以0、1、2、3分表示，兩項評分相加為PRI疼痛總分；目測類比評級法(visual analogue scale, VAS)：用一條10個刻度的直線，兩端分別以“0”代表無痛和“10”代表劇痛，患者在其中畫線以表示疼痛程度；現(xiàn)有疼痛強(qiáng)度(present pain intensi,PPI)：分無痛、輕痛、難受、痛苦煩躁、可怕、極度痛苦6級，分別以0、1、2、3、4、5分表示[8]。③神經(jīng)傳導(dǎo)速度:運用日本光電公司生產(chǎn)的神經(jīng)電生理儀器，測查正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)的運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度(motor nerve conduction velocity,MNCV)及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(sensory nerve conduction velocity,SNCV)。④生活質(zhì)量(quality of life,QOL)評定：采用美國波士頓健康研究所研制的一種多條目簡明健康調(diào)查問卷SF-36健康調(diào)查簡表(the MOS item short from health survey, SF-36)量表。該量表包括8個維度，每個維度包含2～10個條目，共36個條目，全面概況了生理、心理、社會等方面的健康概念。這8個維度是：生理功能(physiological function,PF)、社會功能(social function,SF)、生理職能(role physical,RP)、軀體疼痛(bodily pain,BP)、精神健康(mental health,MH)、情感職能(role emotional,RE)、生活活力(vitality,VT)、總體健康(general health,GH)。每個維度的計分參照標(biāo)準(zhǔn)公式轉(zhuǎn)換，即各維度轉(zhuǎn)換得分=[(實際評分-最低可能評分)/一般平均可能評分]×100，從而使每個維度都能換算成0～100分，分值的高低反映健康狀況的好差，分值越高，表明這方面功能狀況越好，生活質(zhì)量越高，反之越低。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效的比較 經(jīng)過3個療程治療后，觀察組的總有效率明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組治療后臨床總有效率比較 例

與對照組比較，aP<0.05

2.2 2組患者疼痛綜合評定比較 治療后，2組PRI總分、VAS評分及PPI評分均較治療前明顯下降(均P<0.05)，且觀察組明顯低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后簡化McGill量表評測比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

2.3 2組患者治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較 治療后，2組患者的MNCV、SNCV均較治療前明顯提高(均P<0.05)，且觀察組明顯高于對照組(均P<0.05)。見表3。

組別時間正中神經(jīng)MNCVSNCV腓總神經(jīng)MNCVSNCV觀察組治療前39.28±5.3637.22±3.7635.16±3.3234.32±3.24(n=45)治療后47.61±3.51ab43.52±3.88ab42.03±2.88ab39.76±3.17ab對照組治療前40.12±5.4136.82±3.6734.87±3.6133.68±3.34(n=45)治療后43.72±4.60a39.25±3.94a38.40±4.35a35.88±2.84a

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

2.4 2組患者QOL評分比較 治療后，2組患者SF-36量表在各個維度的評分均較治療前明顯增加(均P<0.05)，觀察組在PF、RP、BP、RE上明顯高于對照組(均P<0.05)，在其他4項維度評分和總分的差異上，觀察組雖優(yōu)于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

表4 2組患者治療前后SF-36量表評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

糖尿病周圍神經(jīng)病變以周圍對稱性感覺和運動神經(jīng)病變及交感神經(jīng)病變最為多見[9]。除了上下肢異常疼痛、感覺過敏及植物神經(jīng)功能障礙外，患者的情緒精神狀態(tài)也受到影響，隨著病情的發(fā)展，常出現(xiàn)失眠、焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，患者的生存質(zhì)量嚴(yán)重下降。所以能夠有效地減輕疼痛癥狀，緩解精神情緒，提高患者生活質(zhì)量成為治療的主要目的。

現(xiàn)階段，糖尿病周圍神經(jīng)病變的致病因素及機(jī)制尚未明確，缺少有效的、特異性的治療方法。臨床應(yīng)用止痛藥、抗抑郁藥、營養(yǎng)神經(jīng)藥等藥物進(jìn)行干預(yù)治療，均未獲得滿意療效。近年來大量的臨床和試驗研究顯示[10-11]，在糖尿病病理基礎(chǔ)上，氧化應(yīng)激增強(qiáng)、神經(jīng)微循環(huán)障礙、神經(jīng)的異位放電、離子通道活性改變、鈣離子大量聚集等致神經(jīng)膠質(zhì)脫髓鞘病變，造成神經(jīng)血管損傷、傳導(dǎo)速度減慢，引發(fā)糖尿病周圍神經(jīng)病變。

神經(jīng)松動術(shù)是臨床常用的一種物理治療技術(shù)，是改善神經(jīng)疼痛、麻木的徒手治療方法，主要通過肢體多個關(guān)節(jié)的體位擺放和運動，將力直接作用于神經(jīng)組織上[12]，使神經(jīng)組織在神經(jīng)外周層狀結(jié)締組織中產(chǎn)生滑動、張力變化，達(dá)到降低神經(jīng)張力、緩解神經(jīng)血液循環(huán)，恢復(fù)正常神經(jīng)生理功能的作用[13]。

本研究對照組患者給予甲鈷胺治療后，發(fā)現(xiàn)該組患者臨床癥狀、疼痛病情、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、生活質(zhì)量均較治療前明顯改善，進(jìn)一步證實甲鈷胺治療糖尿病周圍神經(jīng)病變具有明確療效，符合臨床認(rèn)可[14-17]。此次研究中觀察組在甲鈷胺治療基礎(chǔ)上輔以神經(jīng)松動術(shù)，發(fā)現(xiàn)該組患者治療后臨床數(shù)據(jù)均優(yōu)于治療前及對照組，并且患者的臨床療效、疼痛評分、神經(jīng)傳導(dǎo)速度改善情況與對照組均有顯著優(yōu)勢(P<0.05)。其作用機(jī)制可能是：通過施加神經(jīng)松動術(shù)，使神經(jīng)被動牽伸延展或在相關(guān)神經(jīng)結(jié)構(gòu)上移動，脊髓、神經(jīng)束在椎管和組織間隙內(nèi)產(chǎn)生相對滑動或張力變化，改善神經(jīng)間軸向傳輸、脈沖頻率等，促進(jìn)神經(jīng)纖維信號傳遞，神經(jīng)組織物質(zhì)交換，增加神經(jīng)細(xì)胞間通訊及鏈接傳感器功能[18-19]，同時也促進(jìn)神經(jīng)神經(jīng)內(nèi)外膜、神經(jīng)束膜血液循環(huán)，增強(qiáng)軸突內(nèi)物質(zhì)運輸及神經(jīng)營養(yǎng)供給，降低炎性物質(zhì)的敏感性，利于神經(jīng)組織功能恢復(fù)，緩解疼痛麻木等臨床癥狀[20-21]。

除此之外，本次研究著重調(diào)查了患者生活質(zhì)量，觀察了兩組患者SF-36量表評分情況，分析比較治療前后及兩組之間精神狀況、社會功能和生存質(zhì)量等變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者在治療3個月后，SF-36量表中8項維度評分均較治療前升高，說明改善患者疼痛癥狀的同時也改善精神狀態(tài)和社會功能，提高了生活質(zhì)量，但是兩組患者在總體健康、生活活力、社會功能、精神健康這四個維度評分及總分比較，差異不大，無統(tǒng)計學(xué)意義，可能SF-36量表對糖尿病周圍神經(jīng)病變患者生活質(zhì)量調(diào)查不具有特異性，或許研究樣本量不足，缺乏進(jìn)一步隨訪調(diào)查。

綜上所述，神經(jīng)松動術(shù)聯(lián)合甲鈷胺治療糖尿病周圍神經(jīng)病變療效顯著，不僅可以緩解臨床癥狀，減輕疼痛，提高生活質(zhì)量，具有臨床應(yīng)用價值，值得大力推廣。

【參考文獻(xiàn)】

[1] Tesfaye S, Boulton A J M, Dyck P J, et al. Diabetic Neuropathies: Update on Definitions, Diagnostic Criteria, Estimation of Severity, and Treatments[J]. Diabetes Care, 2010, 33(10):2285-2293.

[2] 陳丹丹, 王雅, 賈雅蕊,等. 糖尿病神經(jīng)病理性疼痛發(fā)生機(jī)制研究進(jìn)展[J]. 中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 18(4):194-197.

[3] 劉妙珠, 劉懷珍, 張媛媛. 糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)病危險因素及中醫(yī)藥防治[J]. 中醫(yī)藥臨床雜志, 2016(11):1501-1503.

[4] 凌冰玉, 許嵐. 痛性糖尿病神經(jīng)病變的診斷與治療[J]. 國際內(nèi)分泌代謝雜志, 2013, 33(3):152-153.

[5] 李守棟. 神經(jīng)病理性疼痛相關(guān)脊髓機(jī)制的研究進(jìn)展[J]. 骨科臨床與研究雜志, 2016,16(3):200-202.

[6] Lema M J, Foley K M, Hausheer F H. Types and epidemiology of cancer-related neuropathic pain: the intersection of cancer pain and neuropathic pain.[J]. Oncologist, 2010, 15 (2):3-8.

[7] 裴飛, 王艷. 周圍神經(jīng)松動術(shù)的研究進(jìn)展[J]. 中國康復(fù), 2012, 27(6):462-464.

[8] 傅惠蘭, 曲姍姍, 陳俊琦,等. 腹針配合麥肯基療法治療頸型頸椎病療效的臨床隨機(jī)對照研究[J]. 實用醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 29(4):650-652.

[9] 文俊, 楊慧. 腺苷鈷胺穴位注射聯(lián)合穴位按摩干預(yù)糖尿病周圍神經(jīng)病變療效觀察[J]. 華西醫(yī)學(xué), 2015(8):1503-1504.

[10] Vallianou N, Evangelopoulos A, Koutalas P. Alpha-lipoic Acid and diabetic neuropathy.[J]. Review of Diabetic Studies Rds, 2009, 6(4):230-236.

[11] 耿向華. 硫辛酸聯(lián)合普瑞巴林治療痛性糖尿病神經(jīng)病變的臨床療效觀察[J]. 中國臨床新醫(yī)學(xué), 2015,22(8):736-739.

[12] Bialosky J E, Bishop M D, Price D D, et al. A randomized sham-controlled trial of a neurodynamic technique in the treatment of carpal tunnel syndrome.[J]. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 2009, 39(10):709-723.

[13] Nee R J, Jull G A, Vicenzino B, et al. The validity of upper-limb neurodynamic tests for detecting peripheral neuropathic pain.[J]. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 2012, 42(5):413-424.

[14] 劉曉宇, 吳大方, 李潔,等. 甲鈷胺不同給藥方式治療糖尿病神經(jīng)病變患者的臨床研究[J]. 中國藥師, 2012, 15(4):526-528.

[15] 邵珊. 甲鈷胺治療糖尿病神經(jīng)病變的臨床療效[J]. 中國實用神經(jīng)疾病雜志, 2015,30(14):134-135.

[16] Thanon I A J, Ahmed A H, Mahmood B S. Efficacy of mecobalamin (Methylcobalamin) in the treatment of diabetic peripheral neuropathy[J]. 2014,19(6):905-917.

[17] Zong H J, Tang M, Endocrinology D O. Comparative study of curative effect of metcobalamin combined with gabapentin versus pregabalin on painful diabetic neuropathy[J]. Chinese Journal of Diabetes, 2014, 22(3):210-212.

[18] 李正軍, 顧培洪, 王洪杰,等. 張力性神經(jīng)松動術(shù)對腰椎間盤突出癥患者的影響[J]. 中國康復(fù), 2014,27(4):271-272.

[19] Brown C L, Gilbert K K, Brismee J M, et al. The effects of neurodynamic mobilization on fluid dispersion within the tibial nerve at the ankle: an unembalmed cadaveric study[J]. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 2011, 19(1):26-34.

[20] 孫武東, 馬明, 宋鵬飛,等. 神經(jīng)松動術(shù)聯(lián)合麥肯基力學(xué)療法治療神經(jīng)根型頸椎病的療效觀察[J]. 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志, 2014, 36(12):965-967.

[21] Villafane J H, Silva G B, Bishop M D, et al. Radial Nerve Mobilization Decreases Pain Sensitivity and Improves Motor Performance in Patients With Thumb Carpometacarpal Osteoarthritis: A Randomized Controlled Trial[J]. Archives of Physical Medicine & Rehabilitation, 2012, 93(3):396-403.