何小輝，劉毅梅，熊友紅，惠需

腦癱(cerebral palsy,CP)是自受孕開(kāi)始至嬰兒期非進(jìn)行性腦損傷和發(fā)育缺陷所導(dǎo)致的綜合征[1]。主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙和姿勢(shì)異常。痙攣型為腦癱患兒中占比例最多的一型，約為70%[2]。其病變部位為錐體束損傷，引起所支配的肌肉張力增高，肌力降低以及運(yùn)動(dòng)障礙。痙攣型偏癱是腦癱中最常見(jiàn)的一種，占所有腦癱的14%～38%[3]，因?yàn)橛忻黠@的姿勢(shì)與運(yùn)動(dòng)的非對(duì)稱(chēng)性，所以常發(fā)現(xiàn)得早。本研究采取作業(yè)療法結(jié)合肌內(nèi)效貼的方法治療痙攣型腦癱，效果較好，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月～2016年1月來(lái)我科門(mén)診就診的痙攣型偏癱患兒40例，均符合長(zhǎng)沙第二屆康復(fù)學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦癱診斷條件和分型[1]。入選標(biāo)準(zhǔn):無(wú)視聽(tīng)障礙；能獨(dú)坐；肘關(guān)節(jié)無(wú)屈曲，前臂有旋前的異常姿勢(shì)；年齡為2.5～4.5歲；智力無(wú)明顯落后，能配合治療師進(jìn)行治療。將患兒隨機(jī)分成2組，每組各20例，①觀察組：男12例，女8例；平均年齡(3.39±0.60)歲；②對(duì)照組：男11例，女9例；平均年齡(3.54±0.50)歲。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 2組均采取系統(tǒng)的作業(yè)療法，每日1次，每次30min。作業(yè)療法： 上肢關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)； 上肢屈肌按摩； 采用Bobath、Rood等神經(jīng)發(fā)育學(xué)治療技術(shù)抑制患兒前臂旋前的異常姿勢(shì)，促進(jìn)前臂的旋后功能；手支撐訓(xùn)練，可以采取雙上肢支撐，四點(diǎn)支撐，側(cè)方支撐或者后方支撐，促進(jìn)患肢向前方、側(cè)方和后方的伸展以及上肢負(fù)重；借助套圈，套杯等玩具，囑患兒肘伸直，向后旋轉(zhuǎn)前臂，進(jìn)行套圈圈和倒杯中物的游戲；跟患兒一起玩手心手背的游戲；根據(jù)患兒的手功能水平，選擇合適的作業(yè)治療項(xiàng)目對(duì)患兒進(jìn)行手功能訓(xùn)練，包括手部的粗大抓握和精細(xì)抓握，如：指腹捏、三指捏、側(cè)捏、投擲和敲擊、擰螺絲、拼圖、臨摹和涂色等，以及日常生活活動(dòng)訓(xùn)練內(nèi)容。訓(xùn)練中我們采取限制-誘導(dǎo)性訓(xùn)練方式，限制健手的使用，促通患手的能力。所有作業(yè)治療項(xiàng)目的難度均設(shè)置在患兒通過(guò)努力就能完成的范圍。觀察組在進(jìn)行系統(tǒng)作業(yè)療法的基礎(chǔ)上，再結(jié)合肌內(nèi)效貼進(jìn)行治療。在整個(gè)治療期間均進(jìn)行貼扎，貼布隔日更換。所使用的貼布注冊(cè)證編號(hào)：蘇寧食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2012第1640086號(hào)。 促進(jìn)前臂旋后貼法：采用I型貼布，自然拉力及中度拉力。 擺位：肘關(guān)節(jié)伸直，前臂充分旋后。 I型貼布：錨固定于上臂外上側(cè)，尾以自然拉力由外向內(nèi)方向環(huán)繞手臂貼上，以中度拉力延展至尺骨中部?jī)?nèi)側(cè)。肌內(nèi)效貼的貼法見(jiàn)圖1。

圖1 肌內(nèi)效貼貼法

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治療前及治療6個(gè)月后分別對(duì)2組患兒進(jìn)行以下評(píng)定。①采用改良的Ashworth量表對(duì)上肢屈肌肌張力進(jìn)行評(píng)定[4]，為方便統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，將評(píng)定等級(jí)0，Ⅰ，Ⅰ+，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ級(jí)分別量化為0，1，1.5，2，3，4分。②測(cè)量前臂旋后角度[5]，用具為關(guān)節(jié)活動(dòng)度量角器。測(cè)量體位：坐位，上臂緊貼軀干，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂呈中立位。測(cè)量方法：軸心為下尺橈關(guān)節(jié)前臂的內(nèi)側(cè)，固定軸與地面垂直，移動(dòng)軸為手指伸展?fàn)顟B(tài)下的手掌面。③采用Carroll手功能評(píng)定手功能[6]。Carroll評(píng)定可以較全面地評(píng)定圓柱狀抓握、三指抓握、側(cè)捏、拇指與其它各指的對(duì)捏、運(yùn)用上肢放置物體、前臂的旋前和旋后功能以及書(shū)寫(xiě)等能力。評(píng)定內(nèi)容共33項(xiàng)，每項(xiàng)分4級(jí)評(píng)分，0分：全部活動(dòng)不能完成，包括將物品推出原來(lái)位置，推出板外，推到桌上，或雖起筆，但寫(xiě)不出可以辨認(rèn)的字；1分：只能完成一部分活動(dòng)，能拿起物品，但放不到指定位置上；2分：能完成活動(dòng)，但動(dòng)作較慢或笨拙；3分：能正常完成活動(dòng)。各項(xiàng)評(píng)分所得分?jǐn)?shù)相加后計(jì)算總分。

2 結(jié)果

治療后，2組Ashworth評(píng)分均較治療前有明顯下降(均P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)，2組前臂旋后角度和手功能評(píng)分較治療前均有提高(均P<0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

組別n時(shí)間Ashworth(分)前臂旋后角度(°)手功能(分)觀察組20治療前1.85±0.2916.40±13.4523.95±14.09治療后1.18±0.57ab38.15±20.28ab43.10±18.55ab對(duì)照組20治療前1.90±0.2115.25±9.9821.40±10.03治療后1.53±0.38a26.00±13.75a31.50±12.90a

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

3 討論

臨床上偏癱患兒的診斷并不困難，可是有相當(dāng)一部分患兒接受上肢功能訓(xùn)練的時(shí)間卻比較晚，可能是因?yàn)榧议L(zhǎng)早期關(guān)注粗大運(yùn)動(dòng)的發(fā)育，例如坐、爬、走，而忽略了上肢和手功能的康復(fù)。隨著患兒年齡的逐漸增大，上肢的功能障礙加重，嚴(yán)重影響了日常生活活動(dòng)能力。當(dāng)患兒用健側(cè)手去進(jìn)行活動(dòng)后，對(duì)患側(cè)手的控制和利用就更加困難，患側(cè)上肢和手功能的障礙會(huì)影響身體其他功能的發(fā)揮，例如上肢的屈肌痙攣會(huì)影響平衡反應(yīng)的建立，影響步行。作業(yè)療法作為康復(fù)治療的重要組成部分，對(duì)于上肢異常姿勢(shì)的控制，改善上肢及手的功能，提高日常生活活動(dòng)能力，療效已經(jīng)得到了臨床驗(yàn)證和廣大患兒家長(zhǎng)的認(rèn)可。

肌內(nèi)效貼屬于軟組織貼扎的一種，采用彈性膠布貼于體表，最早由日本的加瀨博士創(chuàng)用，以達(dá)到改善局部血流，促進(jìn)淋巴回流，消除軟組織腫脹及疼痛，增加感覺(jué)輸入，放松軟組織或促進(jìn)軟組織功能活動(dòng)等，且在支撐及穩(wěn)定肌肉與關(guān)節(jié)的同時(shí)又不妨礙身體正?；顒?dòng)[7]。有研究者將肌內(nèi)效貼應(yīng)用于腦癱患兒，發(fā)現(xiàn)其有促進(jìn)軀干穩(wěn)定等作用[8-9]。因?yàn)橘N扎技術(shù)操作簡(jiǎn)單、安全，近年來(lái)，在腦癱兒童康復(fù)中逐步開(kāi)展[10]。著手于腦癱兒童的姿勢(shì)控制障礙，強(qiáng)化或放松肌肉，調(diào)節(jié)肌張力，增強(qiáng)感覺(jué)輸入等方面，得到越來(lái)越多的應(yīng)用。前臂旋轉(zhuǎn)是一個(gè)很復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)，是由旋前肌，旋后肌及其他相關(guān)肌肉協(xié)同完成的。偏癱患兒存在前臂旋前的異常姿勢(shì)，主要是因?yàn)殡哦^肌和旋前肌(主要是淺層的旋前圓肌)痙攣，加上旋后肌肉力量不能與旋前肌群對(duì)抗而逐漸萎縮，從而引起肌力失衡導(dǎo)致的。肱二頭肌的痙攣會(huì)導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)屈曲，進(jìn)而加重前臂的旋前[11]。在本研究中，所選取的患兒上肢肌張力屬于輕度增高范圍，肘關(guān)節(jié)沒(méi)有屈曲模式，患兒前臂旋前主要是因?yàn)樾皥A肌痙攣，肌腱筋膜增厚短縮，導(dǎo)致這些患兒前臂旋后功能不能完成或者旋后功能完成的不充分，繼而影響患兒手的功能以及日常生活活動(dòng)能力，例如端杯、擰鑰匙、持勺吃飯、握筆等動(dòng)作不能完成。旋前圓肌痙攣對(duì)上肢的血液循環(huán)，本體感覺(jué)的輸入，肌肉的運(yùn)動(dòng)以及關(guān)節(jié)活動(dòng)度都會(huì)有一定程度的影響。在本研究中，對(duì)照組采用作業(yè)療法，對(duì)偏癱患兒前臂旋前有改善作用，同時(shí)提高了手功能。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上結(jié)合了肌內(nèi)效貼技術(shù)，提高了對(duì)偏癱患兒前臂旋前的改善效果?？赡苁且?yàn)榛純呵氨奂埩Φ玫搅烁玫乃山?，旋前的異常姿?shì)得到了有效的抑制，患兒逐漸建立起正常的運(yùn)動(dòng)模式和感覺(jué)輸入，隨著前臂旋后范圍的增大，相應(yīng)地也增加了腕部和手部的活動(dòng)范圍，為手功能的進(jìn)一步提高奠定了基礎(chǔ)。

肌內(nèi)效貼作用于本臨床實(shí)驗(yàn)中患兒前臂的機(jī)制可能是： 肌內(nèi)效貼松弛緊張的肌肉，通過(guò)對(duì)皮膚的壓力和拉力，增加上肢的感覺(jué)輸入，而皮膚感受器在運(yùn)動(dòng)中起重要作用，可幫助改善運(yùn)動(dòng)控制。 在貼扎的條件下進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)，能促進(jìn)貼扎部位的血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，改善肌肉功能，有助于改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。 貼布有彈性回縮力及拉力，有助于前臂旋后位的保持。

在今后的臨床工作中，我們會(huì)繼續(xù)觀察并總結(jié)肌內(nèi)效貼以及各種技術(shù)對(duì)于腦癱患兒的治療效果，嘗試在偏癱患兒上肢采用多部位多種貼扎方式相結(jié)合，為腦癱患兒的康復(fù)提供有效的方法，適當(dāng)?shù)乜s短了患兒在康復(fù)機(jī)構(gòu)的療程，早日走進(jìn)學(xué)校，融入社會(huì)。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)兒童康復(fù)專(zhuān)業(yè)委員會(huì). 中國(guó)殘疾人康復(fù)協(xié)會(huì)小兒腦癱康復(fù)專(zhuān)業(yè)委員會(huì). 小兒腦性癱瘓的定義,分型和診斷條件[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志:2007,29(5):309.

[2] 劉鵬,姜志梅,湯敬華,等.中文版上肢技巧質(zhì)量測(cè)試量表信度和效度的初步研究[J].中國(guó)康復(fù):2013,12(6):424-426.

[3] 何璐,徐開(kāi)壽,邱曬紅,等.Carroll上肢功能試驗(yàn)在痙攣型偏癱兒童中的信度研究[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志:2011,29(6):822-825.

[4] 范利,楊堅(jiān),張穎,等.等速肌力訓(xùn)練對(duì)偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的影響[ J ].中國(guó)康復(fù),2017,32(1):10-12.

[5] 于兌生,惲?xí)云?主編.運(yùn)動(dòng)療法與作業(yè)療法[M].北京:華夏出版社,2002:34-35.

[6] 陽(yáng)偉紅,王跑球,楊永,等.Carroll雙上肢功能評(píng)定和 Peabody運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表-2中精細(xì)動(dòng)作在偏癱型腦癱患兒中的有效性研究[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐:2012,18(4):357-359.

[7] 陳文華.軟組織貼扎技術(shù)臨床應(yīng)用精要:"肌內(nèi)效貼"即學(xué)即用圖譜[M].上海:上海浦江教育出版社有限公司,2012.8:2-3.

[8] Simsek TT,Turkucuoglu B,Cokal N,et al.The effects of Kinesio taping on sitting posture, functional independence and gross motor function in childrenwith cerebral palsy[J].Disabil Rehabil, 2011,33(21-22):2058-2063.

[9] Footer CB. The effects of therapeutic taping on gross motor function in children with cerebral palsy[J]. Pediatr Phys Ther,2006,18(4):245-252.

[10] 黃美歡,曹建國(guó).肌內(nèi)效貼在腦癱兒童康復(fù)中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志:2016,31(1):102-105.

[11] 陳秀潔.兒童運(yùn)動(dòng)障礙和精神障礙的診斷與治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:119-119.