■文／陳岑

基本情況綜述

受“全面放開(kāi)二孩”政策影響，生育保險(xiǎn)基金結(jié)存量近五年來(lái)首次減少。人社部公開(kāi)數(shù)據(jù)顯示，截至2016年，全國(guó)生育保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余676億元，較上年減少了8億元。應(yīng)該說(shuō)，“全面二孩”政策2016年才剛實(shí)施，一些被長(zhǎng)期擠壓的生育需求集中爆發(fā)，是政策放開(kāi)初期的正常狀態(tài)。有專家指出，隨著時(shí)間推移，生育高峰將逐步放緩，基金支出的增加不會(huì)對(duì)總池子造成太大壓力。

目前，各地生育保險(xiǎn)基金結(jié)余情況并不均衡。有的當(dāng)期收不抵支，有的存量可支付一年半以上。生育保險(xiǎn)的籌資原則是以支定收，如果統(tǒng)籌地區(qū)的基金存量超過(guò)9個(gè)月，應(yīng)該考慮下調(diào)費(fèi)率；如果基金連續(xù)出現(xiàn)收不抵支，提高費(fèi)率則是必然。在“全面放開(kāi)二孩”的新形勢(shì)下，科學(xué)合理做好生育保險(xiǎn)基金的預(yù)算收支管理工作，同時(shí)加大對(duì)參保單位繳費(fèi)人數(shù)和繳費(fèi)基數(shù)的稽核力度，確保基金征繳規(guī)模穩(wěn)步增長(zhǎng)，也是化解當(dāng)期風(fēng)險(xiǎn)的有效途徑。此外，還可以向管理要效益。2017年2月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施試點(diǎn)方案》，提出按照保留險(xiǎn)種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本的思路，在河北省邯鄲市等12個(gè)城市開(kāi)展試點(diǎn)。兩個(gè)險(xiǎn)種的合并實(shí)施，將提升管理綜合效能。■

——編者

生育保險(xiǎn)是在職業(yè)婦女因生育子女而暫時(shí)中斷勞動(dòng)時(shí)由國(guó)家和社會(huì)給予生活保障和物質(zhì)幫助的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。江蘇省常州市從1998年開(kāi)始實(shí)行城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)政策以來(lái)，對(duì)生育保險(xiǎn)適用范圍、統(tǒng)籌層次、基金籌集、待遇保障等不斷完善，參保人數(shù)和享受待遇人數(shù)穩(wěn)步提高。本文對(duì)常州市2010—2017年生育保險(xiǎn)基金支出的影響因素進(jìn)行分析，提出完善生育保險(xiǎn)政策的建議。

參保情況。常州市職工生育保險(xiǎn)政策覆蓋人群包含機(jī)關(guān)事業(yè)單位、企業(yè)、個(gè)體工商戶等。生育保險(xiǎn)參保人數(shù)占職工醫(yī)保在職參保人數(shù)的比重由2010年的70.20%（73.22萬(wàn)人）上升至2017年的79.52%（119.37萬(wàn)人）。

基金情況。近年來(lái)，常州市生育保險(xiǎn)基金總體運(yùn)行平穩(wěn)，2014年基金收入增幅小于基金支出增幅，當(dāng)期結(jié)余出現(xiàn)赤字。2016年底當(dāng)期赤字20070萬(wàn)元，累計(jì)結(jié)余可備付4.5個(gè)月。2017年4月起生育保險(xiǎn)費(fèi)率由0.5%調(diào)至0.8%。通過(guò)調(diào)整費(fèi)率和市、區(qū)財(cái)政補(bǔ)助（共計(jì)12400萬(wàn)元），2017年全市生育保險(xiǎn)當(dāng)期赤字741萬(wàn)元，累計(jì)結(jié)余可備付3.7個(gè)月（見(jiàn)圖1）。

享受待遇情況。生育保險(xiǎn)享受待遇人數(shù)占生育保險(xiǎn)參保人數(shù)比例由2013年的8.68%上升至2017年的10.98%。2017年常州市享受各類生育保險(xiǎn)待遇人次是2013年的1.6倍，其中產(chǎn)時(shí)住院人次為1.4倍，流引產(chǎn)人次為4.2倍，計(jì)劃生育津貼領(lǐng)取人次為1.4倍。

存在的問(wèn)題。一是生育保險(xiǎn)基金當(dāng)期結(jié)余出現(xiàn)赤字，累計(jì)結(jié)余快速消耗。截至2016年底，常州市生育保險(xiǎn)當(dāng)期赤字20070萬(wàn)元，累計(jì)結(jié)余可備付僅4.5個(gè)月。2017年生育保險(xiǎn)當(dāng)期赤字741萬(wàn)元，累計(jì)結(jié)余15989萬(wàn)元，累計(jì)結(jié)余可備付僅3.7個(gè)月。二是生育保險(xiǎn)結(jié)付率下滑明顯，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)壓力較大。2016年生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育結(jié)付率為85.06%，同比下降11.8個(gè)百分點(diǎn)，比同期按總額付費(fèi)和按服務(wù)單元付費(fèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均結(jié)付率分別低11.34個(gè)百分點(diǎn)和5.13個(gè)百分點(diǎn)。2017年生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)結(jié)付率為82.27%。

“二孩時(shí)代”基金結(jié)存首降

以常州市2013—2017年數(shù)據(jù)為依據(jù)進(jìn)行分析，從生育基金支出類別看，生育津貼、生育醫(yī)療費(fèi)和產(chǎn)前檢查費(fèi)對(duì)生育基金支出的貢獻(xiàn)率分別是82.95%、10.42%和2.73%；從生育基金支出增長(zhǎng)因素看，主要是二胎政策和生育新政造成享受待遇人次、津貼天數(shù)等快速增長(zhǎng)，繳費(fèi)基數(shù)上調(diào)造成的生育津貼、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等快速增長(zhǎng)，以及就醫(yī)習(xí)慣、生產(chǎn)方式、公立醫(yī)院改革等其他因素造成的基金支出增長(zhǎng)。

圖1 常州市2010—2017年生育保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況 （單位:萬(wàn)元）

剛性需求促進(jìn)生育基金支出增長(zhǎng)迅猛。隨著參保覆蓋面擴(kuò)大和二胎政策放開(kāi)，生育享受待遇人次快速增長(zhǎng)。剛性需求帶動(dòng)生育基金支出增長(zhǎng)迅猛，對(duì)生育基金支出增長(zhǎng)的貢獻(xiàn)率約為59.21%。其中，尤以二胎政策影響顯著。領(lǐng)取生育服務(wù)單的二胎人次由2013年的225人次上升至2017年的4500余人次，年平均增幅達(dá)111.47%，二胎生育醫(yī)療費(fèi)用占全部生育醫(yī)療費(fèi)用的比重由2013年的2.33%上升到2017年的39.82%，二胎生育醫(yī)療費(fèi)用中統(tǒng)籌基金支出由2013的2.27%上升至2017年的43.23%。剛性需求，尤其是二胎政策催生的高齡產(chǎn)婦增加了流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2016年1月1日起全面放開(kāi)兩孩后，2017年流、引產(chǎn)人次和基金支出分別同比增長(zhǎng)120%和100%，遠(yuǎn)超過(guò)2013—2016年的平均增幅。2017年生育二胎的剖宮產(chǎn)率為59.32%，二胎因素對(duì)生育基金支出增長(zhǎng)的貢獻(xiàn)率超過(guò)31.84%。

繳費(fèi)基數(shù)上調(diào)導(dǎo)致生育津貼和營(yíng)養(yǎng)費(fèi)支出增加。由于最低繳費(fèi)基數(shù)逐年提高，隨之而來(lái)的一次性營(yíng)養(yǎng)費(fèi)和生育津貼逐年提高，且繳費(fèi)基數(shù)增長(zhǎng)對(duì)基金支出增長(zhǎng)的影響大于對(duì)基金收入的影響。由于2016繳費(fèi)年度未調(diào)整最低社?；鶖?shù)，暫以2015繳費(fèi)年度的生育津貼為例。2015年7月1日—2016年6月30日生育保險(xiǎn)最低繳費(fèi)基數(shù)為每月2900元，比上一繳費(fèi)年度增加336元，平均繳費(fèi)基數(shù)是每月3762元，比上一繳費(fèi)年度增加約227元。假設(shè)其他因素（繳費(fèi)人數(shù)、享受待遇人數(shù)等）不變，繳費(fèi)比例為0.5%，則2015年繳費(fèi)收入比2014年增加800余萬(wàn)元，而生育津貼支出增加1000余萬(wàn)元。繳費(fèi)基數(shù)上調(diào)對(duì)基金支出增長(zhǎng)的貢獻(xiàn)率為15.47%。

生育政策調(diào)整導(dǎo)致生育津貼支出增加。一是增加護(hù)理假津貼。根據(jù)《江蘇省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》（江蘇省政府94號(hào)令），從2014年10月起男職工可以享受10天護(hù)理假津貼。2014年常州市本級(jí)男職工護(hù)理假津貼領(lǐng)取134人次，領(lǐng)取金額14萬(wàn)元。根據(jù)2016年《江蘇省人口和計(jì)劃生育條例》，2016年1月1日起護(hù)理假津貼統(tǒng)一為15天。2017年常州市本級(jí)男職工護(hù)理假津貼領(lǐng)取5737人次，領(lǐng)取金額1150萬(wàn)元，增加護(hù)理假津貼對(duì)生育基金支出增長(zhǎng)的貢獻(xiàn)率為6.26%。二是延長(zhǎng)生育假，取消晚婚晚育限制。《江蘇省人口與計(jì)劃生育條例修正案》還規(guī)定了取消晚婚晚育限制，生育津貼基礎(chǔ)天數(shù)由98天增加至128天，因天數(shù)增加導(dǎo)致生育津貼支出增加1600余萬(wàn)元。取消晚婚晚育假限制對(duì)生育津貼增長(zhǎng)的貢獻(xiàn)率為11.70%，對(duì)生育基金支出增長(zhǎng)的貢獻(xiàn)率為9.71%。三是調(diào)整流、引產(chǎn)和計(jì)劃生育津貼天數(shù)。根據(jù)江蘇省政府94號(hào)令，妊娠不滿2個(gè)月、2—3個(gè)月、3—7個(gè)月流產(chǎn)、引產(chǎn)的生育津貼天數(shù)分別為20天、30天和42天，比之前執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)分別增加6天、6天和12天，增加津貼天數(shù)對(duì)生育基金支出增長(zhǎng)的貢獻(xiàn)率為7.30%。

剖宮產(chǎn)率居高不下。從近年數(shù)據(jù)來(lái)看,常州市本級(jí)生育剖宮產(chǎn)率始終超過(guò)50%,2016年首次降至49.54%,2017年為49.40%,其中三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)剖宮產(chǎn)率為48.23%,一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)剖宮產(chǎn)率為55.22%。由于剖宮產(chǎn)本身的手術(shù)性質(zhì),其結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)較之順產(chǎn)、助娩產(chǎn)和無(wú)痛分娩每人次高出近2000元，故剖宮產(chǎn)率越高，生育保險(xiǎn)基金支出越高。從圖2可以看出近年來(lái)剖宮產(chǎn)率穩(wěn)步下降，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出全國(guó)平均剖宮產(chǎn)率（34.90%）。若按照全國(guó)平均剖宮產(chǎn)率計(jì)算，則2017年常州市本級(jí)生育基金可以減少支出700余萬(wàn)元。近年來(lái)剖宮產(chǎn)率下降對(duì)生育基金支出增長(zhǎng)的貢獻(xiàn)率為-3%，剖宮產(chǎn)率仍有下行空間。

圖2 常州市本級(jí)剖宮產(chǎn)率與全國(guó)平均剖宮產(chǎn)率比較圖 （單位：%）

就醫(yī)習(xí)慣導(dǎo)致基金支出增加。隨著生活水平提高和生育高齡化，越來(lái)越多人選擇在醫(yī)療技術(shù)水平高的醫(yī)院生育。2017年生育人群中83%的人選擇在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生產(chǎn)，只有17%的人選擇在一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生產(chǎn)。三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次均生育醫(yī)療費(fèi)用8203元，次均統(tǒng)籌支出5306元；而一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次均生育醫(yī)療費(fèi)用5658元，次均統(tǒng)籌支出3840元。三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均統(tǒng)籌支出比一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高出1466元。按照2017年的生育人數(shù)、剖宮產(chǎn)率和結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，到一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生育人數(shù)多一個(gè)百分點(diǎn)則可以減少基金支出16萬(wàn)元。就醫(yī)習(xí)慣對(duì)生育基金支出增長(zhǎng)的貢獻(xiàn)率約為4.65%。

城市公立醫(yī)院改革的影響。2015年10月31日起，江蘇省啟動(dòng)城市公立醫(yī)院改革，改革內(nèi)容包括取消藥品加成，降低部分檢查檢驗(yàn)費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，提高手術(shù)護(hù)理等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的服務(wù)價(jià)格等。以常州市婦幼保健院剖宮產(chǎn)為例（剖宮產(chǎn)治療變化不大，較能反映本次改革影響），該院剖宮產(chǎn)的定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為5100元。2015年1—10月，該院剖宮產(chǎn)次均費(fèi)用為8442元，其中次均統(tǒng)籌為5585元，超結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)485元，基金結(jié)付率為91.32%。2015年11月至2016年10月該院剖宮產(chǎn)次均費(fèi)用為10159.25元，次均統(tǒng)籌為6469.68元，超結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)1369.68元，基金結(jié)付率為78.83%，結(jié)付率下降了12.32個(gè)百分點(diǎn)。上述數(shù)據(jù)表明，城市公立醫(yī)院改革后對(duì)以手術(shù)類為主的醫(yī)療行為造成了較大影響，需要對(duì)現(xiàn)有的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整。

生育保險(xiǎn)籌資與支出的不平衡。2016年常州市本級(jí)人均生育基金支出430.23元（基金支出/期末參保人數(shù)），而人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為227.55元，人均赤字202.68元。根據(jù)生育保險(xiǎn)“以支定收，收支平衡”的原則，若要保持收支平衡，則需增加征繳收入1240萬(wàn)元。若不計(jì)算利息收入，按2016年底的繳費(fèi)人數(shù)和平均繳費(fèi)基數(shù)計(jì)算，費(fèi)率調(diào)整為0.9%以上才可以保持收支平衡，略有結(jié)余。

借“兩險(xiǎn)”合并管理契機(jī)爭(zhēng)取收支平衡

當(dāng)前，加快推進(jìn)常州生育保險(xiǎn)事業(yè)健康發(fā)展，需要進(jìn)一步完善政策。

探索“兩險(xiǎn)”合并管理新模式。積極探索“兩險(xiǎn)”合并管理，通過(guò)制度銜接整合資源，強(qiáng)化基金共濟(jì)能力，提升管理綜合效能，降低管理運(yùn)行成本，建立更具協(xié)調(diào)、靈活、高效的運(yùn)行機(jī)制。具體包括五個(gè)方面：

一是統(tǒng)一參保登記。通過(guò)“兩險(xiǎn)”合并管理，將生育保險(xiǎn)納入擴(kuò)面指標(biāo)考核，逐步覆蓋所有工薪勞動(dòng)者，做到應(yīng)保盡保。二是統(tǒng)一基金征繳和支出管理。將生育保險(xiǎn)基金納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，不再單列生育保險(xiǎn)基金收入，在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金待遇支出中設(shè)置生育待遇支出項(xiàng)目。三是統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理。借鑒醫(yī)療保險(xiǎn)管理措施和平臺(tái)，規(guī)范生育醫(yī)療服務(wù)行為。加強(qiáng)協(xié)議管理，探索生育醫(yī)療待遇由“事后審核報(bào)銷”向“事前審核結(jié)算”轉(zhuǎn)變。制定并執(zhí)行生育臨床路徑管理辦法。利用數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)設(shè)置閾值，挖取疑似套取生育基金行為的數(shù)據(jù)，結(jié)合實(shí)地稽核和社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)網(wǎng)上稽核，對(duì)違規(guī)行為審核扣款。四是統(tǒng)一經(jīng)辦管理和信息服務(wù)。制定兩險(xiǎn)統(tǒng)一的經(jīng)辦管理制度，提升社保經(jīng)辦服務(wù)水平，確保經(jīng)辦業(yè)務(wù)不中斷，參保群眾更便捷，社保信息更安全。五是保障生育待遇。兩險(xiǎn)合并后生育保險(xiǎn)待遇保持不變，同時(shí)擴(kuò)充職工醫(yī)保個(gè)人賬戶使用范圍，對(duì)符合規(guī)定的生育超過(guò)限額部分，可以由個(gè)人賬戶支付。

提高統(tǒng)籌層次，穩(wěn)步提高生育保險(xiǎn)參保覆蓋面。一是提高統(tǒng)籌層次，從市級(jí)統(tǒng)籌逐步到省級(jí)統(tǒng)籌，提高基金調(diào)劑能力。二是擴(kuò)大參保覆蓋面，將靈活就業(yè)人群等其他群體納入生育保險(xiǎn)覆蓋范圍，逐步覆蓋所有生育群體，爭(zhēng)取做到應(yīng)保盡保。

動(dòng)態(tài)調(diào)整生育保險(xiǎn)費(fèi)率。受生育保險(xiǎn)費(fèi)率下調(diào)、待遇提高以及全面二孩后出生率上升等多重因素影響，常州市生育保險(xiǎn)基金連續(xù)三年出現(xiàn)當(dāng)期赤字，累計(jì)結(jié)余快速消耗。根據(jù)江蘇省《關(guān)于建立生育保險(xiǎn)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制的意見(jiàn)》（蘇人社發(fā)[2015]331號(hào)），自2017年4月1日起，常州市生育保險(xiǎn)費(fèi)率由0.5%上調(diào)至0.8%。按2017年4月參保人數(shù)計(jì)算，2017年5—12月市本級(jí)可增加征繳收入7000余萬(wàn)元，可緩解基金壓力2.5個(gè)月。

調(diào)整生育結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。一是將剖宮產(chǎn)率納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考核指標(biāo)。年終按醫(yī)院等級(jí)考核剖宮產(chǎn)率,對(duì)剖宮產(chǎn)率超過(guò)同級(jí)醫(yī)院平均值的予以扣分,不全額返還年終預(yù)留款項(xiàng)。二是逐步調(diào)整生育結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，縮小順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)差距。周邊城市，如泰州已將生育保險(xiǎn)參保職工和失業(yè)女職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)住院費(fèi)用（含住院過(guò)程的并發(fā)癥、合并癥）納入統(tǒng)一的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，其中三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為每人次4100元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為每人次3600元?！?/p>