曾 西， 陳明鍇， 吳楠楠， 王 芳

武漢大學人民醫(yī)院消化內科，湖北 武漢 430060

食管下段及食管胃連接處(esophagogastric junction，EGJ)是胃腸道間質瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、神經鞘瘤等黏膜下腫物形成的常見部位[1]。臨床上根據超聲內鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)下腫瘤的部位、腫瘤的大小、生長方式、來源部位、局部浸潤深度采用不同的手術方式。黏膜下腫物的手術方式有腹腔鏡下楔形切除術(laparoscopic wedge resection, LWR)和內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)。目前臨床上開展的ESD有：內鏡下結扎切除術(endoscopic ligation，ELR)、內鏡黏膜下挖除術(endoscopic submucosal excavation，ESE)、內鏡下全層切除技術(endoscopic full-thickness resection，EFR)、內鏡經黏膜下隧道腫瘤切除術(submucosal tunnelling endoscopic resection，STER)及腹腔鏡內鏡聯合術(laparoscopic endoscopic combined surgery，LECS)[2]。由于食管下段括約肌的特殊結構，EGJ管腔狹窄并有急劇的轉角，既往多選擇采用開腹或腹腔鏡手術，由于食管下段及EGJ部位的開放性，手術切除往往會造成胃食管反流、消化道畸形、胃排空障礙等并發(fā)癥。自2000年以來，隨著內鏡技術發(fā)展，ESD也開始用于食管下段及EGJ部。XU等[3]首先開展了STER切除食管下段黏膜下腫物，隨著STER的推廣，已運用于食管下段及EGJ黏膜下腫物。STER可一次性完整剝離絕大多數黏膜下腫瘤，同時保持消化道黏膜的完整性，即使出現穿孔，也可以非?？焖俚亻]合隧道口。

近年來，關于STER的病例報道及相關療效探討越來越多[4-6]，但STER與傳統(tǒng)ESD的臨床對照研究仍較少，現對本中心采用兩種術式切除食管下段及EGJ部黏膜下腫物的病例的療效及安全性進行比較研究，為臨床術式選擇提供參考依據。

1 資料與方法

1.1一般資料2015年7月至2016年12月，武漢大學人民醫(yī)院內鏡中心共對23例發(fā)現食管下段及EGJ部黏膜下腫物患者進行了STER治療，所有病例經EUS明確病變來源于黏膜下層，其中6例起源于黏膜肌層，1例起源于黏膜下層，16例起源于固有肌層，各病例均為低回聲或無回聲病灶，邊界清晰。男18例，女5例，中位年齡49歲(25～75歲)。腫瘤位于食管下段14例，EGJ部9例。腫瘤直徑0.7～4 cm。6例無任何癥狀，體檢偶然發(fā)現黏膜下腫物，17例因胸腹部不適(胸骨后疼痛、腹脹痛等)發(fā)現。選取同時段23例行ESE的病例作為對照組。對照組病例經EUS明確病變來源于黏膜下層，其中16例起源于黏膜肌層，2例起源于黏膜下層，5例起源于固有肌層，各病例均為低、無或混合回聲病灶，邊界清晰。男17例，女6例，中位年齡48歲(35～70歲)。腫瘤位于食管下段15例，EGJ部8例。腫瘤直徑0.4～3 cm。13例經體檢偶然發(fā)現黏膜下腫物，10例因胸腹部不適(胸骨后疼痛、腹脹痛等)發(fā)現。所有患者入院后常規(guī)行胸部CT、心電圖檢查及血常規(guī)、凝血功能檢查，排除有食管外組織壓迫改變或有凝血障礙性疾病者，術前2周禁用抗炎藥和抗凝血藥物。所有病例于術前均進行麻醉評估及簽署手術知情同意書。手術由共完成ESD及經口內鏡下肌切開術(peroral endoscopic myotomy, POEM)300例以上,且操作經驗5年以上的內鏡醫(yī)師完成。所有患者隨訪時間至少6個月，術后1、3、6個月復查胃鏡。

1.2STER及ESE方法

1.2.1 手術器械和設備：Olympus公司GIF-Q260Z胃鏡，GIF-2T240雙鉗道胃鏡，Fujinon超聲內鏡系統(tǒng)SU-8000，0lympus D-201-11804透明帽，FD-411高頻治療鉗，ICC-200高頻電切裝置，KD-620LR Hook刀，NM-400L-1注射針，ENDO-FLEX圈套器，HX-600-135止血夾，APC300氬離子凝固器，CO2氣泵。

1.2.2 手術過程：患者均于氣管插管、全身麻醉下行STER。清除口鼻分泌物保持呼吸道通暢，手術全程使用CO2氣泵。定位黏膜下腫物具體位置，內鏡前端裝透明帽，選距腫瘤近端3～5 cm處黏膜下注射，一次性高頻切開刀縱向切開黏膜，稍加分離，內鏡進入黏膜下繼續(xù)剝離，建立黏膜下隧道，用一次性高頻切開刀完整剝離病灶后(或用一次性圈套器完整圈套病灶并將其切除)，用一次性高頻治療鉗及氬氣隧道內充分止血，確認沒有活動性出血，退出隧道后沿食管腔進鏡至賁門口觀察，病灶取出送檢，予以鈦夾封閉隧道入口，術后創(chuàng)面噴灑生物止血流體膜預防出血，退鏡，必要時予以胃管減壓引流。ESE手術過程參考時強等[7]所述。術后2 d禁食，避免劇烈運動，常規(guī)使用抗生素預防感染、止血、抑酸及營養(yǎng)支持治療。術后第3天開始進流質飲食，逐漸過渡至正常飲食。術后常規(guī)給予質子泵抑制劑(PPI)抑酸及黏膜保護劑4～6周。

2 結果

2.1STER組與ESE組臨床特征及手術特點比較兩組患者的性別、年齡、黏膜下腫物位置、就診原因方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。STER組腫物面積、腫物直徑較ESE組更大，ESE組術后住院時間較STER組更長，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。STER術在處理食管下段及EGJ部較大腫物方面更有優(yōu)勢。兩組患者總手術費用、鈦夾使用數量、手術時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。STER組腫物單位面積手術費用較ESE組低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表1)。

2.2STER組與ESE組病理活檢及并發(fā)癥情況兩組患者黏膜下腫物均完全切除，完全切除率均為100%，無患者追加外科手術治療。STER組中僅有1例因病灶體積過大(占據1/2管腔)分塊切除(見圖1)，其余病例均完整切除病灶，術后病理活檢提示STER組中13例為平滑肌瘤，5例為慢性炎癥，5例病理資料缺失；ESE組中11例為平滑肌瘤，7例為慢性炎癥，1例為海綿狀血管瘤，4例病理資料缺失。STER組患者中有1例患者出現縱膈積氣及術后發(fā)熱，經保守治療后恢復正常，ESE組中有1例患者出現術后發(fā)熱，保守治療后好轉。兩組患者均無術后遲發(fā)型出血、穿孔、局部病灶復發(fā)。

表1 STER組與ESE組臨床特征及手術特點比較Tab 1 Comparison of clinical features and surgical characteristics between the STER group and ESE group

圖1 食管黏膜下腫瘤STER過程及隨訪 A：食管距門齒25～29 cm處見一大小約2 cm ×4 cm黏膜下腫瘤，EUS 提示腫瘤起源于固有肌層；B：于腫瘤口側端上方5 cm處縱形切開食管黏膜層，建立黏膜下隧道，暴露瘤體，并逐步剝離腫瘤；C：腫瘤取出后，觀察隧道內有無出血、穿孔；D：多枚金屬鈦夾封閉縱形隧道入口；E：切除后的瘤體；F：術后1個月胃鏡隨訪見隧道入口處部分鈦夾未脫落，黏膜稍腫脹，未見出血

3 討論

雖然臨床上認為多數黏膜下腫物是良性的，但某些黏膜下腫物仍有惡變潛能，且目前的檢查手段(如普通胃鏡、EUS、CT等)無法精準判別其良惡性[8]。隨訪復查可能會延誤病情，錯失最佳治療時間，并且增加患者經濟負擔，相對頻繁的內鏡檢查也增加患者的精神壓力并影響患者的生活質量。由于EGJ管腔狹窄并有急劇的轉角，是內鏡手術的“禁區(qū)”，對于EGJ部位的病變，既往幾乎均選擇采用開腹或腹腔鏡手術。隨著內鏡技術的發(fā)展，早期病變的發(fā)現率增加，ESE等方法被應用于治療食管下段及EGJ部黏膜下腫物，但上述治療破壞了食管黏膜層的完整性，有可能發(fā)生穿孔，瘤體較大致創(chuàng)面較大穿孔時，可能因金屬夾封閉失敗追加外科手術治療。近幾年來,國內學者XU等[3]在經口內鏡隧道下肌切開術的啟發(fā)下，開創(chuàng)了STER治療黏膜下腫物的舞臺。該方法可一次性完整剝離絕大多數來源于固有肌層的黏膜下腫瘤，同時保持消化道黏膜的完整性，即使出現穿孔，也可以非?？焖匍]合隧道口。相對于傳統(tǒng)ESD，該手術方式不但可避免術后再次出現消化道瘺和胸腹腔感染，而且手術創(chuàng)面小，恢復較快，住院時間縮短，減少了醫(yī)療費用，充分體現了微創(chuàng)的優(yōu)越性。

本研究中盡管兩組患者術中鈦夾使用數量、手術費用、手術時間等方面差異無統(tǒng)計學意義，但手術者對于黏膜下腫物體積較大者傾向于采用STER術，STER組腫物最大直徑、腫物面積均較ESE組大，說明STER在處理食管下段及EGJ部較大腫物方面更具優(yōu)勢。且STER組術后住院時間較ESE組短，STER組病灶單位面積手術費用較ESE組更低。

兩組患者黏膜下腫物均完全切除，完全切除率均為100%，無1例追加外科手術治療。STER組中僅有1例因病灶體積過大(占據1/2管腔)分塊切除，其余兩組病例均完整切除病灶，術后病檢提示平滑肌瘤、慢性炎癥等。STER組1例病灶過大者術后出現縱膈積氣伴發(fā)熱，經內科保守治療后積氣消失。ESE組中有1例患者出現術后發(fā)熱，保守治療后好轉。兩組患者術后隨訪未見出血、穿孔等并發(fā)癥，術后1個月復查胃鏡創(chuàng)面愈合中，6個月復查胃鏡未見腫物復發(fā)。

STER將消化管由單層變成了雙層，利用固有肌層隔離人體的消化管腔與其他腔隙，避免氣體和消化液進入其他腔隙，保證了組織結構的完整性，同時能夠防止消化道瘺和胸腹腔感染，且手術創(chuàng)傷較小。因為STER手術特點遵循腔隙完整、無菌、無化學刺激、自然腔道條件、良好的預防和止血、預防封閉腔隙間相互貫通、病變完整切除和防止轉移等原則，又具有手術時間短、創(chuàng)面小、并發(fā)癥少、恢復快及住院時間短的優(yōu)點，值得臨床大力推廣。

本文章仍有許多不足之處，病理資料部分缺失無法進行進一步統(tǒng)計學分析。兩組患者病灶大小未匹配，樣本量較小，隨訪時間較短。

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