劉 曉， 王 彤， 蔣怡芳， 黃敏捷

重癥肺炎是ICU內(nèi)常見的危重感染性疾病，以其高發(fā)病率和高病死率受到臨床廣泛關(guān)注。根據(jù)患病環(huán)境的不同可分為重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）與重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAP）。流行病學(xué)資料顯示，SCAP歸因病死率超過50%[1-2]，SHAP粗死亡率可達(dá)70%[3]。國內(nèi)文獻(xiàn)報道，影響SCAP的預(yù)后因素包括基礎(chǔ)疾病、氧分壓、不合理抗生素使用等患者因素與治療因素[4-5]，尚無不同類型重癥肺炎的臨床特征與預(yù)后因素的比較研究，本研究選取180例重癥肺炎患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以提高對不同類型重癥肺炎的認(rèn)識，并通過隨訪，探討不同類型重癥肺炎預(yù)后的相關(guān)危險因素，為臨床治療提供參考。

1 材料與方法

1.1 病例選擇與診斷標(biāo)準(zhǔn)

回顧性選取2014年9月－2017年8月在河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院ICU收治的重癥肺炎患者。SCAP符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會于2016年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，2項主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要氣管插管行機(jī)械通氣治療，②膿毒性休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療；6項次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30次/min，②氧合指數(shù)≤250 mmHg，③多肺葉浸潤，④意識障礙和/或定向障礙，⑤血尿素氮≥7.14 mmol/L，⑥收縮壓＜90 mmHg。符合1項主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為SCAP。SHAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)同SCAP，此外還需滿足入院≥48 h。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述重癥肺炎診斷的≥18歲的住院患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①住院24 h內(nèi)死亡患者；②因重癥肺炎重復(fù)入院的患者（只選擇初次入院病例）；③SCAP患者入院后合并HAP或呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）；④失訪患者。

1.2 研究方法

采用回顧性調(diào)查方法記錄患者一般情況、危險因素、基礎(chǔ)疾病、易感因素、治療與生存情況。一般情況包括：性別、年齡、診斷重癥肺炎前1個月內(nèi)手術(shù)情況、住院天數(shù)（ICU住院天數(shù)與總住院天數(shù)）、器官衰竭、急性生理和慢性健康（APACHE Ⅱ）評分、序貫臟器衰竭估計（SOFA）評分（24 h）。危險因素分為血清學(xué)指標(biāo)與基礎(chǔ)疾病，血清學(xué)指標(biāo)包括C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、Β型尿鈉肽（ΒNP）、D-二聚體（D-D），均記錄最大值?；A(chǔ)疾病包括心肌梗死、充血性心力衰竭、周圍血管疾病、腦血管疾病、癡呆、慢性肺病、結(jié)締組織病、潰瘍病、慢性肝病、糖尿病、偏癱、慢性腎病、惡性腫瘤、獲得性免疫缺陷綜合征。根據(jù)查爾森合并癥指數(shù)（CCI）評分量表對基礎(chǔ)疾病賦值量化，計算CCI分值。易感因素包括：診斷重癥肺炎前1個月內(nèi)放療與化療史。治療措施包括機(jī)械通氣、腎替代治療（RRT）。根據(jù)獲得肺炎類型將患者分為SCAP組與SHAP組。對出院患者進(jìn)行電話隨訪，隨訪至患者死亡或出院180 d，根據(jù)患者是否死亡，分別納入生存組與死亡組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析。不同類型重癥肺炎的比較：正態(tài)分布的計量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M，(QL，QU) ]表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；分類變量以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。根據(jù)APACHE Ⅱ評分計算標(biāo)準(zhǔn)化死亡率。重癥肺炎死亡的預(yù)測因素：對單因素分析P＜0.10的危險因素進(jìn)行多因素分析，采用logistic逐步回歸分析方法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用Kaplan-Meier法分析患者生存情況，Log-Rank法進(jìn)行生存率的比較。

2 結(jié)果

2.1 SCAP和SHAP患者隨訪情況及臨床特征比較

共收集重癥肺炎患者245例，剔除24 h內(nèi)出入院患者7例，失訪58例。共納入180例患者，其中SCAP 70例，SHAP 110例（包括VAP34例）。兩組比較，SHAP組1個月內(nèi)手術(shù)、放/化療，以及CCI評分、惡性腫瘤患者的構(gòu)成比均顯著高于SCAP組（P均＜0.05）；器官衰竭個數(shù)、ΒNPmax，以及心力衰竭患者構(gòu)成比顯著低于SCAP組（P均＜0.05）。見表1。

2.2 SCAP和SHAP患者住院天數(shù)與病死率比較

70例SCAP患者中，14例（20.0%）死于ICU，22例（31.4%）轉(zhuǎn)入普通病房，其中5例（22.7%）死于病房。51例隨訪生存者，14例（27.5%）死于出院后180 d內(nèi)，其中11例（21.6%）死于出院后30 d內(nèi)，3例（5.9%）死于出院后最初10 d內(nèi)。110例SHAP患者中，18例（16.4%）死于ICU，58例（52.7%）轉(zhuǎn)入普通病房，其中9例（15.5%）死于普通病房。83例隨訪生存者，37例（44.6%）死于出院后180 d內(nèi)，其中21例（25.3%）死于出院后30 d內(nèi)，9例（10.8%）死于出院后最初10 d內(nèi)。

表1 SCAP與SHAP患者臨床特征比較Table 1 Clinical characteristics of severe community-acquired pneumonia and severe hospital-acquired pneumonia patients

以APACHE Ⅱ分值對SCAP與SHAP組進(jìn)行病死率標(biāo)化，兩組標(biāo)準(zhǔn)化病死率分別為43.9%（95%CI：36.5～51.5）與59.4%（95%CI：51.9～66.7）。兩組患者總住院天數(shù)和180 d病死率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001，0.047）。兩組ICU住院天數(shù)、ICU病死率、住院病死率、生存者30 d病死率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。見表2。Log-Rank檢驗顯示，兩組隨訪期生存率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.009，P=0.045）。見圖1，表3。

2.3 SCAP和SHAP患者死亡預(yù)后因素

單因素分析顯示，SCAP患者生存組與死亡組在APACHE Ⅱ值、SOFA24h值、1個月內(nèi)放 /化療史、惡性腫瘤、器官衰竭個數(shù)、PCTmax、D-Dmax、RRT這8個指標(biāo)上P均＜0.10。多因素分析顯示APACHE Ⅱ值、惡性腫瘤、D-Dmax與RRT為SCAP預(yù)后的獨立危險因素（P=0.002、0.039、0.008、0.003，OR=20.449、6.183、13.841、19.456）。見表4、表5。

單因素分析顯示，SHAP患者生存組與死亡組在APACHE Ⅱ值、SOFA24h值、CCI評分、器官衰竭個數(shù)、VAP、CRPmax、PCTmax、ΒNPmax、RRT這9個指標(biāo)上P均＜0.10。多因素分析顯示器官衰竭＞2個、VAP和RRT為SHAP預(yù)后的獨立危險因素（P=0.028、0.005、0.002，OR=6.308、4.491、11.456）。見表4，表6。

3 討論

重癥肺炎是在肺部感染的基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展而來的復(fù)雜的系統(tǒng)過程，以缺氧和低灌注為主要特征，常伴多器官功能障礙，因此評估其嚴(yán)重程度、識別危險因素、判斷預(yù)后并主動干預(yù)尤為重要[6]。目前對重癥肺炎的研究開展范圍較為廣泛，涵蓋了診斷、治療、預(yù)后等多角度。

本研究結(jié)果顯示，SHAP組患者惡性腫瘤、1個月內(nèi)行手術(shù)和/或放/化療的構(gòu)成比及CCI評分等顯著高于SCAP組，而器官衰竭個數(shù)、ΒNPmax，以及心力衰竭的構(gòu)成比顯著低于SCAP組。表明兩組患者構(gòu)成方面存在差異，SHAP組多因惡性腫瘤治療過程中，手術(shù)、放/化療等造成免疫功能進(jìn)一步降低導(dǎo)致，SCAP組則以器官衰竭為主要特點，呼吸衰竭、心力衰竭以及腎衰竭分別占80.0%、44.3%和62.9%。有研究表明充血性心力衰竭與腎衰竭可導(dǎo)致體液循環(huán)超負(fù)荷、肺淤血，加速肺部潛在的炎性反應(yīng)過程，出現(xiàn)肺炎表現(xiàn)，造成或進(jìn)一步加重低氧血癥[7-8]，因此各個臟器功能衰竭可通過相互協(xié)同、疊加作用，共同影響SCAP的發(fā)病率和病死率。

表2 SCAP與SHAP患者住院天數(shù)與病死率比較Table 2 Length of hospital stay and mortality compared between severe community-acquired pneumonia and severe hospitalacquired pneumonia patients

圖1 SCAP與SHAP患者出院后隨訪期生存率Figure 1 Survival rate of SCAP and SHAP patients during follow-up

表3 SCAP與SHAP患者出院后隨訪期內(nèi)生存例數(shù)Table 3 Number of SCAP and SHAP survivors during followup period after discharge（n）

SHAP與SCAP組ICU住院天數(shù)、ICU病死率、住院病死率、生存者30 d病死率均無顯著差異，與Jeong等[9]的研究結(jié)果一致；但在總住院天數(shù)、生存者180 d病死率方面，SHAP組顯著高于SCAP組，分別為33.0 d（25.0，43.3）對14.0 d（5.8，28.3）和44.6%對27.5%。兩組生存患者隨訪期病死率最高的時段均出現(xiàn)在出院后30 d內(nèi)，之后病死率呈下降趨勢，隨訪期總體病死率SHAP組高于SCAP組，該結(jié)果與Karhu等[10]的研究結(jié)果相似?？赡芘cSHAP組83.6%為惡性腫瘤患者、免疫力低下（多程放/化療史、以及高CCI分值）有關(guān)。楊松等[11]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與SHAP相比，SCAP高危因素較少而不明顯，隨著抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用及治療手段的進(jìn)步，SCAP的病死率已顯著降低[12-13]。

表4 SCAP與SHAP患者預(yù)后因素的單因素分析Table 4 Univariate analysis of the prognostic factors for SCAP and SHAP patients

表4（續(xù)）Table 4（continued）

表5 SCAP患者預(yù)后因素的多因素回歸分析Table 5 Multivariate logistic regression analysis of the prognostic factors for severe community-acquired pneumonia

表6 SHAP患者預(yù)后因素的多因素回歸分析Table 6 Multivariate logistic regression analysis of the prognostic factors for severe hospital-acquired pneumonia

本研究回歸分析顯示，對于SCAP和SHAP，RRT均為預(yù)后的危險因素，與Karhu等[10]的研究結(jié)果一致，但Qi等[14]通過對重癥肺炎合并急性腎衰竭的兒童開展連續(xù)性血液凈化，顯著提高了28 d與6個月生存率；查艷等[15]對重癥肺炎患者采取連續(xù)性RRT，不僅肺部感染得以迅速控制，而且患者血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比及血氣分析指標(biāo)均得到改善。造成RRT與預(yù)后關(guān)系出現(xiàn)差異的原因除入組患者異質(zhì)性外，可能與RRT的啟動時機(jī)也有關(guān)系[16-17]，Leite等[18]研究認(rèn)為早期RRT能夠更好地糾正氮質(zhì)血癥，清除炎性因子，縮短住院時間，降低病死率；晚期RRT則相反，有延長住院時間，增加病死率的風(fēng)險，但目前RRT適宜時機(jī)的判斷還無法得出確切的結(jié)論[19]。

本研究探討了4種常用的血清學(xué)指標(biāo)CRP、PCT、ΒNP與D-D的峰值對重癥肺炎預(yù)后的影響，結(jié)果顯示僅D-D峰值可作為SCAP預(yù)后的獨立預(yù)測因素，OR值為13.841。PROWESS試驗[20]已有力地證實了炎性反應(yīng)與凝血功能之間的聯(lián)系，同樣由于重癥肺炎易引起全身中毒癥狀，從而導(dǎo)致膿毒癥，與凝血功能的關(guān)系也很密切。D-D升高表明機(jī)體處于血液高凝、纖溶亢進(jìn)的狀態(tài)，且其升高的程度隨炎性反應(yīng)增強(qiáng)而升高。Nastasijevi? Βorovac等[21]研究證實D-D與CAP嚴(yán)重程度呈正相關(guān)（R=0.499 3），對病死率預(yù)測的靈敏度為84%，特異度為86%，AUC為0.859（95%CI：0.787～0.914），且D-D＜500 μg/L預(yù)示患者出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險較低[22]。CRP、PCT及ΒNP對嚴(yán)重感染的診治、預(yù)后價值已受到廣泛關(guān)注[23-24]，一般認(rèn)為，其值越高，代表病情越嚴(yán)重，但易受手術(shù)、外傷、惡性腫瘤、心肌梗死等多種非感染因素影響[25-26]。Que等[27]研究肺炎鏈球菌感染的SCAP患者死亡危險因素，與之前研究相反的是，研究發(fā)現(xiàn)低水平CRP（＜169.5 mg/L）與病死率升高有關(guān)。本研究單因素分析顯示CRP、PCT、ΒNP峰值均有統(tǒng)計學(xué)意義，但多因素分析無一為獨立危險因素，可能受混雜因素影響。

本研究結(jié)果顯示VAP為SHAP預(yù)后的獨立危險因素，VAP可顯著延長機(jī)械通氣天數(shù)[28]，增加患者發(fā)生撤機(jī)困難的風(fēng)險，而是否成功撤機(jī)已被證實為影響ICU患者預(yù)后的獨立危險因素之一[29]。因此，加強(qiáng)對機(jī)械通氣患者氣道的管理，預(yù)防VAP發(fā)生，可降低病死率。

本研究為綜合ICU、單中心、回顧性研究，缺乏其他醫(yī)院的資料比較，受多種因素制約，結(jié)果具有一定的局限性。但是本研究對SCAP和SHAP病例臨床診治資料、生存數(shù)據(jù)的收集，以及經(jīng)多因素回歸分析篩選出的獨立預(yù)后因素仍有一定的參考價值，期待進(jìn)一步前瞻性臨床試驗與研究進(jìn)行驗證。

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