文/鄧喬健

美國長(zhǎng)期形成的醫(yī)生獨(dú)立，處方權(quán)聯(lián)邦和州的共同管理，藥店藥房社區(qū)化，以及新近實(shí)施的《醫(yī)生支付陽光法案》，對(duì)于國內(nèi)正在積極推行的醫(yī)藥分開和處方院外化，有一定的參考價(jià)值。

2016年美國3萬3千億美元的醫(yī)療服務(wù)開支中，處方藥花費(fèi)約占10%，為3千2百80億美元。這個(gè)數(shù)字在2017年進(jìn)一步增至3千6百億美元。從醫(yī)學(xué)角度看，這個(gè)天文數(shù)字代表著大量的藥物，代表著千千萬萬患者的希望和健康。從經(jīng)濟(jì)角度看，這則是一塊占美國GDP近2%的大肥肉。而這塊大肥肉正是通過一張張?zhí)幏剑?016年44.5億張）分割出去的。

那么在美國醫(yī)生處方是怎么回事，誰擁有處方權(quán)，處方權(quán)如何管理，處方如何開出，處方藥從哪里取，醫(yī)生可否因開出的處方從藥商那里獲利？本文就此做一簡(jiǎn)介。

什么是處方，在美國誰擁有處方權(quán)？

處方（符號(hào)“R”）是由醫(yī)生或其他有處方權(quán)的醫(yī)務(wù)人員以治療具體患者和疾病為目的而開列的一種或幾種藥物的劑量和用法，是藥劑師配制和向患者發(fā)放藥物所必需的授權(quán)憑據(jù)。

在美國誰擁有處方權(quán)，回答起來既簡(jiǎn)單又復(fù)雜。這是因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員的執(zhí)照和處方權(quán)管理是由各州自行管理的，各州之間在具體政策制定和執(zhí)行上存在差異。

簡(jiǎn)單說，所有在美國持有有效行醫(yī)執(zhí)照（無論哪一個(gè)州）的醫(yī)生都具有處方權(quán)，無論這個(gè)醫(yī)生是內(nèi)科，外科，還是病理科，放射科。

在醫(yī)生之外，醫(yī)生助理(Physician Assistant)、注冊(cè)認(rèn)證護(hù)師（Certified Nurse Practitioner）、牙醫(yī)、獸醫(yī)、驗(yàn)光配鏡師等專業(yè)人員也可以根據(jù)所在州的法律或規(guī)定申請(qǐng)獲得處方權(quán)。

盡管許多其他醫(yī)務(wù)人員可以擁有處方權(quán)，但毋庸置疑，絕大多數(shù)處方藥是由醫(yī)生開出的。本文的介紹也聚焦在醫(yī)生處方上。

美國聯(lián)邦緝毒局（DEA）和DEA號(hào)碼

有了州政府賦予的處方權(quán)（行醫(yī)執(zhí)照），一個(gè)醫(yī)生是不是就可以為患者開處方了呢？理論上是可以的，但在現(xiàn)實(shí)中卻行不通。要開出能讓患者順利取出藥的處方，每個(gè)醫(yī)生還需要一個(gè)由美國聯(lián)邦緝毒局（DEA）所頒發(fā)的號(hào)碼（DEA Number）。

美國聯(lián)邦緝毒局于1973年7月1日由尼克松總統(tǒng)批準(zhǔn)，由原來的聯(lián)邦麻醉品和危險(xiǎn)藥物局和藥物濫用執(zhí)法辦公室合并而成。其功能是代表聯(lián)邦政府執(zhí)行聯(lián)邦藥物法律并且鞏固和協(xié)調(diào)政府的藥品管控活動(dòng)DEA隸屬美國司法部,負(fù)責(zé)打擊毒品走私和使用。DEA同時(shí)也是美國執(zhí)行《受管制藥品法》（Controlled Substances Act）的牽頭機(jī)構(gòu),與聯(lián)邦調(diào)查局(FBI)、移民和海關(guān)執(zhí)法 (ICE)、美國海關(guān)和邊境保護(hù)處共享管轄權(quán)。

設(shè)立DEA號(hào)碼的原始目的是有效管理那些可用于臨床治療的管控藥物。這些藥物如嗎啡，可待因和安定等在鎮(zhèn)痛緩解癥狀的同時(shí)，如使用不當(dāng)，也可能造成患者上癮，傷害，甚至死亡。DEA將管控藥物詳細(xì)定義分級(jí)，每個(gè)醫(yī)生根據(jù)自己行醫(yī)的需要申請(qǐng)并獲得相應(yīng)分級(jí)管控藥物的處方許可，從而擁有個(gè)人專屬的DEA號(hào)碼。醫(yī)生的DEA號(hào)碼由前面2個(gè)字母和后面7個(gè)數(shù)字組成。

目前DEA管控藥物分五大類：從I級(jí)到V級(jí)。其中I級(jí)藥物極不安全，非常容易被濫用，被禁止在臨床中使用。下表為DEA分級(jí)說明和舉例：

DEA分級(jí)說明和舉例

雖然DEA管制藥物只占處方藥總量的11%左右，對(duì)于那些從不需要開出管控藥物處方的醫(yī)生來說, 法律上他們并不需要DEA 號(hào)碼。但在實(shí)踐中，因?yàn)橹挥新?lián)邦政府頒發(fā)的DEA號(hào)碼才是每個(gè)醫(yī)生獨(dú)特又唯一的身份識(shí)別，所以DEA號(hào)碼被醫(yī)保機(jī)構(gòu)和藥店藥房廣泛采用。醫(yī)保公司在處理患者的藥物花費(fèi)給付時(shí)，會(huì)同時(shí)要求處方醫(yī)生的行醫(yī)執(zhí)照號(hào)碼和DEA號(hào)碼；絕大多數(shù)連鎖或獨(dú)立藥店也要求醫(yī)生處方包括DEA號(hào)碼；藥劑師使用DEA號(hào)碼來識(shí)別處方的權(quán)威性，并以此記錄和追蹤每個(gè)醫(yī)生所開出的藥物（不僅僅是DEA管控藥物）。

因此為了節(jié)省時(shí)間和避免麻煩，幾乎每個(gè)需要開處方的醫(yī)生都會(huì)申請(qǐng)DEA號(hào)碼并定期延續(xù)。

在申請(qǐng)DEA號(hào)碼之前,醫(yī)生必須符合所在州的行醫(yī)許可要求，擁有有效的行醫(yī)執(zhí)照。如果一名醫(yī)生的行醫(yī)執(zhí)照被撤銷或廢除,DEA將不簽發(fā)或撤銷該醫(yī)生的DEA號(hào)碼。

醫(yī)生的DEA號(hào)碼申請(qǐng)費(fèi)用$731,有效期三年。期滿前必須更新。法律要求申請(qǐng)者必須完全誠實(shí)地填寫相關(guān)信息。如果有隱瞞或造假行為,可面臨高達(dá)四年有期徒刑和最高25萬美元的罰款。

美國醫(yī)生處方的內(nèi)容和處方形式

有了行醫(yī)執(zhí)照和DEA號(hào)碼，醫(yī)生就可以為患者開處方了。每個(gè)處方上要包括下列內(nèi)容：

● 醫(yī)院或診所名稱，地址和聯(lián)系方式（電話或傳呼）；

● 醫(yī)生姓名，行醫(yī)執(zhí)照號(hào)碼，DEA號(hào)碼；

● 患者姓名，住址，生日；

● 處方日期；

● 藥物名稱，強(qiáng)度，服用方法，藥物數(shù)量；

● 可否自動(dòng)續(xù)藥，可以續(xù)幾次？

● 是否允許藥劑師置換同等藥效的仿制藥？

目前醫(yī)生處方的形式有看病后交給患者的紙質(zhì)處方，直接給藥店的傳真處方，電話處方，和電子處方。

紙質(zhì)處方是最傳統(tǒng)的形式。是由醫(yī)生書寫或打印在處方紙箋上，簽字后由患者持處方自行決定到任何藥店取藥。

傳真，電話和電子處方則是醫(yī)生直接將處方送達(dá)患者指定的藥店，無需經(jīng)患者之手。

電子處方,顧名思義，就是醫(yī)生通過電子手段（電腦，手機(jī)或其他掌上終端）來開出，簽署，打印（如果有必要），傳送和保存處方。

美國的電子處方在2007年才隨著《患者和醫(yī)療服務(wù)提供者醫(yī)療照顧改善法案》（Medicare Improvements for Patients & Providers Act )的實(shí)施而在全國范圍合法化。和紙質(zhì)處方相比，電子處方系統(tǒng)不但避免了手寫的種種弊端，還可以同時(shí)連結(jié)患者的電子病歷，既往用藥歷史，藥典，藥店和醫(yī)保機(jī)構(gòu)。隨著技術(shù)和系統(tǒng)的發(fā)展，電子處方的互動(dòng)性，簡(jiǎn)便性，準(zhǔn)確性和安全性迅速被醫(yī)生接受和喜愛，2015年美國的電子處方已占全部處方的77%。

對(duì)于管控藥物，DEA要求開II級(jí)管控藥時(shí)，醫(yī)生必須使用特制帶水印的紙質(zhì)處方，不可以通過傳真和電話，也不可以自動(dòng)續(xù)藥。對(duì)于III級(jí)到V級(jí)管控藥物，則和其他藥物一樣，可以通過普通紙質(zhì)，電話，或傳真處方，可以自動(dòng)續(xù)藥。

另外DEA在2010年修改了規(guī)則，允許醫(yī)生可以通過電子手段開出管控藥處方。

患者到哪里取處方藥？

大多數(shù)美國醫(yī)生在醫(yī)院外獨(dú)立行醫(yī)，所以絕大多數(shù)處方是從醫(yī)生診所開出的。美國的醫(yī)生診所一般沒有附設(shè)藥店。即使醫(yī)院的藥房一般也只提供在醫(yī)院住院或門診患者的用藥。

患者最常取藥的地方是居家或工作場(chǎng)所附近的連鎖或獨(dú)立藥店。根據(jù)美國社區(qū)藥劑師協(xié)會(huì)的數(shù)據(jù)，2014年美國有6萬多家藥店。其中2萬3千個(gè)獨(dú)立藥店，2萬1千個(gè)連鎖藥店，8千個(gè)超市藥店，其他則位于醫(yī)院、診所、日間手術(shù)中心、療養(yǎng)院、大學(xué)等機(jī)構(gòu)里。

連鎖藥店（公司）越來越大，很大程度上掌控了美國處方藥的零售市場(chǎng)，其中最大的兩家CVS Health和Walgreens的年處方藥銷量超過了1千億美元。

不管什么屬性，每一家藥店都需要至少一名注冊(cè)藥劑師才可以取得經(jīng)營執(zhí)照并營業(yè)。

近年來網(wǎng)上藥店或者通過郵寄取藥也開始進(jìn)入處方藥零售市場(chǎng)，但由于網(wǎng)上藥店管理困難，良莠難分，甚至有無照非法經(jīng)營的現(xiàn)象，不易被患者接受，目前所占市場(chǎng)份額還非常小。

處方藥流程

根據(jù)上述介紹，美國處方藥從醫(yī)生開出處方到患者拿到藥的流程總結(jié)如圖1.

概括起來就是：

1.醫(yī)生要在自己受訓(xùn)練的專業(yè)范圍內(nèi)行醫(yī)，為自己開出的處方負(fù)醫(yī)療責(zé)任；

2.患者自行選擇藥店/藥房；

3.藥劑師要驗(yàn)證核查醫(yī)生資格，確保處方符合DEA要求，確定處方上藥物的兼容性和安全性；負(fù)責(zé)準(zhǔn)確將藥物發(fā)送給患者并給予服用指導(dǎo)。如果藥劑師認(rèn)為處方有問題要立即和處方醫(yī)生聯(lián)系，要求改正；

4.處方（從給藥日期算）需保存至少兩年。

圖1.病人取藥流程圖

美國《醫(yī)生支付陽光法案》

既然處方藥花費(fèi)是如此巨大的一塊肥肉，擁有處方權(quán)的醫(yī)生們自然會(huì)成為藥商拉攏的對(duì)象。雖然在美國基本沒有醫(yī)生根據(jù)所開藥物種類和數(shù)量直接拿回扣的丑惡現(xiàn)象，但在過去還是存在著不少的問題?！缎掠⒏裉m醫(yī)學(xué)雜志》2007曾經(jīng)發(fā)表過一篇有關(guān)醫(yī)生和企業(yè)關(guān)系的全國性調(diào)查報(bào)告。參與調(diào)查的醫(yī)生中，94%承認(rèn)和藥物行業(yè)存在著不同類型的財(cái)務(wù)關(guān)系。其中大多數(shù)為接受藥商提供的免費(fèi)食物(83%)和/或藥物樣品(78%)；超過三成被調(diào)查者(35%) 接受了與專業(yè)會(huì)議或繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育有關(guān)的費(fèi)用報(bào)銷；28%收到過咨詢、講課或招收藥物實(shí)驗(yàn)患者的勞務(wù)費(fèi)。

筆者做醫(yī)生的太太在早期也時(shí)常收到藥商免費(fèi)參加在旅游勝地或者豪華游輪上舉辦的會(huì)議邀請(qǐng)。印象深刻的是有一次，某大藥廠包下了著名的圣地亞哥海洋世界，專門舉辦夜場(chǎng)供請(qǐng)來的上百名醫(yī)生和家人游覽觀賞。

為了遏制這種行為，美國政府在2010年頒布實(shí)施《醫(yī)生支付陽光法案》（The Physician Payments Sunshine Act）?！夺t(yī)生支付陽光法案》要求和聯(lián)邦醫(yī)療照顧（Medicare），各州醫(yī)療輔助（Medicaid）和兒童健保計(jì)劃（CHIP）有商務(wù)往來的醫(yī)療藥品、醫(yī)療器械、生物和醫(yī)療用品企業(yè)（幾乎是全部相關(guān)企業(yè)）必須收集和跟蹤相關(guān)聯(lián)的醫(yī)生，教學(xué)醫(yī)院和其他團(tuán)體購買機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)支付數(shù)據(jù)，并報(bào)告給聯(lián)邦醫(yī)療照顧和醫(yī)療輔助服務(wù)中心(CMS)。醫(yī)生、醫(yī)院也必須報(bào)告其從藥商那里收受的金錢或其他形式的報(bào)酬。申報(bào)的最低門檻為10美元/次或累計(jì)100美元/年，如有隱瞞或謊報(bào)行為，一旦查出，無論是藥商，還是醫(yī)生、醫(yī)院都將受到懲罰。

CMS從2012年根據(jù)此法開始收集數(shù)據(jù)，并在2014年9月推出面向大眾的名為“公開支付（Open Payments）”的網(wǎng)站。在此之后，任何人都可以在該網(wǎng)輸入醫(yī)生的姓名，從而了解該醫(yī)生和藥商之間的財(cái)務(wù)關(guān)系和可能的利益沖突。

醫(yī)生和藥商之間的利益關(guān)系是不可避免的。但《醫(yī)生支付陽光法案》有效地從聯(lián)邦法律上強(qiáng)化了這種關(guān)系的透明性，從而制止或減弱了藥商通過不正當(dāng)手段影響醫(yī)生處方行為的惡習(xí)。

讓醫(yī)生處方遠(yuǎn)離經(jīng)濟(jì)誘惑，擺脫利益束縛，回歸其本質(zhì)功能——治病救人。