周玲

云南省玉溪市為有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，提高城鎮(zhèn)基本醫(yī)療基金使用效率，促進(jìn)醫(yī)院健康發(fā)展，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障參保人員的基本醫(yī)療，玉溪市政府決定對城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險進(jìn)行總額預(yù)付結(jié)算支付制度改革，下發(fā)了《玉溪市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險總額預(yù)付結(jié)算管理辦法》（玉人社發(fā)【2015】11號）[1]，從2015年1月起實(shí)施。

隨著醫(yī)改進(jìn)入深水期，醫(yī)保支付制度成為撬動“醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)?！备母锏摹芭１亲印?，云南省玉溪市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)“2017年玉溪市醫(yī)療保險按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費(fèi)方案”的通知》（玉醫(yī)改辦【2017】11號）[2]，從2017年1月起，云南省玉溪市人民醫(yī)院、九家縣區(qū)人民醫(yī)院城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險住院費(fèi)用實(shí)行按DRGs付費(fèi)。

玉溪市人民醫(yī)院是昆明醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院，也是玉溪市唯一的三級甲等綜合醫(yī)院，開放病床1500張，年出院病人6.5萬人次，門診人次80萬，其中醫(yī)?；颊哒?0%以上。現(xiàn)以該院2年總額預(yù)付、1年DGR付費(fèi)制度改革的實(shí)踐，對兩種醫(yī)保付費(fèi)方式改革進(jìn)行比較。

一、共同點(diǎn)

第一，都遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，兼顧醫(yī)、保、患三方利益。

第二，都是預(yù)付制。兩種支付方式都是醫(yī)保中心與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商談判確定預(yù)付的基數(shù)或費(fèi)率，按月預(yù)付，年終清算。

第三，均實(shí)行結(jié)余歸醫(yī)院的激勵機(jī)制?！俺Р谎a(bǔ)、結(jié)余歸己”，促使醫(yī)院主動控制醫(yī)療費(fèi)用水平的不合理增長。玉溪市人民醫(yī)院采取了規(guī)范處方管理、限制輔助用藥使用、嚴(yán)格控制抗生素使用，對使用量和金額排名前十名的藥品進(jìn)行公示、清退等措施，有效控制了藥品的不合理使用。

二、總額預(yù)付相對簡單、易行，指令性程度高，醫(yī)院比較被動；DRG付費(fèi)制度相對科學(xué)，但比較復(fù)雜、實(shí)施難度大

第一，總額預(yù)付總指標(biāo)根據(jù)全市年度內(nèi)統(tǒng)籌基金、大病補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)預(yù)計(jì)收入總量合理確定。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以前三年實(shí)際發(fā)生的住院統(tǒng)籌費(fèi)用（不含“病種付費(fèi)”費(fèi)用）為基礎(chǔ)，由年度總額預(yù)付總指標(biāo)和分配系數(shù)計(jì)算確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度總額預(yù)付指標(biāo)。

按以上方法確定的總額預(yù)付指標(biāo)，指令性程度較高。醫(yī)院在與醫(yī)保中心進(jìn)行協(xié)商談判中，難以掌握全市的基金收入情況，不清楚全市劃分的情況，只能以本醫(yī)院的收支情況與醫(yī)保中心進(jìn)行協(xié)商，比較被動。

第二，實(shí)施DRG付費(fèi)需要以下基礎(chǔ)條件：有成熟的分組器，建立醫(yī)保中心與醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)的付費(fèi)系統(tǒng)，醫(yī)院需建立醫(yī)生工作站、實(shí)現(xiàn)電子病歷，實(shí)施臨床路徑管理，規(guī)范病案首頁填寫。

分組遵循疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費(fèi)的理念，以國際疾病編碼ICD-10和手術(shù)操作編碼ICD-9-CM-3為基礎(chǔ)，以病案首頁的信息為依據(jù)，以解剖和生理系統(tǒng)為主要分類特征，參照ICD-10將病例分為主要診斷大類。在各大類下，再根據(jù)治療方式將病例分為“手術(shù)”、“非手術(shù)”和“操作”三類，并在各類下將主要診斷或主要操作相似的病例合并成初步的疾病組。最后，綜合考慮病例的年齡、合并癥和并發(fā)癥，將疾病組細(xì)分為診斷相關(guān)組（DRGs）。根據(jù)分組結(jié)果，確定每個病組的權(quán)重。權(quán)重反映不同病例類型之間病情相對嚴(yán)重程度和資源消耗程度，各病組權(quán)重是每一病例的例均住院費(fèi)用與全部病例的例均住院費(fèi)用之比。

根據(jù)玉溪市近三年市縣區(qū)人民醫(yī)院病例數(shù)據(jù)測算結(jié)果，綜合考慮2017年費(fèi)用變化、醫(yī)?；痤A(yù)算等情況，確定2017年DRG付費(fèi)費(fèi)率。

某DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（住院總費(fèi)用）=費(fèi)率×該DRG權(quán)重

按以上辦法將醫(yī)院所有病例進(jìn)行分組，確定每一個病組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，是比較科學(xué)的。但是如果醫(yī)院的病案首頁質(zhì)量較差，或者分組規(guī)則沒有充分與實(shí)際結(jié)合，則分組、權(quán)重和費(fèi)率的測算結(jié)果與實(shí)際情況有較大差距。

三、兩種付費(fèi)方式都能促使醫(yī)院主動控制醫(yī)療費(fèi)用增長，但DRG付費(fèi)方式對醫(yī)院的激勵作用更大

總額預(yù)付僅需控制總盤子不超支即可，DRG付費(fèi)需要控制每一個病人的次均醫(yī)療費(fèi)用，控費(fèi)效果更好。2017年1～10月，玉溪市人民醫(yī)院城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民住院費(fèi)用按DRG付費(fèi)的病種485個，付費(fèi)人次36827人，占參保出院患者的80%。次均費(fèi)用大幅下降，其中職工醫(yī)保按DRG付費(fèi)病組住院次均費(fèi)用為10586元，比2016年總額預(yù)付下降了1999元，降幅為15.9%；居民醫(yī)保按DRG付費(fèi)病組住院次均費(fèi)用為9471元，比2016年總額預(yù)付下降了260元，降幅為2.7%。

四、DRG付費(fèi)將醫(yī)保管理延伸到了醫(yī)療質(zhì)量

每個病組確定了權(quán)重和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，病種疑難系數(shù)（CMI值）越高的，支付標(biāo)準(zhǔn)也高，促使醫(yī)院主動將醫(yī)保管理延長到病案首頁質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量管理，提高業(yè)務(wù)水平，盡量開展疑難危急重癥的診療，提高病種疑難系數(shù)?？傤~預(yù)付只要不突破總額控制指標(biāo)，對醫(yī)療質(zhì)量的控制沒有要求。

五、在促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展方面，DRG付費(fèi)給予了醫(yī)院很大的空間，而總額預(yù)付給醫(yī)院設(shè)定了發(fā)展的天花板

DRG付費(fèi)醫(yī)院只要控制好每個病組的醫(yī)療費(fèi)用不超過支付標(biāo)準(zhǔn)，則可以最大限度滿足患者就醫(yī)需求?？傤~預(yù)付給醫(yī)院設(shè)定了年度可以使用的醫(yī)保基金額度，超支分擔(dān)，為了不超支或減少超支，醫(yī)院只能在核定的總額內(nèi)收治患者，限制了醫(yī)院的發(fā)展。

六、兩種付費(fèi)方式都存在先天的不足

總額預(yù)付方式最大弊端是推諉患者。在結(jié)余歸己、超支分擔(dān)的激勵機(jī)制下，當(dāng)出現(xiàn)總額控制指標(biāo)已用完，在每年的第四季度常常出現(xiàn)推諉或拒收患者情況，。

DRG付費(fèi)則容易出現(xiàn)服務(wù)不足，醫(yī)療水平倒退的問題。由于每一個病組都約定了支付標(biāo)準(zhǔn)，如果支付標(biāo)準(zhǔn)低于實(shí)際的醫(yī)療費(fèi)用水平時，醫(yī)生將通過提前出院、不使用費(fèi)用高的新技術(shù)和療效好的藥物等減少醫(yī)療服務(wù)方式規(guī)避超支風(fēng)險，不敢開展新業(yè)務(wù)新技術(shù)。

綜上所述，兩種付費(fèi)方式各有利弊，DRG付費(fèi)制度較為科學(xué)，但實(shí)施難度較大。目前沒有哪一種付費(fèi)方式可以解決所有醫(yī)保支付問題，以一種支付方式為主的復(fù)合型付費(fèi)方式比較符合我國實(shí)際情況。

參考文獻(xiàn)

[1]玉溪市人力資源和社會保障局《玉溪市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險總額預(yù)付結(jié)算管理辦法》（玉人社發(fā)【2015】11號）〔Z〕2015.

[2]玉溪市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室《關(guān)于印發(fā)<2017年玉溪市醫(yī)療保險按疾病診斷相關(guān)組（DRG）付費(fèi)方案>的通知》（玉醫(yī)改辦【2017】11號）〔Z〕2017.