王 宇

(河北省遵化市人民醫(yī)院急診科 064200)

急性心肌梗死(AMI)指冠狀動脈缺血缺氧所致的心肌壞死，具有發(fā)病急、致死性強等特點，成為心血管疾病常見死亡原因，AMI主要是由于患者血管內(nèi)不穩(wěn)定斑塊的糜爛破裂，繼發(fā)引起血栓形成，導(dǎo)致冠狀動脈的完全性、持續(xù)性阻塞，進一步損傷心肌[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是目前最直接有效的干預(yù)措施之一，不論是急性ST段抬高型還是非 ST 段抬高型，均需要及時介入治療改善心肌缺血缺氧狀態(tài)，降低AMI致死風險，改善患者預(yù)后[2]。但AMI患者在PCI術(shù)后心血管不良事件發(fā)生率較高，而圍術(shù)期給予患者氯吡格雷、阿司匹林雙聯(lián)抗凝能夠有效改善患者預(yù)后，獲得較好的臨床效果[3]。但有大量研究表明，替格瑞洛作為一種新型抗血小板聚集藥物，作用較氯吡格雷更迅速且有效[4]。本研究通過對比替格瑞洛與氯吡格雷對急診PCI的AMI患者的臨床療效和安全性，為臨床選擇合適的治療方案提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年6月至2017年2月，本院急診科收治的急診PCI的AMI患者182例。納入標準：所有患者均符合AMI診斷和治療指南中相關(guān)標準[5]，符合急診PCI手術(shù)指征；患者及家屬同意參與本次研究并簽署知情同意書；年齡18～70歲，相關(guān)癥狀持續(xù)超過30 min，且硝酸甘油藥物無法緩解，心肌酶、肌鈣蛋白(cTn)等指標提示心肌損傷，發(fā)病時間不超過12 h。排除標準：不符合相關(guān)診斷標準或手術(shù)指征；并發(fā)陳舊性AMI、凝血功能異常、出血性疾病、血液系統(tǒng)疾病、腦卒中、嚴重肝腎功能異常、嚴重營養(yǎng)不良、惡性腫瘤、精神性疾病等；近1年接受過大型手術(shù)；患者生命體征不穩(wěn)定，死亡或預(yù)計生存時間低于1年。按照隨機數(shù)字表法，將所有患者平均分為觀察組(91例)和對照組(91例)。對照組中男49例，女42例；年齡39～69歲，平均年齡(51.6±4.7)歲；平均就診時間為(6.1±1.7)h；心肌前壁梗死41例，心肌后壁梗死50例；基礎(chǔ)病變高血壓53例、糖尿病34例、高血脂33例。觀察組中男51例，女40例；年齡37～69歲，平均年齡(52.4±4.5)歲；平均就診時間為(5.9±1.6)h；心肌前壁梗死43例，心肌后壁梗死48例；基礎(chǔ)病變高血壓51例、糖尿病36例、高血脂30例。兩組患者的性別、年齡、就診時間、梗死部位、基礎(chǔ)病變情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1治療方法 兩組患者均急診行PCI，術(shù)前常規(guī)給予阿司匹林腸溶片300 mg(拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，批準文號：國藥準字J 20130078，規(guī)格：100 g×30片)，觀察組患者術(shù)前聯(lián)合倍林達替格瑞洛片180 mg(AstraZeneca AB公司生產(chǎn)，批準文號：國藥準字J 20130020，規(guī)格：90 mg×19 片)，對照組患者術(shù)前聯(lián)合泰嘉氯吡格雷片150 mg(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批準文號：國藥準字H 20000542，規(guī)格：25 mg×20片)。兩組患者術(shù)中靜脈推注肝素鈉注射液100 U/kg(成都市海通藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批準文號：國藥準字H 51021209，規(guī)格：2 mL/1 000 U)。術(shù)后1周內(nèi)，觀察組患者給予替格瑞洛90毫克/次、2次/天，阿司匹林100 mg、100毫克/次、1次/天；對照組患者給予阿司匹林100毫克/次、1次/天，聯(lián)合使用氯吡格雷片，75毫克/次、2次/天。術(shù)后1周后觀察組患者改用對照組相同方式繼續(xù)治療。

1.2.2觀察指標 對比患者手術(shù)前后的TIMI血流分級[6]、心肌灌注分級(TMPG)[6]，其中TIMI可分為4個級別，0級：冠狀動脈內(nèi)無造影對比劑顯影；1級：主冠狀動脈內(nèi)造影劑顯影，但是下次造影時仍有造影劑殘留，排空較為緩慢；2級：造影期間，3個心動周期后冠狀動脈內(nèi)仍存在造影劑殘留；3級：造影劑在3個或以內(nèi)的心動周期可完全排出。TMPG可分為4個級別，0級：心肌無造影劑進入；1級：造影劑緩慢進入心肌微血管染色不消失，排出緩慢且再次造影時仍然存在；2級：造影劑順利進入心肌血管，3個心動周期后仍有造影劑殘留；3級：造影劑在3個心動周期內(nèi)可被完全排出，無殘留或延遲排空現(xiàn)象。同時對比術(shù)前、術(shù)后1周內(nèi)患者的左室射血分數(shù)(LVEF)、左室舒張末徑(LVEDD)，以及血小板聚集率等指標。所有患者隨診6個月隨訪，記錄他們主要心血管不良事件(MACE)及出血事件發(fā)生情況，MACE包括心肌再梗死、心源性猝死、腦卒中、急性左心衰、支架內(nèi)血栓形成等，MACE發(fā)生率=(MACE發(fā)生例數(shù)/總例數(shù))×100%；出血事件包括牙齦、鼻黏膜、顱內(nèi)、泌尿道、消化道、皮下等部位出血，出血事件發(fā)生率=(出血例數(shù)/總例數(shù))×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者TIMI及TMPG分級情況對比 經(jīng)過PCI，兩組患者的TIMI及TMPG分級均顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組患者術(shù)后的TIMI分級明顯高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者TIMI及TMPG分級情況對比

注：組內(nèi)與術(shù)前相比，*P<0.05；同時間與對照組相比,#P<0.05

2.2兩組患者手術(shù)前后心功能指標及血小板聚集率對比 經(jīng)過治療后，兩組患者的LVEF均明顯升高，而LVEDD及血小板聚集率均顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而術(shù)后觀察組患者的LVEF、LVEDD、血小板聚集率均明顯優(yōu)于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后心功能指標及血小板聚集率對比

注：組內(nèi)與術(shù)前相比，*P<0.05；同時間與對照組相比，#P<0.05

2.3兩組患者MACE發(fā)生情況對比 觀察組患者術(shù)后6個月內(nèi)出現(xiàn)主要心血管事件的發(fā)生率顯著低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.351，P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者MACE發(fā)生情況對比

2.4兩組患者出血事件發(fā)生情況對比 兩組患者術(shù)后均有不同程度的出血情況，其中主要發(fā)生在皮下部位出血，但兩組患者的出血事件總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.367，P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者血事件發(fā)生情況對比

3 討 論

隨著AMI發(fā)生率的不斷升高，臨床上的急救方法也在不斷地完善，但始終遵循著疏通阻塞血管、盡快恢復(fù)心肌血供，最大程度保護心肌細胞的原則[7]。隨著微創(chuàng)技術(shù)和導(dǎo)管技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用，AMI患者急診PCI手術(shù)血管開通率高達90%以上，迅速恢復(fù)血流灌注以保護心肌，同時對患者損傷程度小，成為急診AMI患者最有效的治療方式[8]。而AMI患者主要是由于血小板在破裂的粥樣斑塊上聚集成血栓，從而阻塞冠狀動脈血管，因此，血小板大量激活是發(fā)生AMI的關(guān)鍵因素[9]。同時AMI患者大多合并有血脂異常，屬于血栓形成的危險因素，同時PCI術(shù)中放置支架或球囊對血管內(nèi)壁的損傷會再次加劇血栓形成的風險，從而導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)再發(fā)AMI、心源性猝死等MACE[10]。因此，溶栓及抗血小板治療對AMI患者必不可少，且必須貫穿在整個PCI手術(shù)過程中。

臨床上抗栓藥物主要包括環(huán)氧化酶抑制劑(阿司匹林等)、腺苷二磷酸受體拮抗劑(氯吡格雷等),以及血小板糖蛋白受體拮抗劑(替羅非班等)，而阿司匹林合并氯吡格雷是目前臨床上PCI圍術(shù)期抗血栓治療的常規(guī)方法，能獲得較好的臨床效果，氯吡格雷主要通過選擇性、不可逆性的抑制腺苷二磷酸與血小板受體結(jié)合，抑制腺苷二磷酸介導(dǎo)的糖蛋白活化，從而抑制血小板聚集[11]。大量研究表明，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷能有效降低血小板聚集，從而減少MACE發(fā)生率[12]。但氯吡格雷需要在肝臟代謝激活的情況下發(fā)揮作用，且會受到相關(guān)基因的限制和影響，患者個體差異大，并且有研究發(fā)現(xiàn)，部分患者存在氯吡格雷抵抗情況，使其治療效果受限，而引發(fā)MACE甚至死亡。

替格瑞洛是新型環(huán)戊基三唑嘧啶類抗血小板藥物，能直接與P2Y12ADP 受體結(jié)合抑制腺苷二磷酸介導(dǎo)下的血小板活化聚集，并且替格瑞洛產(chǎn)生作用不需要機體構(gòu)象改變和信號傳遞，且藥物與受體間的相互作用是可逆的，在停藥后，能夠快速恢復(fù)血液中血小板的正常功能，有研究表示，臨床上抗血小板聚集可優(yōu)先選擇替格瑞洛，在無法使用替格瑞洛時才推薦氯吡格雷，表現(xiàn)出替格瑞洛的良好療效及安全性。本研究中，觀察組患者TIMI分級明顯優(yōu)于對照組，提示替格瑞洛的臨床效果更好，能夠有效溶栓并迅速清除斑塊，防止血小板聚集，同時能長久保持血管通暢。同時觀察組患者治療后LVEF、LVED及血小板聚集率均顯著優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明替格瑞洛抗血小板作用更理想，能夠徹底清除微小血栓，充分改善微循環(huán)，并且能夠有效改善心功能，進而提高遠期預(yù)后，結(jié)果與張鞠蕾等[13]研究結(jié)果保持一致，同時與本研究中MACE發(fā)生率與患者術(shù)后心功能指標水平及血小板聚集率高低保持一致，進一步提示替格瑞洛能夠改善患者遠期心血管結(jié)局，強化并穩(wěn)定心功能狀態(tài)。而對兩種藥物引起的出血事件發(fā)生率比較，兩組患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示替格瑞洛在不增加患者出血風險的基礎(chǔ)上能夠獲得更佳治療效果。

綜上所述，替格瑞洛在AMI患者急診PCI中抗血小板作用更明顯，能夠迅速溶栓并恢復(fù)患者血流再灌注，能夠顯著降低遠期MACE發(fā)生率，不增加出血風險，改善遠期預(yù)后，較氯吡格雷優(yōu)勢更明顯，值得臨床推廣。

[1]高曉津，楊進剛，楊躍進，等．中國急性心肌梗死患者心血管危險因素分析[J]．中國循環(huán)雜志，2015，30(3)：206-210．

[2]MOTOVSKA Z,HLINOMAZ O,MIKLIK R,et al.Prasugrel versus ticagrelor in patients with acute myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention[J].Circulation,2016,134(21):1603-1612.

[3]蒲春華，周鵬，王沛堅．急性心肌梗死患者急診 PCI 術(shù)前使用負荷劑量替格瑞洛的安全性及有效性[J]．山東醫(yī)藥，2014，54(36)：1-3．

[4]HAN Y L,GUO J C,ZHENG Y,et al.Bivalirudin vs heparin with or without tirofiban during primary percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction the BRIGHT randomized clinical trial[J].JAMA,2015,313(13):1336-1346.

[5]高潤霖．急性心肌梗死診斷和治療指南[J]．中華心血管病雜志，2001，16(12)：9-24．

[6]張勇，王軍，董志軍，等．新型抗栓藥替格瑞洛對急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的近期療效及安全性評價[J]．中國心血管病研究，2014，12(6)：543-546．

[7]VELDERS M A,ABTAN J,ANGIOLILLO D J,et al.Safety and efficacy of ticagrelor and clopidogrel in primary percutaneous coronary intervention[J].Heart,2016,102(8):617-625.

[8]劉奕婷，王巍，時景璞．PCI 術(shù)后急性心肌梗死患者再發(fā)影響因素分析[J]．中國公共衛(wèi)生，2016，32(4)：558-562．

[9]陳暉，閆振富．替格瑞洛對急性冠狀動脈綜合征患者經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后血小板聚集功能及預(yù)后的影響[J]．臨床心血管病雜志，2015，31(5)：479-483．

[10]MONTALESCOT G,VAN′T HOF A W,LAPOSTOLLE F,et al.Prehospital ticagrelor in ST-segment elevation myocardial infarction[J].N Engl J Med,2014,371(11):1016-1027.

[11]趙玉軍．替格瑞洛聯(lián)合急診PCI治療急性心肌梗死的心肌保護效應(yīng)及可能分子機制的探究[J]．海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2016，22(17)：1940-1942．

[12]BONACA M P,BHATT D L,COHEN M,et al.Long-Term use of ticagrelor in patients with prior myocardial infarction[J].N Engl J Med,2015,372(19):1791-1800.

[13]張鞠蕾，王賓，陳華，等.替格瑞洛在急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療抗栓中有效性及安全性研究[J]．臨床急診雜志，2015，16(10)：756-759．