牛學(xué)瑞,張?jiān)撇?張葉廣

(冀中能源邢礦集團(tuán)總醫(yī)院外四科，河北邢臺(tái) 054000)

膽囊結(jié)石即膽道系統(tǒng)產(chǎn)生結(jié)石，患者體內(nèi)膽汁酸與膽固醇的比例發(fā)生變化導(dǎo)致膽囊功能障礙繼而誘發(fā)炎癥感染[1]。膽囊結(jié)石并發(fā)膽囊炎是我國(guó)臨床上的常見(jiàn)疾病，研究顯示膽囊炎患者中約有70.23%合并有膽囊結(jié)石，其致病原因多樣，主要包括過(guò)度勞累、飲食過(guò)油、飲食過(guò)飽及精神因素等。臨床多表現(xiàn)為消化功能障礙、腹痛劇烈等癥狀，常伴有嘔吐、高熱等，有時(shí)可見(jiàn)不同程度黃疸。該病常采用手術(shù)切除治療，通過(guò)手術(shù)患者的膽道壓力下降，膽道梗阻緩解，從而使膽汁引流更加通暢[2]。開(kāi)腹手術(shù)治療是臨床常用的治療方式，但其具有手術(shù)切口大、并發(fā)癥多及住院時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)，且手術(shù)過(guò)程易影響其他器官，給患者術(shù)后的生活質(zhì)量帶來(lái)不良影響。近年來(lái)，隨著國(guó)內(nèi)醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)作為一種新型治療方式已在膽囊結(jié)石患者中得到廣泛應(yīng)用。其不同于傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)，具有切口小、手術(shù)時(shí)間短、出血量少、痛苦輕、療效佳、安全性高、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等許多優(yōu)勢(shì)，逐漸被廣大患者所接受[3-4]。手術(shù)治療可引起患者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)。應(yīng)激反應(yīng)是指?jìng)€(gè)體受到強(qiáng)烈有害刺激引起的非特異性的一切緊張狀態(tài)，多伴隨各種器官或組織功能變化。手術(shù)刺激使患者多種細(xì)胞因子激活、兒茶酚胺等多種激素水平升高，從而引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，釋放多種炎癥因子[5]。文獻(xiàn)顯示，腫瘤壞死因子(TNF)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)水平變化對(duì)患者手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激炎性反應(yīng)最為敏感。本研究探討腹腔鏡治療老年膽囊結(jié)石并發(fā)膽囊炎患者的臨床療效及對(duì)TNF、IL-6、IL-10水平的影響，旨在為老年膽囊結(jié)石并發(fā)膽囊炎患者的臨床治療提供幫助，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年3月至2016年9月本院收治的140例老年膽囊結(jié)石并發(fā)膽囊炎患者作為研究對(duì)象，按手術(shù)方法不同分為對(duì)照組和觀察組各70例。所有患者均經(jīng)B超或CT檢查確診為膽囊結(jié)石并發(fā)膽囊炎。觀察組男28例、女42例，年齡60～82歲、平均(67.2±3.8)歲，病程1～7年、平均病程(3.1±0.6)年；對(duì)照組男31例、女39例，年齡62～81歲、平均(66.6±3.5)歲，病程9個(gè)月至8年、平均病程(3.8±0.4)年，兩組患者在性別、年齡、病程等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：腎、肝、心等臟器功能不全者;患有其他嚴(yán)重疾病者；有上腹部手術(shù)史者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均自愿加入并簽署知情同意書(shū)。

1.2方法 兩組均取頭高腳低仰臥位，行全身麻醉。對(duì)照組患者采用開(kāi)腹手術(shù)切除膽囊：患者取仰臥位，對(duì)其采用氣管內(nèi)插管進(jìn)行全身麻醉，于患者右上腹肋緣下取10 cm長(zhǎng)的切口，分離皮下組織，將膽囊管和膽囊動(dòng)脈游離，切除膽囊后對(duì)膽囊床進(jìn)行縫合，放置引流管，關(guān)閉切口。觀察組采取腹腔鏡下膽囊切除術(shù):患者取仰臥位，對(duì)其采用氣管內(nèi)插管進(jìn)行全身麻醉，建立CO2氣腹腔壓力，使其維持在1.73～2.00 kPa。采用三孔法，置入腹腔鏡后，對(duì)腹腔內(nèi)組織進(jìn)行探查，觀察有無(wú)炎癥，確定結(jié)石位置，將膽囊上的黏連組織分離，夾閉并分離膽囊動(dòng)脈及膽囊管，依據(jù)手術(shù)情況選擇順行或逆行進(jìn)行膽囊切除，切除后從劍突下孔取出。整個(gè)過(guò)程注意患者出血情況，最后采用電凝刀止血處理，術(shù)后常規(guī)引流。觀察組所有患者無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例。為預(yù)防感染，所有患者術(shù)后給予抗菌藥物。記錄兩組患者術(shù)中及術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)。

1.3觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)包括兩組患者的術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度及手術(shù)時(shí)間；手術(shù)后的疼痛評(píng)分、術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況；兩組患者的TNF、IL-6、IL-10水平變化。 其中腹腔鏡組術(shù)后切口以單孔直徑計(jì)算；術(shù)后排氣時(shí)間以手術(shù)后首次肛門(mén)排氣時(shí)間為準(zhǔn)；TNF、IL-6、IL-10的水平檢測(cè)采用放射免疫分析法:抽取靜脈血2 mL，3 000 r/min離心10 min，采用武漢博士德生物技術(shù)有限公司試劑盒，操作步驟嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)。疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分量表(VAS)評(píng)定，按疼痛程度依次為0～10分，分?jǐn)?shù)越高疼痛程度越強(qiáng)。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)比較 觀察組患者的術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組患者的切口長(zhǎng)度明顯短于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組患者的手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.2兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 術(shù)后VAS評(píng)分，觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者總共發(fā)生并發(fā)癥3例，總并發(fā)癥發(fā)生率為4.29%，對(duì)照組患者發(fā)生并發(fā)癥15例，發(fā)生率為21.43%，觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4兩組血清TNF、IL-6、IL-10水平變化比較 與治療前相比，兩組患者的血清TNF、IL-6及IL-10水平均明顯上升(P<0.05)；觀察組治療后的血清TNF、IL-6及IL-10水平均低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

表4 兩組血清TNF、IL-6、IL-10水平變化比較

注：與手術(shù)前相比，*P<0.05;與對(duì)照組相比，#P<0.05

3 討 論

膽囊結(jié)石并發(fā)膽囊炎是消化系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，多見(jiàn)于老年人群。該病發(fā)作時(shí)常表現(xiàn)為嘔吐、惡心、食欲缺乏、右上腹劇烈絞痛并向右肩或胸部放射等癥狀[6]。當(dāng)患者膽囊發(fā)生膿性感染時(shí)，可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱等癥狀，且一般會(huì)出現(xiàn)雙眼膜黃染，若膽囊炎癥擴(kuò)散，患者腹部疼痛加劇，病情加重[7]。膽囊結(jié)石并發(fā)膽囊炎患者如治療不徹底易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。近年來(lái)，隨著人們飲食習(xí)慣的變化和生活水平的改善，該病的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，且復(fù)發(fā)率也較高，成為威脅人類(lèi)健康的常見(jiàn)疾病之一[8-9]。

手術(shù)是膽囊結(jié)石并發(fā)膽囊炎常規(guī)治療方式，傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)對(duì)該病療效較好，但該方法的手術(shù)視野較小，探查范圍狹窄，術(shù)中需牽拉切口，必要時(shí)還可能將切口延長(zhǎng)，暴露了腔內(nèi)的器官組織，從而加大感染及其他并發(fā)癥的發(fā)生概率[10]。且對(duì)腹壁的損傷較重，患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及切口疼痛時(shí)間較長(zhǎng)[11]。特別是對(duì)于老年人，由于抵抗力較低、并發(fā)癥較多，往往對(duì)開(kāi)腹手術(shù)有著較差的耐受性，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。開(kāi)腹手術(shù)后，患者術(shù)后不適及結(jié)石殘留發(fā)生率較高，恢復(fù)速度慢，從而使住院時(shí)間變長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加，不僅影響患者的生活質(zhì)量，還加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，現(xiàn)已很少應(yīng)用。但開(kāi)腹手術(shù)對(duì)一些解剖困難、病情復(fù)雜，伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的膽囊結(jié)石并發(fā)膽囊炎患者，仍具有開(kāi)展價(jià)值。而腹腔鏡膽囊切除術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)方法，術(shù)中僅需做1個(gè)手術(shù)切口，創(chuàng)傷面積小，術(shù)后疼痛感低，且恢復(fù)速度快，并發(fā)癥發(fā)生率低，從而縮短了住院時(shí)間，減少了治療費(fèi)用，被廣大患者所接受[12]。目前，由于腹腔鏡技術(shù)的眾多優(yōu)點(diǎn)及其快速發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)作為國(guó)外專(zhuān)家治療膽囊結(jié)石的首要方式，在臨床上得到廣泛應(yīng)用。本研究比較了傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)治療老年膽囊結(jié)石并發(fā)膽囊炎的臨床療效，結(jié)果顯示：觀察組術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度及手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組術(shù)后的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。可見(jiàn)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)。但并非所有情況均可采用這一術(shù)式，若患者在手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)腹腔黏連，暴露困難等問(wèn)題，則需要中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。

膽囊摘除術(shù)可引發(fā)患者產(chǎn)生應(yīng)激炎性反應(yīng)，影響患者預(yù)后。TNF主要有跨膜型和可溶型兩種存在形式，能夠介導(dǎo)炎癥和免疫反應(yīng)。有研究顯示，TNF既具有保護(hù)性又存在有害性，分泌過(guò)多反而對(duì)宿主不利[13]。TNF是人體局部或全身早期炎性反應(yīng)的主要細(xì)胞因子之一，其具有多重作用，包括介導(dǎo)炎癥細(xì)胞遷移，促進(jìn)上皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞分泌趨化因子，加強(qiáng)中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞對(duì)上皮細(xì)胞的黏附及激活上皮細(xì)胞黏附分子的表達(dá)等[14]。當(dāng)機(jī)體發(fā)生感染或產(chǎn)生疼痛時(shí)，體內(nèi)TNF大量合成和分泌，從而使血液中TNF的水平上升[15]。有研究顯示，血液中TNF水平的提高程度與患者的創(chuàng)傷程度關(guān)系密切，當(dāng)患者創(chuàng)傷逐漸恢復(fù)時(shí)，TNF水平也會(huì)隨之降低最終到達(dá)正常水平。本研究結(jié)果顯示，與治療前相比，手術(shù)治療后兩組患者血清中TNF水平均明顯升高，但觀察組水平明顯比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明，手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)使機(jī)體TNF分泌增多，且傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)會(huì)使TNF水平升高更顯著。研究表明，TNF水平增加時(shí)，可刺激IL-6的分泌。IL-6可由體內(nèi)多種淋巴細(xì)胞及非淋巴細(xì)胞合成，來(lái)源較為廣泛，且其分泌受到多種因素調(diào)節(jié)。IL-6與TNF一樣，是重要的炎性反應(yīng)和免疫調(diào)節(jié)因子，參與機(jī)體對(duì)感染和組織損傷的應(yīng)答反應(yīng)，能夠促進(jìn)中性粒細(xì)胞在炎癥部位的聚集，加強(qiáng)自然殺傷細(xì)胞(NK)的裂解能力，協(xié)同集落刺激因子(CSF)刺激骨髓源細(xì)胞生長(zhǎng)分化，抑制細(xì)胞凋亡等。促炎性細(xì)胞因子在受到手術(shù)創(chuàng)傷刺激后會(huì)快速增加，而IL-6作為關(guān)鍵分子，大部分患者術(shù)后IL-6的血清水平均顯著上升，且其能夠反映患者創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度。IL-10是一種多功能的負(fù)性調(diào)節(jié)因子，與腫瘤細(xì)胞、炎癥細(xì)胞、免疫細(xì)胞等的生物調(diào)節(jié)有關(guān)，其能夠抑制IL-6的分泌，從而發(fā)揮抗炎作用，減輕炎性反應(yīng)。文獻(xiàn)報(bào)道，IL-6和IL-10水平與機(jī)體炎癥程度基本呈正相關(guān)，而本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組患者的IL-6和IL-10水平均顯著上升但觀察組上升幅度明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可見(jiàn)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，使用腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)可使人體的應(yīng)激炎性反應(yīng)程度有效降低[15]。

綜上所述，采用腹腔鏡治療老年膽囊結(jié)石并發(fā)膽囊炎患者能夠明顯改善手術(shù)效果，減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高臨床療效，降低炎性反應(yīng)程度，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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