李建鑫,朱曉龍,李建偉,屈 陽(yáng),武慧麗

(中國(guó)人民解放軍武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院腦系科,天津 300162)

腦卒中發(fā)病的主要因素為腦血管硬化后動(dòng)脈狹窄、血栓形成、阻塞血管或?qū)е卵芷屏殉鲅鸺毙阅X循環(huán)障礙，對(duì)大腦組織或中樞神經(jīng)造成一過(guò)性或永久性損傷[1]。該病致病因素多、發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，起病急驟，病情變化快，防治難度大，且治療后遺留多種并發(fā)癥，故尋求科學(xué)、有效的、準(zhǔn)確評(píng)價(jià)的針對(duì)性治療方案具有積極意義。大量的臨床研究報(bào)道Brunnstrom分期能夠?qū)δX卒中及其并發(fā)癥進(jìn)行有效的預(yù)測(cè)和劃分，對(duì)患者預(yù)后具有促進(jìn)作用，因此是臨床評(píng)估患者預(yù)后的新方法[2-3]。仿真技術(shù)是通過(guò)模擬現(xiàn)實(shí)生活場(chǎng)景進(jìn)行治療的方法，與傳統(tǒng)康復(fù)治療單一、乏味形成鮮明對(duì)比[4]。本文對(duì)33例腦卒中患者根據(jù)Brunnstrom分期進(jìn)行針對(duì)性仿真康復(fù)治療并與33例常規(guī)康復(fù)治療的患者進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2013年8月至2016年8月，本院神經(jīng)內(nèi)科收入治療的66例腦卒中患者，按照入院順序錄入隨機(jī)系統(tǒng)分為研究組和對(duì)照組，各33例。研究組男18例，女15例；年齡45～80歲，平均(57.83±7.42)歲，分型：出血性8例，缺血性25例。對(duì)照組男19例，女14例；年齡43～80歲，平均(56.59±7.25)歲，分型：出血性9例，缺血性24例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院時(shí)經(jīng)影像學(xué)檢查確診為初發(fā)性腦卒中；(2)診斷符合1995年第4屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)患者均在臨床治療1～2個(gè)月后能開始康復(fù)治療，康復(fù)治療2周為1個(gè)療程。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非初發(fā)性腦卒中患者；(2)伴失語(yǔ)、意識(shí)障礙、一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能嚴(yán)重障礙、合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥等患者；(3)年齡超過(guò)80歲；(4)資料不完善、未能進(jìn)行康復(fù)治療等患者[5-6]。兩組研究對(duì)象在以上各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)康復(fù)治療：(1)患者臥床時(shí)采用良肢位擺放、體位變換和肢體自助運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；(2)及時(shí)完成患肢關(guān)節(jié)的主動(dòng)、被動(dòng)及輔助被動(dòng)訓(xùn)練；(3)床上雙側(cè)和單側(cè)橋式運(yùn)動(dòng)，并進(jìn)行夾腿練習(xí)；(4)保持坐位時(shí)進(jìn)行平衡訓(xùn)練；(5)起坐訓(xùn)練、移動(dòng)和起立床訓(xùn)練；(6)患肢負(fù)重訓(xùn)練、站立平衡訓(xùn)練以轉(zhuǎn)移重心訓(xùn)練；(7)控制步行級(jí)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；(8)協(xié)調(diào)性和易化技術(shù)訓(xùn)練。研究組根據(jù)Brunnstrom分期采取針對(duì)性康復(fù)治療：研究組不進(jìn)行傳統(tǒng)步態(tài)訓(xùn)練，根據(jù)Brunnstrom分期分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期。(1)Ⅰ、Ⅱ分期患者取仰臥位，由家屬或護(hù)工對(duì)肢體進(jìn)行按摩，幫助其完成拉伸或收縮的主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。(2)Ⅲ、Ⅳ分期患者應(yīng)用器械完成輔助訓(xùn)練，可選擇握力圈、握力橡皮圈等進(jìn)行握力訓(xùn)練；完成臥位更換為站立位的起床訓(xùn)練，需家屬或護(hù)工幫助，后期可自行鍛煉，注意循序漸進(jìn)；扶床完成落腳，并訓(xùn)練雙腿交替重心位移，腿部負(fù)重訓(xùn)練。(3)Ⅴ、Ⅵ分期患者需完成起立、站立、步行平衡及運(yùn)動(dòng)，要求患者采用雙手持勺進(jìn)餐，并完成手指精細(xì)化運(yùn)動(dòng)。(4)所有訓(xùn)練為3次/天，30分鐘/次。(5)研究組除上述針對(duì)性訓(xùn)練外，下肢佩戴相應(yīng)的感應(yīng)器，在患者面前放置電腦屏幕，尺寸為36寸，分別配置生活認(rèn)知、水果認(rèn)知、森林漫步、飛行模擬、休閑小游戲等，通過(guò)認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)活動(dòng)度進(jìn)行訓(xùn)練，通過(guò)休閑小游戲、飛行模擬完成耐力訓(xùn)練和肌力訓(xùn)練，并在背景音樂(lè)和森林漫步模式下進(jìn)行踏步訓(xùn)練和步態(tài)訓(xùn)練。具體治療為45分鐘/次，1次/天，每周治療6 d，2周為1個(gè)療程。

1.3觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組患者神經(jīng)功能缺損程度(NIHSS)、格拉斯哥-庇斯布赫昏迷分度表評(píng)分(G-PCS)、改良Barthel指數(shù)和簡(jiǎn)化Fugl-Meyer(FMA)積分。(1)NIHSS：神經(jīng)功能缺損評(píng)分采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分NIHSS評(píng)分評(píng)定，總分值為45分，分值越低神經(jīng)功能恢復(fù)越佳。(2)G-PCS：G-PCS評(píng)分共包含言語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)和動(dòng)眼三大項(xiàng)，分為7個(gè)評(píng)定因子，總分值為35分，分值越高，功能越好。(3)改良Barthel指數(shù)：改良Barthel指數(shù)是對(duì)患者日常生活活動(dòng)的評(píng)定，獨(dú)立性與分值呈正比。分為3個(gè)因子，基礎(chǔ)因子共30分，包含進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣，分別賦值10分、5分、5分、10分；如廁因子共30分，包含控制大便、控制小便、上廁所，分別賦值10分、10分、10分；行動(dòng)因子共40分，包含床椅轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯，分別賦值15分、15分、10分；按照具體情況評(píng)分，最后統(tǒng)計(jì)總分值。(4)FMA積分：對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)定，包含四肢，上肢共66分，下肢共34分，分值越高功能越高[7-9]。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后神經(jīng)功能恢復(fù)比較 完成療程后兩組患者的NIHSS評(píng)分、G-PCS評(píng)分均有顯著提高，但研究組患者評(píng)定分值與對(duì)照組進(jìn)行比較升高更顯著，組間比較具體分析見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后神經(jīng)功能恢復(fù)分)

注：與組間治療前比較，*P<0.05；與組間治療后比較，#P<0.05

2.2兩組治療后改良Barthel指數(shù)評(píng)定比較 研究組基礎(chǔ)、如廁、行動(dòng)3個(gè)因子分值均顯著高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組治療后改良Barthel指數(shù)比較

2.3治療前后FMA積分比較 完成療程后兩組FMA積分均有提高，組內(nèi)治療前后差異顯著；組間治療后研究組FMA積分顯著高于對(duì)照組，組間比較具體分析見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后FMA積分分)

注：與組內(nèi)治療前比較，*P<0.05；與組間治療后比較，#P<0.05

3 討 論

腦卒中又稱為腦血管意外、中風(fēng)等，是臨床神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)高發(fā)疾病，好發(fā)于中老年人群，主要發(fā)病機(jī)制為大腦局部血液循環(huán)障礙，引起組織缺血缺氧壞死，損傷神經(jīng)功能[10]。腦卒中患者病灶周圍仍具有可存活的神經(jīng)細(xì)胞，而損傷的神經(jīng)仍具有可塑性和重新組織的能力，合適條件下能夠再生神經(jīng)元。近年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，臨床對(duì)腦血管疾病的治療水平提升，腦卒中患者病死率降低，但殘疾率仍較高。相關(guān)研究認(rèn)為，發(fā)病后及時(shí)進(jìn)行康復(fù)治療能夠有效恢復(fù)患者肢體功能，防止肢體活動(dòng)功能受限及運(yùn)動(dòng)功能的完全喪失，針對(duì)性康復(fù)治療可幫助患者恢復(fù)活動(dòng)能力和肢體功能，是目前臨床研究重點(diǎn)[11]。有學(xué)者建議應(yīng)根據(jù)患者進(jìn)行分期針對(duì)康復(fù)訓(xùn)練，諸多學(xué)者已經(jīng)表明不同分期標(biāo)準(zhǔn)并闡明自己觀點(diǎn)，包括Brunnstrom分期，其科學(xué)性已經(jīng)得到證實(shí)[12]。

Brunnstrom分期主要是研究人員根據(jù)運(yùn)動(dòng)療法對(duì)偏癱患者恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)價(jià)，闡明恢復(fù)階段的6個(gè)理論，也是評(píng)價(jià)患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的依據(jù)[13]。主要以腦卒中患者大腦組織損傷后康復(fù)過(guò)程中不同時(shí)期為基本點(diǎn)，通過(guò)運(yùn)動(dòng)模式引發(fā)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，對(duì)癱瘓的肢體產(chǎn)生刺激，強(qiáng)化患者對(duì)治療的積極主動(dòng)性，通過(guò)由簡(jiǎn)單到復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)模式，重新整合神經(jīng)中樞，達(dá)到治療效果。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組NIHSS評(píng)分、G-PCS評(píng)分、FMA積分、改良Barthel指數(shù)評(píng)分均顯著提高并超過(guò)對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；表明Brunnstrom分期后采取針對(duì)性仿真康復(fù)治療能夠根據(jù)不同時(shí)期的病情特點(diǎn)，以模擬仿真技術(shù)虛擬現(xiàn)實(shí)場(chǎng)景或運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而調(diào)節(jié)神經(jīng)功能，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)?？祻?fù)治療的基礎(chǔ)理論為中樞系統(tǒng)具有的可塑性，大腦具有較強(qiáng)的適應(yīng)力，通過(guò)對(duì)內(nèi)部結(jié)構(gòu)功能進(jìn)行調(diào)節(jié)、重組，并通過(guò)恢復(fù)代償讓其適應(yīng)外界，康復(fù)治療有效提高患者的適應(yīng)能力，保證卒中后患者功能的恢復(fù)。而仿真康復(fù)治療是通過(guò)現(xiàn)代電子信息技術(shù)，以動(dòng)作學(xué)習(xí)和控制為基礎(chǔ)理論，模擬人類動(dòng)作，具有任務(wù)取向性特點(diǎn)，刺激機(jī)體對(duì)外部產(chǎn)生反應(yīng)[14]。運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療是對(duì)運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)的一個(gè)過(guò)程，通過(guò)制訂的康復(fù)鍛煉計(jì)劃，反復(fù)實(shí)施能夠改善運(yùn)動(dòng)功能。但傳統(tǒng)康復(fù)治療受場(chǎng)地限制，未能將運(yùn)動(dòng)與實(shí)際生活相結(jié)合，患者出院后適應(yīng)力較差。針對(duì)性仿真康復(fù)治療通過(guò)虛擬現(xiàn)實(shí)生活環(huán)境，為患者提供不同生活環(huán)境，具有選擇性，患者可自行選擇與自己心態(tài)、病情程度相符的場(chǎng)景，完成取向性訓(xùn)練，強(qiáng)化反饋激發(fā)患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的積極主動(dòng)性并能夠維持。與生活場(chǎng)景更貼近的虛擬場(chǎng)景中，通過(guò)相關(guān)輔助設(shè)備進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)合Brunnstrom分期，有效防止意外跌倒傷害機(jī)體，避免形成心理陰影，能夠有效幫助患者適應(yīng)環(huán)境，后期更容易重返正常生活。另一方面，仿真康復(fù)治療能夠有效結(jié)合患者恢復(fù)情況靈活改變或加強(qiáng)某部分的訓(xùn)練，客觀性強(qiáng)，掌握患者的病情和恢復(fù)更加精準(zhǔn)，合理評(píng)估功能恢復(fù)、損傷程度等，更利于康復(fù)方案的設(shè)定和實(shí)施。與國(guó)外學(xué)者SERGI BERMUDEZ BADIA等[15]的研究具有一致性，但因我國(guó)國(guó)情、醫(yī)療條件、設(shè)備等的限制無(wú)法開展大樣本、長(zhǎng)時(shí)間隨訪研究，需作后期改進(jìn)，深入研究。

綜上所述，腦卒中患者進(jìn)行Brunnstrom分期后采取針對(duì)性仿真康復(fù)治療更接近現(xiàn)代康復(fù)治療新概念，仿真場(chǎng)景結(jié)合取向性訓(xùn)練治療有效幫助損傷恢復(fù)；還能夠客觀、真實(shí)、精準(zhǔn)地評(píng)估病情，是腦卒中患者臨床康復(fù)治療的新選擇。

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