王紅霞

(棗莊礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院麻醉科，山東棗莊 277000)

人工全髖置換術(shù)是糾正關(guān)節(jié)畸形，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能的一種重要的手術(shù)治療手段，目前在臨床上得到了較為廣泛的推廣[1-2]，但由于老年患者機(jī)體抵抗力差同時(shí)伴心腦血管疾病使得麻醉風(fēng)險(xiǎn)明顯增高[3]，有關(guān)研究證實(shí)麻醉方式作為一種獨(dú)立因素影響髖部手術(shù)病死率[4]。區(qū)域阻滯為主的多模式鎮(zhèn)痛因其操作簡(jiǎn)便、效果明顯在下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)中得到了更多學(xué)者和專家的青睞[5]。目前臨床較為常見的坐骨神經(jīng)阻滯的定位方式有鞘膜突破法定位和超聲引導(dǎo)定位，本文選擇2015年7月至2016年4月本院骨科收治擇期擬行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者90例作為研究對(duì)象，旨在對(duì)兩組定位方式的臨床效果進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年7月至2016年4月本院骨科收治擇期擬行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者90例，其中股骨頸骨折44例，股骨頭壞死30例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎16例。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)所選患者均為首次實(shí)施髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；(2)臨床資料完整，積極配合治療，患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[7]：(1)外周神經(jīng)疾病、阻滯部位感染、麻醉藥物過敏及長(zhǎng)期服用阿片類藥物者；(2)精神系統(tǒng)疾病等。按隨機(jī)數(shù)字表法將納入患者分為超聲組和鞘膜突破組，各45例。超聲組：男22例，女23例；年齡58～77歲，平均(63.9±4.8)歲。鞘膜突破組：男23例，女22例；年齡61～75歲，平均(64.1±1.2)歲。兩組患者的一般資料(性別比例、年齡分布、臨床癥狀)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 術(shù)前禁食8 h，麻醉前肌肉注射0.5 mg阿托品和0.1 g苯巴比妥。通過HXD-I型多功能組合監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者的心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、血壓(BP)，鼻導(dǎo)管吸氧，控制在2 L/min，上肢輸注乳酸鈉林格氏液后靜脈泵注右美托咪定，開始定為1 μg·kg-1·h-1，10 min后控制在0.3 μg·kg-1·h-1，此后行患側(cè)下肢的坐骨神經(jīng)阻滯，右手持針，針尖朝向頭側(cè)、與身體長(zhǎng)軸呈30°～45°。超聲組將超聲探頭(美國(guó)Sonosite公司S-Nerve便攜式超聲儀)長(zhǎng)軸平行放置于腹股溝韌帶中點(diǎn)下，在股動(dòng)脈外側(cè)看到坐骨神經(jīng)后于外側(cè)端進(jìn)針，位置不確定時(shí)可注入少量試驗(yàn)藥液量確定，定位準(zhǔn)確后注入20 mL 0.5%羅哌卡因(英國(guó)Astra Zenece公司)，此后略壓低針尾，推進(jìn)外套管3～4 cm后撤出針芯，回抽無血及注藥無阻力后用3 L貼膜固定，術(shù)后通過該留置導(dǎo)管接鎮(zhèn)痛泵術(shù)后鎮(zhèn)痛。鞘膜突破組選擇股動(dòng)脈搏動(dòng)外側(cè)2 cm、腹股溝韌帶下2 cm處為穿刺點(diǎn)，使用1 mL 1%利多卡因局部麻醉，針至突破闊筋膜和髂筋膜時(shí)注入20 mL 0.5%羅哌卡因，此后操作同超聲組。術(shù)后接600 mg羅哌卡因+50 μg舒芬太尼+生理鹽水共300 mL的鎮(zhèn)痛泵。手術(shù)結(jié)束時(shí)所有病例均予靜注40 mg帕瑞昔布鈉+0.3 mg雷莫司瓊+5 mg地塞米松預(yù)防嘔吐。

1.3觀察指標(biāo) 觀察一次操作置管成功率、平均置管操作時(shí)長(zhǎng)、導(dǎo)管留置時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛有效率、患者滿意度、鎮(zhèn)痛情況及注藥后不良反應(yīng)的發(fā)生情況 (包括神經(jīng)損傷、惡心嘔吐、穿刺置管位感染等)，采用視覺疼痛模擬評(píng)分(VAS)進(jìn)行疼痛評(píng)價(jià)，選擇10 cm長(zhǎng)游動(dòng)標(biāo)尺，標(biāo)尺“0”表示無痛，“10”表示劇痛，移動(dòng)游動(dòng)標(biāo)尺，在患者疼痛的位置記下具體數(shù)字[8]?；颊邼M意度滿分為10分，分值越高滿意度越高。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)前及術(shù)后觀察結(jié)果比較 超聲組一次操作置管成功率明顯高于鞘膜突破組(P<0.05)，此外超聲組導(dǎo)管留置時(shí)間亦明顯短于對(duì)照組(P<0.05)，平均置管操作時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后鎮(zhèn)痛有效率、VAS評(píng)分、患者滿意度比較，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)前及術(shù)后觀察結(jié)果比較

2.2不良反應(yīng)發(fā)生情況 術(shù)后超聲組出現(xiàn)1例嘔吐患者，鞘膜突破組出現(xiàn)2例嘔吐患者，癥狀輕微，均未進(jìn)行處理，不久后癥狀消失，兩組不良反應(yīng)的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.047，P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者注藥后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討 論

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種有效糾正患者關(guān)節(jié)畸形、恢復(fù)患者關(guān)節(jié)功能的治療手段，主要的治療人群為老年人，但存在的問題是術(shù)后疼痛劇烈[9-10]。WARFIELD等[11]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后2周髖關(guān)節(jié)中度以上疼痛仍占86%，此前較為常見的鎮(zhèn)痛手段是采用阿片類藥物靜脈鎮(zhèn)痛，但存在較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)。ARUNKALAIVANAN等[12]最早在2014年報(bào)道建議采用以神經(jīng)阻滯為主的多模式鎮(zhèn)痛，神經(jīng)阻滯暫時(shí)使神經(jīng)支配區(qū)域感覺運(yùn)動(dòng)功能喪失，同時(shí)使傷害性刺激上傳受到阻斷，對(duì)機(jī)體的影響較小，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后恢復(fù)快。近年來較多的文獻(xiàn)和臨床證實(shí)坐骨神經(jīng)阻滯確實(shí)對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)效果明顯，得到了更多的臨床應(yīng)用[13-14]。

目前通過鞘膜突破法定位和超聲引導(dǎo)定位都可確定阻滯針的位置[15]，本試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)兩組定位手段在平均置管操作時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后鎮(zhèn)痛有效率、VAS評(píng)分、患者滿意度、注藥后不良反應(yīng)的發(fā)生情況等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 不過超聲組一次操作置管成功率明顯高于鞘膜突破組(P<0.05)，且超聲組導(dǎo)管留置時(shí)間亦明顯短于對(duì)照組(P<0.05)，提示鞘膜突破法行神經(jīng)阻滯操作更為簡(jiǎn)便，但對(duì)操作者的解剖定位知識(shí)的熟練掌握程度提出了更高的要求。股神經(jīng)在股動(dòng)脈外側(cè)呈略扁梭形結(jié)構(gòu)，且處于闊筋膜及髂筋膜下，操作時(shí)感覺到2次突破，尤其是第一次更為明顯，但患者筋膜厚薄存在著個(gè)體差異，操作時(shí)感受亦存在差異，因此一次操作置管成功率不是很高，僅為77.78%，超聲引導(dǎo)下定位神經(jīng)阻滯因留置導(dǎo)管與神經(jīng)長(zhǎng)軸平行，更易于導(dǎo)管的留置，其一次操作置管成功率高達(dá)95.56%，這與何苗等[14]報(bào)道相近。不過操作過程中穿刺針尖不易看清，可能造成神經(jīng)損傷，需要試探性注藥確定針尖的位置，增加了操作的時(shí)間，這一點(diǎn)也得到了臨床的證實(shí)，但兩組差異不明顯。由于本次試驗(yàn)所納入的病例較少，可能存在著統(tǒng)計(jì)上的偏差，這需要在后續(xù)研究中進(jìn)一步證實(shí)。此外后續(xù)進(jìn)行突破鞘膜定位時(shí)可動(dòng)態(tài)地對(duì)阻力的變化進(jìn)行監(jiān)測(cè)以提高定位的準(zhǔn)確性，另外可通過改造神經(jīng)阻滯針以提高B超顯影，縮短操作時(shí)間。

綜上所述，老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)采用鞘膜突破定位及超聲引導(dǎo)定位坐骨神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果相似，可滿足手術(shù)需要，術(shù)后恢復(fù)快，安全、有效，但超聲引導(dǎo)定位可縮短導(dǎo)管留置時(shí)間，一次操作成功率更高，對(duì)臨床具有借鑒價(jià)值。

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