慢性阻塞性肺病(COPD)是臨床上較為常見(jiàn)的一種慢性呼吸道炎癥性疾病,具有反復(fù)發(fā)作、致殘率及致死率高等特點(diǎn)。有吸煙史的中老年人是該病的高發(fā)人群,近年來(lái)流行病學(xué)研究表明,COPD的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì),已成為公共衛(wèi)生一個(gè)重大問(wèn)題[1]。急性加重期COPD(AECOPD)發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜,至今仍尚未明確,相關(guān)研究指出,除機(jī)體炎癥性反應(yīng)外,老年AECOPD的發(fā)生與機(jī)體免疫功能的衰退有一定的相關(guān)性[2-3]。因此,除抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)外,改善病人的免疫功能及肺功能是治療AECOPD的關(guān)鍵。研究已證實(shí),孟魯司特鈉和布地奈德聯(lián)合治療老年AECOPD療效顯著,可有效抑制炎癥反應(yīng),而其對(duì)免疫功能影響的研究相對(duì)較少。本研究旨在觀察孟魯司特鈉聯(lián)合布地奈德治療對(duì)老年AECOPD病人免疫功能及肺功能的影響。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2016年3月至2017年2月青海大學(xué)附屬醫(yī)院老年科收治的AECOPD病人85例作為研究對(duì)象。所有病人臨床癥狀表現(xiàn)為氣促加重,伴有喘息、胸悶、加劇咳嗽、咳痰、痰量增多,膿性或黏液膿性痰,發(fā)熱或出現(xiàn)全身不適、失眠、疲乏等癥狀。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)所有病人的臨床體征、肺功能、動(dòng)脈血?dú)饧捌渌麑?shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];(2)病人的依從性較好,能夠嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行治療及隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)近期內(nèi)服用過(guò)糖皮質(zhì)激素類(lèi)及白三烯受體拮抗劑藥物治療者;(2)對(duì)研究藥物過(guò)敏者;(3)伴有嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能障礙及全身性慢性疾病者;(4)不能?chē)?yán)格按照醫(yī)囑完成治療,或中途退出治療者;(5)不愿參加研究,臨床資料不全者。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組(n=45)和觀察組(n=40)。對(duì)照組中男29例,女16例,年齡61～82歲,平均(71.59±4.52)歲,病程3～15年,平均(9.45±3.28)年;觀察組中男26例,女14例,年齡62～80歲,平均(73.08±2.73)歲,病程3～15年,平均(10.25±3.47)年。2組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。研究符合醫(yī)院倫理委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn),并獲得批準(zhǔn),所有病人及家屬均知情并簽署知情同意書(shū),自愿加入本研究。

1.2 治療方法 2組病人均給予常規(guī)對(duì)癥支持治療,包括抗感染、氧療、支氣管擴(kuò)張劑(β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物)及激素,輔以補(bǔ)充液體營(yíng)養(yǎng)和電解質(zhì)及機(jī)械通氣治療,對(duì)病情較重或存在頻繁急性加重史病人除使用支氣管擴(kuò)張劑外還可口服潑尼松治療(30～40 mg/d,療程10～14 d)。在此基礎(chǔ)上,給予對(duì)照組病人布地奈德混懸液(Astra Zeneca Pty Ltd生產(chǎn),批準(zhǔn)文號(hào)：H20140475)吸入治療,2 mg/次,2次/d。觀察組病人給予口服孟魯司特鈉(Glaxo Wellcome production,批準(zhǔn)文號(hào)：10170504)治療,10 mg/次(1片),1次/d,睡前服用,同時(shí)給予布地奈德治療,服用方法同對(duì)照組,7 d為1個(gè)療程,2組均治療2個(gè)療程。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)

1.3.1 臨床療效:分為臨床控制、顯效、有效和無(wú)效[5]。臨床控制:病人的咳嗽、胸悶等臨床體征完全緩解,最大呼氣峰流速(PEF)或第1秒用力呼氣容積(FEV1)增加量≥35%;顯效:治療后的臨床癥狀明顯減輕,25%≤PEF、FEV1增加量<35%;有效:臨床癥狀有所改善,15%≤PEF、FEV1增加量≤24%;無(wú)效:治療后病人的臨床癥狀未見(jiàn)緩解,且有加重趨勢(shì),PEF、FEV1增加量未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.2 肺功能:分別于治療前及治療2個(gè)療程后,采用肺功能儀記錄病人的PEF、FEV1、用力肺活量(FVC)及最大呼氣中斷流速(MMEF)。

1.3.3 免疫功能:分別于治療前及治療后抽取病人的空腹外周靜脈血,采用貝克曼庫(kù)爾特流式細(xì)胞儀檢測(cè)病人的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平,研究所用試劑為儀器配套試劑,操作按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。同時(shí)記錄2組治療的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-6.031,P<0.001)。見(jiàn)表1。

2.2 治療前后2組肺功能比較 治療前,2組的PEF、FEV1、FVC及MMEF水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后觀察組和對(duì)照組的PEF、FEV1、FVC及MMEF水平均顯著高于治療前,且觀察組水平顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 2組治療的臨床療效比較(n,%)

表2 治療前后2組的肺功能比較

注:與治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組比較,△P<0.05

2.3 治療前后2組免疫功能比較 2組治療前的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均顯著高于組內(nèi)治療前,CD8+水平低于組內(nèi)治療前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);與對(duì)照組治療后比較,觀察組的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均顯著升高,CD8+水平顯著降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 治療前后2組免疫功能比較

注:與治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組比較,△P<0.05

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療過(guò)程中,2組均未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生,對(duì)照組中有2例(4.44%)病人出現(xiàn)惡心癥狀,觀察組中1例(2.50%)病人出現(xiàn)口干,2組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

3.1 老年AECOPD的流行與發(fā)生 近年來(lái)相關(guān)流行病學(xué)研究報(bào)告指出,世界范圍內(nèi)COPD的發(fā)生率呈升高趨勢(shì),在我國(guó)近60%COPD病人為老年人,由于老年人器官功能減退,病情變化較快,極易引發(fā)呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生,是老年病人致死的主要原因之一。AECOPD的發(fā)生與病毒或細(xì)菌感染所致的氣管及支氣管感染,環(huán)境因素及理化因素發(fā)生變化,以及穩(wěn)定期不規(guī)范治療等眾多因素有關(guān)?，F(xiàn)階段,關(guān)于該病的發(fā)生機(jī)制,多側(cè)重于呼吸道及肺部組織、血管的炎癥性反應(yīng)[6-7]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn),機(jī)體免疫功能(特別是細(xì)胞免疫功能)及吸煙與AECOPD的發(fā)生關(guān)系較為密切[8-9]。

3.2 老年AECOPD的治療 減輕急性加重的病情以及預(yù)防其反復(fù)發(fā)作是AECOPD的治療目標(biāo)。臨床治療AECOPD常選擇支氣管擴(kuò)張劑,糖皮質(zhì)激素與抗生素，可有效改善肺功能及低氧血癥,縮短住院的時(shí)間,降低復(fù)發(fā)與治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)。隨著研究的不斷深入,發(fā)現(xiàn)白三烯與AECOPD的發(fā)生及發(fā)展的關(guān)系較為密切[10]。抑制病人體內(nèi)炎癥介質(zhì)的釋放,控制氣道炎癥反應(yīng)是治療的關(guān)鍵。布地奈德屬于較理想的霧化吸入型糖皮質(zhì)激素,可通過(guò)抑制嗜酸性粒細(xì)胞的分化和增殖,降低循環(huán)中的炎性介質(zhì)及細(xì)胞黏附因子水平,特別是與β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合使用可顯著增加激素的抗炎效果,增強(qiáng)支氣管平滑肌對(duì)β2受體激動(dòng)劑的敏感性,從而發(fā)揮其抗炎作用。此外糖皮質(zhì)激素吸入治療AECOPD,還可有效改善病人的肺功能及臨床癥狀,提高AECOPD治療的成功率[11]。但該類(lèi)藥劑單獨(dú)使用并不能夠抑制病人體內(nèi)白三烯的活性。孟魯司特鈉是一種白三烯高選擇性受體拮抗劑,可特異性阻斷白三烯與其受體的結(jié)合,降低氣道平滑肌內(nèi)白三烯活性,阻止炎癥細(xì)胞活化、聚集,減輕氣道炎癥反應(yīng),從而改善肺功能[12]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),聯(lián)合孟魯司特鈉治療可顯著提高AECOPD的臨床效果,且無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生,安全性較高。

3.3 COPD病人肺功能及免疫功能 持續(xù)性氣流受限是COPD的主要病理生理學(xué)特征。常規(guī)肺功能檢查是評(píng)估氣流受限的客觀指標(biāo),對(duì)AECOPD的診斷、病情嚴(yán)重程度、治療及預(yù)后等的評(píng)估具有重要意義。正常人體內(nèi)免疫細(xì)胞水平處于一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡的狀態(tài),但AECOPD病人由于長(zhǎng)期的氣道炎性浸潤(rùn),使得淋巴細(xì)胞活化,導(dǎo)致CD8+T細(xì)胞增多、CD4+/CD8+數(shù)值下降,機(jī)體免疫功能受到抑制[13]。本研究結(jié)果表明,布地奈德霧化吸入及其與孟魯司特鈉聯(lián)合治療,均可有效改善病人的肺功能及免疫功能,但聯(lián)合治療對(duì)各指標(biāo)的改善程度更為顯著。其原因可能與孟魯司特鈉可阻斷白三烯對(duì)CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞的募集,以及兩者對(duì)炎癥因子的疊加抑制作用有關(guān)[14]。研究結(jié)果揭示,孟魯司特鈉聯(lián)合布地奈德治療AECOPD的臨床療效顯著優(yōu)于單獨(dú)的布地奈德治療。

綜上所述,孟魯司特鈉和布地奈德聯(lián)用可顯著提高AECOPD療效,改善病人肺功能及免疫功能,且安全性較高,具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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