陳三送，李真保，程禮敏，方興根，狄廣福，邵雪非，劉佳強(qiáng)，趙心同，吳德剛

(1.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 神經(jīng)外科，安徽 蕪湖 241001；2.皖南醫(yī)學(xué)院 形態(tài)實(shí)驗(yàn)中心，安徽 蕪湖 241002)

1 病例資料

患者胡某，男，57歲，因“突發(fā)劇烈頭痛伴一過性意識(shí)障礙20 h余”于2013年7月13日由外院轉(zhuǎn)入弋磯山醫(yī)院神經(jīng)外科。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院頭顱CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血，出血位于四腦室、外側(cè)裂池(圖1)。入院查體：嗜睡，GCS評(píng)分E3V4M6，Hunt-hess Ⅱ級(jí)，呼喚睜眼，對(duì)答基本切題，雙側(cè)瞳孔等大直徑約3 mm，光反應(yīng)存在，頸抵抗，四肢遵囑活動(dòng)，腦膜刺激征陽性。頭顱CTA示：左側(cè)小腦后下動(dòng)脈(posterior Inferior cerebellar artery,PICA)近端夾層動(dòng)脈瘤伴同側(cè)遠(yuǎn)端椎動(dòng)脈夾層(圖2)。

患者全腦血管造影見左側(cè)小腦后下動(dòng)脈延髓段寬頸夾層動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤呈囊狀，瘤體直徑4.2 mm，瘤長(zhǎng)6.2 mm，瘤體厚3.1 mm，瘤體不規(guī)則，同時(shí)見左椎動(dòng)脈夾層，位于左側(cè)小腦后下動(dòng)脈起始部以遠(yuǎn)，受累血管約6 mm，受累血管最大直徑約5 mm(圖3)。嘗試行支架輔助彈簧圈動(dòng)脈瘤栓塞治療。先經(jīng)右側(cè)椎動(dòng)脈超選左側(cè)小腦后下動(dòng)脈，并用球囊輔助，由于血管過于迂曲，超選失敗(圖4)，遂改經(jīng)左側(cè)椎動(dòng)脈采用“T”形支架技術(shù)治療。先用微導(dǎo)管超選到左側(cè)小腦后下動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端血管，經(jīng)導(dǎo)絲交換技術(shù)將select plus支架導(dǎo)管導(dǎo)入到小腦后下動(dòng)脈，導(dǎo)入enterprise4.5 mm/14 mm支架，覆蓋動(dòng)脈瘤，支架近端設(shè)定于PICA起始部，再用微導(dǎo)管超選到動(dòng)脈瘤內(nèi)，填入5枚彈簧圈再釋放支架，造影提示動(dòng)脈瘤基本不顯影，載瘤動(dòng)脈通暢。再將select plus支架導(dǎo)管導(dǎo)入椎動(dòng)脈，導(dǎo)入enterprise 4.5 mm/22 mm支架2枚，覆蓋椎動(dòng)脈夾層，造影提示造影劑明顯滯留(圖5)。術(shù)后予以抗血小板聚集、預(yù)防血管痙攣等治療，患者恢復(fù)良好，神志清楚，四肢活動(dòng)正常，改良Rankin評(píng)分：1分，GOS預(yù)后評(píng)分：5分，無遺留神經(jīng)功能障礙。

術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月行腦血管造影復(fù)查，提示左側(cè)小腦后下動(dòng)脈血流通暢，動(dòng)脈瘤完全不顯影，同側(cè)椎動(dòng)脈夾層消失，血管形態(tài)正常。Dyna CT顯示支架展開良好，無支架內(nèi)血栓形成、移位及狹窄(圖6)。術(shù)后患者隨訪至今已4年，生活完全自理，恢復(fù)正常勞動(dòng)能力，無遺留神經(jīng)功能障礙。

頭顱CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血，主要位于四腦室、側(cè)裂池。

圖1 入院頭顱CT

CTA示左側(cè)小腦后下動(dòng)脈近端夾層動(dòng)脈瘤伴同側(cè)椎動(dòng)脈夾層(箭頭所示)。

圖2 入院腦動(dòng)脈CTA

a.左側(cè)椎動(dòng)脈側(cè)位造影，示左側(cè)PICA延髓段夾層動(dòng)脈瘤及同側(cè)VA夾層;b.為三維成像顯示動(dòng)脈瘤;c.為右側(cè)VA正位造影;d.為右側(cè)VA側(cè)位造影。

圖3 雙側(cè)椎動(dòng)脈造影

a.判斷PICA起始部寬頸動(dòng)脈瘤為責(zé)任動(dòng)脈瘤，伴有同側(cè)VA夾層;b.手術(shù)方案一，自右側(cè)VA超選至左側(cè)PICA，并用支架輔助栓塞;c.微導(dǎo)絲自右側(cè)VA向左側(cè)PICA超選，血管迂曲，超選失敗;d.利用球囊輔助自右側(cè)VA向左側(cè)PICA超選，超選失敗。

圖4 手術(shù)方案一

a.手術(shù)方案二，自左側(cè)VA超選至PICA，支架輔助彈簧圈栓塞破裂PICA寬頸動(dòng)脈瘤，同時(shí)支架治療同側(cè)VA夾層;b.支架導(dǎo)管超選至PICA遠(yuǎn)端;c.微導(dǎo)管超選至PICA動(dòng)脈瘤;d.PICA內(nèi)支架半釋放，彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤;e.支架近端錨定于PICA起始部，待動(dòng)脈瘤不顯影，完全釋放支架(黑色箭頭所示);f.支架導(dǎo)管超選至左側(cè)VA，釋放第1枚支架覆蓋VA夾層;g.釋放第2枚支架覆蓋VA夾層；h.造影示PICA動(dòng)脈瘤基本不顯影，VA夾層造影劑明顯滯留。

圖5 手術(shù)方案二

2 討論

椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤累及小腦后下動(dòng)脈的情況并不多見，但處理非常棘手，治療的關(guān)鍵在于保證PICA的血流通暢[1 ]。外科主要采用動(dòng)脈瘤孤立術(shù)加枕動(dòng)脈-PICA旁路搭橋術(shù)或雙側(cè)PICA旁路搭橋方式。但由于解剖關(guān)系，術(shù)中容易造成椎動(dòng)脈穿支及后組顱神經(jīng)損傷[2]，造成嚴(yán)重不良后果。

a～c.術(shù)后即刻；d～f.術(shù)后3個(gè)月；g～i:術(shù)后12個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月復(fù)查腦血管造影示：左側(cè)PICA血流通暢，動(dòng)脈瘤完全不顯影，同側(cè)VA夾層消失，血管形態(tài)正常。Dyna CT顯示支架展開良好，無支架內(nèi)血栓形成及狹窄。

圖6 術(shù)后即刻及復(fù)查腦血管造影

既往研究表明，對(duì)于VA夾層累及PICA起始部，行VA夾層動(dòng)脈瘤孤立術(shù)是減少夾層動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)最確切的方法[3]。但術(shù)前必須對(duì)VA血流情況進(jìn)行評(píng)估，不適用于患者VA優(yōu)勢(shì)供血或是健側(cè)VA不能足夠代償患者供血的情況。何川等人報(bào)道根據(jù)受累 PICA與VA夾層動(dòng)脈瘤的位置關(guān)系，血管內(nèi)治療策略可分為 PICA-VA順行支架技術(shù)、PICA-VA逆行支架技術(shù)和雙向雙導(dǎo)管技術(shù)[4]。筆者報(bào)道的該病例類似于上述第一種情況，PICA位于VA夾層近端，但不同的是受累VA僅為夾層，且VA夾層并非完全累及 PICA起始部，而是合并 PICA延髓段夾層動(dòng)脈瘤，按文獻(xiàn)報(bào)告可采取順行支架技術(shù)，但本例如單純采用順行支架技術(shù)，支架通過同側(cè)VA至 PICA，一是對(duì) PICA遠(yuǎn)端的VA夾層起不到保護(hù)作用，二是支架導(dǎo)管通過同側(cè)VA超選至同側(cè) PICA，夾角太大，超選困難。故該病例初步設(shè)計(jì)手術(shù)思路：即支架導(dǎo)管通過對(duì)側(cè)VA逆行超選至左側(cè) PICA，對(duì)VA夾層及 PICA夾層動(dòng)脈瘤同時(shí)進(jìn)行保護(hù)，同時(shí)利用彈簧圈對(duì)PICA夾層動(dòng)脈瘤進(jìn)行栓塞。但由于血管迂曲，支架導(dǎo)管超選失敗，利用球囊輔助仍不成功。故設(shè)計(jì)第二種手術(shù)方案，即支架導(dǎo)管自同側(cè)VA超選至 PICA，將支架近端精確預(yù)置于PICA起始部，遠(yuǎn)端置于PICA內(nèi)，同時(shí)輔助彈簧圈栓塞破裂 PICA夾層動(dòng)脈瘤，再利用雙支架保護(hù)遠(yuǎn)端VA夾層，至此，VA內(nèi)支架與 PICA內(nèi)支架構(gòu)成“T”字形。手術(shù)按照預(yù)期方案順利完成，術(shù)后即刻造影示PICA夾層動(dòng)脈瘤基本不顯影，同側(cè)VA夾層造影劑明顯滯留。

“T”形支架技術(shù)在本例治療前國(guó)內(nèi)外尚無報(bào)道。一定程度上講，“T”形支架技術(shù)由“Y”形支架技術(shù)改良而來。2004年，Chow等[10]首次報(bào)道利用“Y”形支架技術(shù)治療基底動(dòng)脈頂端寬頸動(dòng)脈瘤[11]。但“Y”形支架技術(shù)仍然存在很多缺陷：一是在使用交叉“Y”形技術(shù)時(shí)，容易導(dǎo)致第1枚支架移位。二是選用的第1枚支架為網(wǎng)孔較大的支架或開環(huán)支架，容易導(dǎo)致支架打開不完全且較小彈簧圈易突入載瘤動(dòng)脈內(nèi)?！癟”形支架技術(shù)改良在于：兩枚支架相接但不重疊，呈“T”形排列。最大的優(yōu)勢(shì)在于避免兩枚支架重疊導(dǎo)致的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。另外，不需要采用網(wǎng)孔穿越技術(shù)，避免了支架移位和突向動(dòng)脈瘤內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)。其次，第1枚支架可以選擇密網(wǎng)孔支架，提高致密栓塞率。然而，“T”形支架技術(shù)對(duì)于術(shù)者操作技術(shù)要求更高，第2枚支架的放置必須十分準(zhǔn)確，避免支架釋放過遠(yuǎn)或過近[12]。本病例中將1枚Enterprise支架置入PICA內(nèi)，近端預(yù)置于PICA起始部稍突向 VA內(nèi)，待其完全打開后能剛好錨定于 PICA起始部，或是通過同側(cè) VA支架打開后將其推向 PICA起始部，致使其錨定在 PICA開口處不至于突入 PICA內(nèi)。本病例利用“T”形支架技術(shù)取得了良好的治療效果，術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月復(fù)查造影示支架打開良好，無支架狹窄、移位及支架內(nèi)血栓形成。該病例“T”形支架技術(shù)的成功運(yùn)用體現(xiàn)了血管內(nèi)介入治療的靈活性與創(chuàng)新性，同時(shí)也為今后治療此類血管性疾病提供了新的思路。

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