王 冰,王小蔓

(瓊海市中醫(yī)院 婦產(chǎn)科，海南 瓊海 571400)

異位妊娠主要是指受精卵在育齡婦女的輸卵管、腹腔、卵巢以及闊韌帶等子宮體腔以外的部位進(jìn)行著床的一種常見(jiàn)婦產(chǎn)科急性病癥。近年來(lái)，隨著人們生活節(jié)奏加快，社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)日益激烈，育齡婦女的壓力越來(lái)越大，異位妊娠的發(fā)病率呈直線增長(zhǎng)趨勢(shì)，約占全部妊娠的2%[1]，嚴(yán)重威脅婦女的健康，影響患者的生殖功能，若未及時(shí)采取針對(duì)性措施干預(yù)，可導(dǎo)致大出血，甚至死亡。所以，早期診斷異位妊娠，并及時(shí)實(shí)施治療對(duì)降低異位妊娠患者的病死率，提高以后的受孕率顯得尤為重要[2]?，F(xiàn)階段，短鏈解整合素-金屬蛋白酶12(ADAM12-S)、血清癌抗原(CA125)、血清β-絨毛膜促性腺激素(β-HCG)及子宮內(nèi)膜厚度等指標(biāo)在早期異位妊娠診斷中的作用受到了臨床的廣泛認(rèn)可，但綜合考慮幾種因素的研究較少。為提高診斷準(zhǔn)確率，我院將上述四項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行綜合分析，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2015年5月～2017年6月收治的已確診的60例早期異位妊娠患者作為觀察組，另收集我院同期行健康檢查的正常宮內(nèi)妊娠婦女60例作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕5～7周；②既往無(wú)習(xí)慣性流產(chǎn)史者；③無(wú)家族性遺傳性疾病史者；④無(wú)化學(xué)物質(zhì)及放射線接觸史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并宮頸機(jī)能不全者；②合并其他嚴(yán)重臟器功能障礙者；③合并卵巢腫瘤者；④多胎妊娠或通過(guò)輔助生育技術(shù)妊娠者。本研究經(jīng)過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)同意，所有研究對(duì)象均自愿參加并簽署知情同意書(shū)。兩組研究對(duì)象基線資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，詳見(jiàn)表1。

1.2 方法 兩組觀察對(duì)象入院后均詳細(xì)詢問(wèn)病史，行體格檢查、陰道超聲檢查，主要檢查子宮大小、宮腔及附件區(qū)情況、子宮內(nèi)膜厚度及盆腔有無(wú)液性暗區(qū)。采用干燥管抽取靜脈血2 mL，化學(xué)發(fā)光法測(cè)定ADAM12-S、CA125、β-HCG等指標(biāo)。試劑由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供，檢測(cè)過(guò)程嚴(yán)格按照操作說(shuō)明進(jìn)行。每日監(jiān)測(cè)觀察對(duì)象的生命體征，同時(shí)多關(guān)注其主訴，所有對(duì)象均跟蹤至妊娠結(jié)局，詳細(xì)建立患者病例資料庫(kù)。

組別年齡/歲孕周/周產(chǎn)次/次BMI/(kg/m2)觀察組28.10±5.125.83±1.041.65±0.4923.91±3.52對(duì)照組28.07±5.105.70±0.301.58±0.3623.40±3.31t0.03220.9303*0.8918*0.8176P0.97440.35600.37610.4152

*為t′檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床癥狀及體征對(duì)比 觀察組陰道出血、宮頸舉痛、腹部壓痛以及附件區(qū)壓痛等發(fā)生率高于對(duì)照組(P<0.05)；子宮增大發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組腹痛發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室及陰道超聲檢查結(jié)果對(duì)比 觀察組患者血清ADAM12-S、CA125、β-HCG水平及子宮內(nèi)膜厚度均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組患者臨床癥狀及體征對(duì)比[n(%)]

組別n癥狀體征陰道出血腹痛子宮增大宮頸舉痛腹部壓痛附件區(qū)壓痛觀察組6034(56.67)32(53.33)45(75.00)19(31.67)21(35.00)20(33.33)對(duì)照組6015(25.00)31(51.67)54(90.00)3(5.00)6(10.00)3(5.00)χ212.45190.03344.675314.248610.752715.5446P0.00040.85500.03060.00020.00100.0001

組別nADAM12-S/(μg/L)CA125/(IU/mL)β-HCG/(IU/L)子宮內(nèi)膜厚度/mm觀察組602.72±0.2023.40±8.691098.80±520.006.41±2.40對(duì)照組6018.67±0.9173.12±12.604185.00±2658.1010.57±3.47t'132.602425.16198.82627.6374P0.00000.00000.00000.0000

2.3 四項(xiàng)指標(biāo)靈敏度、特異度及臨界值測(cè)定結(jié)果 ADAM12-S、CA125、β-HCG及子宮內(nèi)膜厚度的靈敏度分別為78.30%、75.00%、72.50、74.20%；特異度分別為76.70%、73.30%、76.70%、81.70%。四項(xiàng)并聯(lián)靈敏度提高，但特異度降低；四項(xiàng)串聯(lián)特異度提高，但靈敏度降低,見(jiàn)表4。

表4 四項(xiàng)指標(biāo)靈敏度、特異度及臨界值測(cè)定結(jié)果

靈敏度/%特異度/%臨界值A(chǔ)DAM12-S78.3076.7017.74μg/LCA12575.0073.3032.80IU/mLβ-HCG72.5076.701658.20IU/L子宮內(nèi)膜厚度74.2081.708.46mm四項(xiàng)聯(lián)合(并聯(lián))88.3053.30-四項(xiàng)聯(lián)合(串聯(lián))61.7093.30-

2.4 子宮內(nèi)膜厚度與ADAM12-S、CA125及β-HCG水平的相關(guān)性分析 子宮內(nèi)膜厚度與ADAM12-S、CA125及β-HCG水平均呈正相關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 子宮內(nèi)膜厚度與ADAM12-S、CA125及β-HCG水平的相關(guān)性分析

指標(biāo)觀察組rPADAM12-S0.8360.0081CA1250.8270.0080β-HCG0.9040.0072

3 討論

異位妊娠屬于婦產(chǎn)科常見(jiàn)急腹癥，可能引發(fā)流產(chǎn)，并誘發(fā)輸卵管破裂及大出血。相關(guān)數(shù)據(jù)[3]顯示，由異位妊娠引發(fā)的大出血所致的死亡人數(shù)約占孕早期死亡總數(shù)的9%。早期臨床上通常給予查體進(jìn)行診斷，但單純根據(jù)臨床查體無(wú)法對(duì)異位妊娠進(jìn)行有效確診，在臨床實(shí)際中，有30%左右的異位妊娠患者無(wú)陰道出血表現(xiàn)，只有約10%的異位妊娠患者可觸及到子宮附件區(qū)有包塊。此外，還有約10%的異位妊娠患者在婦科檢查過(guò)程中未見(jiàn)任何異?，F(xiàn)象。因此，尋求一種有效的方式提高診斷符合率，及早確診、及時(shí)采取針對(duì)性措施干預(yù)以確?；颊叩纳踩葹橹匾?。超聲檢查聯(lián)合實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)檢查成為現(xiàn)階段臨床研究的熱點(diǎn)。

ADAM12-S為新近發(fā)現(xiàn)的具有重大診斷價(jià)值的一種妊娠標(biāo)志物，其在胎盤(pán)生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中發(fā)揮著重要作用。尹愛(ài)華等[4]研究顯示，ADAM12-S與染色體異常、宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩及先兆子癇等胎兒發(fā)育異常有關(guān)。程錦梅等[5]研究發(fā)現(xiàn)，隨著孕周的增加，ADAM12-S水平出現(xiàn)明顯升高。本研究中，觀察組的ADAM12-S水平低于對(duì)照組(P<0.05)，與上述研究結(jié)果一致。但現(xiàn)階段尚無(wú)法明確其影響機(jī)制，通常認(rèn)為與異位妊娠患者絨毛組織發(fā)育不良，導(dǎo)致滋養(yǎng)細(xì)胞分泌的ADAM12-S水平含量減少有關(guān)[6-7]。CA125屬于一種腫瘤抗原，同時(shí)也是卵巢癌最敏感的標(biāo)記物之一，其在胚胎絨毛、蛻膜及羊水等部位的含量均較高。劉金花等[8]研究顯示，處于妊娠早期或產(chǎn)后短期內(nèi)階段，陰道流血或者即將發(fā)生自然流產(chǎn)的患者，其血清CA125水平均會(huì)顯著上調(diào)，結(jié)果提示，CA125的主要來(lái)源可能為蛻膜細(xì)胞破壞，蛻膜細(xì)胞與滋養(yǎng)細(xì)胞分離。郭艷巍等[9]研究證實(shí)，CA125在健康妊娠者與宮外孕患者的水平差異與不同數(shù)量的滋養(yǎng)層細(xì)胞對(duì)周?chē)M織的侵入程度有關(guān)，宮外孕患者，特別是輸卵管妊娠患者的滋養(yǎng)層細(xì)胞因缺乏宮內(nèi)健康妊娠所需要的良好生長(zhǎng)發(fā)育環(huán)境，導(dǎo)致滋養(yǎng)層細(xì)胞增生受到一定程度的限制，進(jìn)而導(dǎo)致其對(duì)輸卵管上皮的侵入能力下降，因而在血清中的濃度顯著降低。本研究中觀察組的CA125水平低于對(duì)照組(P<0.05)，與上述研究結(jié)果相似。β-HCG又被臨床稱(chēng)為“妊娠激素”，是胎盤(pán)分泌的一種體內(nèi)主要糖蛋白激素。與正常妊娠相同，異位妊娠需合體滋養(yǎng)細(xì)胞分泌維持黃體生長(zhǎng)所需的β-HCG，并促進(jìn)甾醇激素分泌使子宮增大變軟，并發(fā)生子宮內(nèi)膜蛻膜反應(yīng)。然而，異位妊娠的受精卵并非種植于子宮內(nèi)膜上，而是輸卵管上，由于輸卵管管腔狹窄，肌層薄，加上缺乏黏膜下組織，導(dǎo)致合體滋養(yǎng)細(xì)胞分泌十分少，甚至有部分壞死的現(xiàn)象出現(xiàn)，因而造成血清中的β-HCG水平顯著下降。本研究中觀察組的β-HCG水平低于對(duì)照組(P<0.05)。研究結(jié)果顯示，血清中的β-HCG含量可作為早期異位妊娠的一項(xiàng)重要診斷依據(jù)。隨著超聲診斷技術(shù)的進(jìn)步，其在異位妊娠早期診斷中發(fā)揮著愈加重要的作用。宮內(nèi)妊娠早期，在性激素如孕激素、HCG等的刺激下，子宮內(nèi)膜的厚度將出現(xiàn)顯著增加；而一旦出現(xiàn)異位妊娠，此時(shí)胚胎著床于宮外組織，由于缺乏完整蛻膜，導(dǎo)致絨毛組織發(fā)育不良，血清β-HCG分泌水平將明顯減少，引發(fā)黃體萎縮，進(jìn)而誘發(fā)孕激素分泌不足，致使子宮內(nèi)膜因缺乏性激素營(yíng)養(yǎng)支持而存在厚度增加不明顯的癥狀。本研究中觀察組的子宮內(nèi)膜厚度小于對(duì)照組(P<0.05)。研究結(jié)果提示，子宮內(nèi)膜厚度可作為早期異位妊娠的一項(xiàng)重要診斷依據(jù)。上述結(jié)果共同表明，ADAM12-S、CA125、β-HCG水平及子宮內(nèi)膜厚度均能夠作為早期診斷異位妊娠的重要指標(biāo)。但若采用單項(xiàng)檢測(cè)具有局限性，且存在將異常宮內(nèi)妊娠誤診為異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。由表4可見(jiàn)，四項(xiàng)并聯(lián)靈敏度提高，但特異度降低；而四項(xiàng)串聯(lián)特異度提高，靈敏度則降低。結(jié)果顯示，四項(xiàng)指標(biāo)診斷的準(zhǔn)確度各不相同，在診斷中可根據(jù)各指標(biāo)的特性聯(lián)合應(yīng)用。

綜上所述，ADAM12-S、CA125、β-HCG及子宮內(nèi)膜厚度診斷的靈敏度及特異度各不相同，在今后的臨床診斷中，可將上述四項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)，以提升診斷符合率。

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