敖 平，卓 棟，董昌斌，韓 杰，黃后寶，姜書傳

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 泌尿外科，安徽 蕪湖 241001)

近年來，輸尿管軟鏡鈥激光碎石技術(shù)廣泛用于治療上尿路結(jié)石，圍手術(shù)期尿路感染甚至尿源性膿毒血癥的病例報道屢見不鮮[1-2]。少數(shù)醫(yī)生在防治感染時對抗生素的用藥指征把握不當(dāng)，動輒使用高檔抗生素。圍手術(shù)期如何合理使用抗生素是醫(yī)護人員愈發(fā)關(guān)注的問題。我院泌尿外科2015年1月～2017年5月經(jīng)尿道輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)238例，現(xiàn)總結(jié)圍手術(shù)期尿培養(yǎng)菌譜、藥敏試驗結(jié)果及抗生素的應(yīng)用情況并報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 238例患者中男137例，女101例，年齡20～82歲。左側(cè)114例，右側(cè)122例，雙側(cè)2例。腎結(jié)石212例，輸尿管結(jié)石11例，腎結(jié)石伴輸尿管結(jié)石15例。結(jié)石病史約3個月～30年。結(jié)石最大徑12～32 mm。術(shù)前經(jīng)B超、平片、CT及靜脈腎盂造影等檢查明確診斷。

1.2 治療方法 患者入院后查尿培養(yǎng)及藥敏試驗。尿培養(yǎng)陽性者依據(jù)化驗結(jié)果選用敏感抗生素，復(fù)查尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰并排除手術(shù)禁忌證后實施手術(shù)。尿常規(guī)提示尿路感染但尿培養(yǎng)陰性者，經(jīng)驗性使用左氧氟沙星或第二代頭孢類抗生素，復(fù)查尿常規(guī)好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)。尿常規(guī)及尿培養(yǎng)均陰性者，如有糖尿病、腎積水或結(jié)石較大等感染高危因素，術(shù)前經(jīng)驗性使用抗生素。

術(shù)中患者全麻，膀胱截石位。先用輸尿管硬鏡拔除術(shù)前雙J管，留置導(dǎo)絲后插入軟鏡外鞘，注射器低壓注水。置入軟鏡探查輸尿管及腎臟，尋及結(jié)石后插入200 μm光纖，鈥激光參數(shù)設(shè)置為能量0.8～1.5 J、頻率10～25 Hz，逐步擊碎結(jié)石達“粉末化”狀態(tài)，必要時采用套石網(wǎng)籃取石。最后觀察各腎盞有無較大結(jié)石殘留，留置雙J管及導(dǎo)尿管。術(shù)后繼續(xù)抗感染治療，一過性低熱者無需更換抗生素。顯著發(fā)熱或全身炎癥反應(yīng)綜合征表現(xiàn)者，監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、降鈣素原等指標，更換抗生素并再次尿培養(yǎng)，必要時查血培養(yǎng)并使用亞胺培南，此后依據(jù)培養(yǎng)及藥敏報告調(diào)整抗生素。

2 結(jié)果

238例患者術(shù)前尿培養(yǎng)中，171例陰性，63例陽性，4例標本污染。27例患者術(shù)后再次尿培養(yǎng)，23例陰性，4例陽性。65例患者圍手術(shù)期尿培養(yǎng)陽性，包括男27例(41.54%)，女38例(58.46%)。共培養(yǎng)出菌株73株，其中革蘭陰性菌40株，革蘭陽性菌29株，真菌4株。詳見表1～3。

表1 圍手術(shù)期尿培養(yǎng)病原菌分布及構(gòu)成比

病原菌株數(shù)構(gòu)成比/%革蘭陰性菌4054.79 大腸埃希菌2736.98 奇異變形桿菌68.22 肺炎克雷伯菌34.11 銅綠假單胞菌11.37 瓊氏不動桿菌11.37 黏質(zhì)沙雷菌11.37 嗜水氣單胞菌11.37革蘭陽性菌2939.73 糞腸球菌1824.66 表皮葡萄球菌45.48 無乳鏈球菌34.11 溶血葡萄球菌22.74 腐生葡萄球菌11.37 金黃色葡萄球菌11.37真菌45.48 白色假絲酵母菌34.11 光滑假絲酵母菌11.37

表2 主要革蘭陰性菌對常用抗生素的耐藥率

抗生素大腸埃希菌(n=27)奇異變形桿菌(n=6)肺炎克雷伯菌(n=3)株數(shù)耐藥率/%株數(shù)耐藥率/%株數(shù)耐藥率/%氨芐西林2385.19466.673100.00氨芐西林舒巴坦1970.37233.33266.67頭孢哌酮舒巴坦00.0000.0000.00哌拉西林他唑巴坦27.4100.0000.00環(huán)丙沙星2177.78233.33266.67左氧氟沙星1970.37116.67266.67頭孢唑啉2385.19233.33133.33頭孢替坦27.4100.0000.00頭孢他啶1762.96116.67133.33頭孢曲松2281.48116.67133.33頭孢吡肟1866.67116.6700.00復(fù)方新諾明1348.15466.67266.67妥布霉素933.33116.6700.00氨曲南1970.37116.6700.00慶大霉素1140.74350.0000.00阿米卡星518.5200.0000.00呋喃妥因27.416100.00133.33亞胺培南13.70未檢測-00.00厄他培南13.7000.0000.00

注：大腸埃希菌ESBLs陽性率55.56%(15/27)。

表3 主要革蘭陽性菌對常用抗生素的耐藥率

抗生素糞腸球菌(n=18)表皮葡萄球菌(n=4)無乳鏈球菌(n=3)株數(shù)耐藥率/%株數(shù)耐藥率/%株數(shù)耐藥率/%氨芐西林15.56未檢測未檢測00.00克林霉素1266.674100.003100.00環(huán)丙沙星422.224100.00266.67紅霉素1055.564100.00未檢測慶大霉素844.4400.00未檢測四環(huán)素1372.22250.00266.67萬古霉素00.0000.0000.00左氧氟沙星844.444100.00266.67青霉素211.114100.0000.00利奈唑胺00.0000.0000.00莫西沙星422.224100.00266.67呋喃妥因00.0000.0000.00替加環(huán)素00.0000.0000.00

171例術(shù)前尿培養(yǎng)陰性患者中，145例術(shù)前經(jīng)驗性使用抗生素，26例術(shù)后經(jīng)驗性使用抗生素。首選使用情況詳見表4。

表4 171例術(shù)前尿培養(yǎng)陰性患者經(jīng)驗性首選使用抗生素情況

抗生素n使用率/%左氧氟沙星12170.76頭孢西丁鈉2514.62頭孢噻肟鈉74.09哌拉西林舒巴坦63.51頭孢替安63.51磺卞西林鈉21.17克林霉素10.58哌拉西林他唑巴坦10.58頭孢曲松鈉10.58依替米星10.58合計171100.00

3 討論

作為一種泌尿系統(tǒng)腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)亦有嚴重并發(fā)癥，如因結(jié)石梗阻伴感染、碎石術(shù)中腎內(nèi)高壓、手術(shù)時間過長等因素導(dǎo)致的尿源性膿毒血癥。因此，臨床醫(yī)生對圍手術(shù)期感染的防治極為重視。尿培養(yǎng)及藥敏試驗對了解尿路感染情況以及抗生素的選擇具有重要意義。我們認為，輸尿管軟鏡術(shù)前至少應(yīng)進行一次尿培養(yǎng)及藥敏試驗，尿培養(yǎng)陰性后實施手術(shù)。有研究表明[3-5]，術(shù)前尿培養(yǎng)陽性、腎積水、結(jié)石較大、感染性結(jié)石、腎內(nèi)高壓及糖尿病等是上尿路腔內(nèi)手術(shù)術(shù)后感染的危險因素。對于結(jié)石嚴重梗阻、雙J管未置入腎盂的患者，術(shù)前尿培養(yǎng)可能并不能反映真實的感染狀態(tài)[6]。此類患者輸尿管軟鏡術(shù)中可取腎盂尿及核心碎石進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，術(shù)后也應(yīng)及時復(fù)查尿培養(yǎng)，防止病原菌出現(xiàn)變化。

本研究顯示，女性患者圍手術(shù)期尿培養(yǎng)陽性的比例高于男性(58.46%vs.41.54%)，與文獻報道[5]及臨床認知一致。分析陽性者的菌譜及藥敏結(jié)果后發(fā)現(xiàn)，常見細菌是革蘭陰性菌(54.79%)及革蘭陽性菌(39.73%)，其中主要有大腸埃希菌36.98%、糞腸球菌24.66%、奇異變形桿菌8.22%、表皮葡萄球菌5.48%等，與文獻報道類似[7-8]，大腸埃希菌仍然最常見。目前臨床常用的抗生素中，革蘭陰性菌對頭孢唑啉、頭孢曲松、左氧氟沙星、氨曲南等明顯耐藥，對頭孢哌酮舒巴坦、亞胺培南、哌拉西林他唑巴坦、頭孢替坦、阿米卡星等較敏感。革蘭陽性菌對克林霉素、紅霉素、左氧氟沙星等耐藥率較高，對萬古霉素、氨芐西林、青霉素等較敏感。值得注意的是，大腸埃希菌超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)陽性率高達55.56%，對氨芐西林、氨曲南、頭孢唑林、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等明顯耐藥，而對亞胺培南、阿米卡星、頭孢替坦、哌拉西林他唑巴坦等較敏感。上述現(xiàn)象主要是由于大腸埃希菌產(chǎn)生ESBLs后水解青霉素、氨曲南及眾多頭孢類抗生素，而β-內(nèi)酰胺酶抑制劑能將其抑制所造成的[9]。這為我們在防治此類細菌感染時經(jīng)驗性選擇抗生素提供了依據(jù)。

眾所周知，按照病原體培養(yǎng)及藥敏試驗報告選用敏感抗生素最為合理。但臨床報告相對滯后，一般先經(jīng)驗性使用抗生素，后期再根據(jù)化驗結(jié)果及病情變化加以更改。盲目等待培養(yǎng)及藥敏結(jié)果可能影響感染防治效果。對具有感染高危因素的患者，圍手術(shù)期經(jīng)驗性選擇合理的抗生素尤為重要。在本研究中，左氧氟沙星對主要細菌的總體耐藥率達59.01%，對大腸埃希菌的耐藥率達70.37%，提示左氧氟沙星已不適合臨床首選用藥。而在我們的實際工作中，左氧氟沙星經(jīng)驗性首選使用率高達70.76%，這是亟待糾正的問題。而直接使用頭孢曲松、亞胺培南、萬古霉素等藥物，看似安全有效，實則有濫用抗生素之嫌，長此以往可能導(dǎo)致細菌更加耐藥、甚至產(chǎn)生“超級細菌”。近年來頭孢曲松在尿路感染治療中日益耐藥就是一個很好的例證[10]。

通過本研究我們認為輸尿管軟鏡圍手術(shù)期應(yīng)減少左氧氟沙星的經(jīng)驗性使用。根據(jù)尿培養(yǎng)常見菌譜及抗生素的耐藥情況，可適當(dāng)選擇頭孢替坦、哌拉西林他唑巴坦及阿米卡星等耐藥率低的抗生素或其同類藥物(如頭孢西丁、哌拉西林舒巴坦及依替米星等)，最終依據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗生素。在臨床工作中，我們也可以采用簡單易用的方法或工具，如利用Excel表格監(jiān)測抗生素的使用情況[11]，規(guī)范化開展抗生素的管理，及時分析、總結(jié)細菌培養(yǎng)菌譜和藥敏試驗報告，從而減少抗生素的不合理應(yīng)用。這不僅可以提高手術(shù)的安全性和有效性，也可加快患者的術(shù)后康復(fù)。

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