李來喜,朱宗亞,劉 勇

(廣德縣人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,安徽 廣德 242200)

高血壓腦出血是神經(jīng)科最常見的危急重癥，基底節(jié)區(qū)腦出血最常見，預(yù)后較差，致死、致殘率高。微創(chuàng)穿刺術(shù)治療高血壓腦出血已廣泛應(yīng)用于臨床，其具有操作簡單、手術(shù)時間短、療效確切、設(shè)備要求較低等優(yōu)點(diǎn)。我院自2012年1月起對傳統(tǒng)的垂直穿刺方式進(jìn)行改良，通過對比分析，發(fā)現(xiàn)改良穿刺入路(即斜穿刺)可顯著減少術(shù)后殘余血腫量及再出血發(fā)生率，改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月～2017年1月我院收治的基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者78例，血腫量30～110 mL，隨機(jī)分為兩組，A組(斜穿刺組)38例，男21例，女17例；年齡40～80歲，平均(61.5±10.8)歲；血腫量30～110 mL，平均(52.3±22.1)mL；術(shù)前GCS評分13～15分15例，9～12分18例，3～8分5例。B組(傳統(tǒng)穿刺入路、垂直穿刺組)40例，男24例，女16例；年齡41～79歲，平均(60.8±10.6)歲；血腫量30～108 mL，平均(51.7±21.7) mL。術(shù)前GCS評分13～15分17例，9～12分19例，3～8分4例。A、B兩組在年齡、性別、血腫量、GCS評分等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究得到廣德縣人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)及患方知情同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①頭顱CT證實(shí)為基底節(jié)腦出血患者；②根據(jù)頭顱CT計(jì)算腦實(shí)質(zhì)血腫量>30 mL。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①蛛網(wǎng)膜下腔或外傷性腦出血；②顱內(nèi)動脈瘤或動靜脈畸形(對疑似患者行頭顱CTA檢查)；③伴有凝血機(jī)制障礙或正在接受華法林等抗凝藥物治療；④合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎功能不全等。

1.4 手術(shù)方式 所有病例均在發(fā)病后6～48 h內(nèi)實(shí)施顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術(shù)。

A組(斜穿刺組)：以CT掃描確定血腫最大層面為穿刺層面，血腫中心為穿刺靶點(diǎn)，進(jìn)針部位為顳葉后部，少數(shù)為頂枕葉；選擇合適的血腫粉碎針，盡量使進(jìn)針方向與血腫長軸平行，穿刺成功后，用生理鹽水逐層沖洗至沖洗液較清亮后，注入5萬單位尿激酶促進(jìn)血凝塊溶解，無菌紗布包扎固定，3～4 h后開放側(cè)引流管引流。

B組(垂直穿刺組)：進(jìn)針部位多位于顳葉，以血腫中心為穿刺靶點(diǎn)，垂直于矢狀面進(jìn)針，其余操作基本方法同斜穿刺組。術(shù)后復(fù)查顱腦CT并及時調(diào)整穿刺針深度以利于側(cè)管引流；每日注入5萬單位尿激酶1～2次，直至血腫基本清除，拔出穿刺針。穿刺針留置時間一般不超過7 d。

兩組患者血腫量在30～50 mL之間的采用一針穿刺，血腫量在50 mL以上的采用雙針穿刺，兩針相距至少1.5 cm以上，以免影響進(jìn)針。

1.5 療效評價方法 術(shù)后第7天，對A、B兩組患者殘余血腫量、再出血發(fā)生率進(jìn)行比較。術(shù)后1個月，按照全國第四屆腦血管學(xué)術(shù)會議制定的神經(jīng)功能缺損的評分標(biāo)準(zhǔn)[1]，對兩組患者進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評分；隨訪3月，評定兩組患者3月時ADL評分。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后第7天殘余血腫量、再出血發(fā)生率比較 A、B兩組術(shù)前、術(shù)后(第1、7天)血腫量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=636.66,P<0.01;F=343.04,P<0.01)。A組術(shù)后平均殘余血腫體積小于B組(P<0.05)，術(shù)中、術(shù)后再出血發(fā)生率2.6% (1/38)低于B組17.5% (7/40)(χ2=4.680,P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后殘余血腫量比較 mL

2.2 兩組存活患者不同時期神經(jīng)功能缺損評分比較 A、B兩組術(shù)前、術(shù)后(第1、7、14、28天)神經(jīng)功能評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=379.22,P<0.01;F=190.63,P<0.01)。兩組患者治療前神經(jīng)功能缺損評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者治療后第1天、7天、14天、28天神經(jīng)功能缺損評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組存活患者不同時期神經(jīng)功能缺損評分比較

神經(jīng)功能評分A組B組治療前43.2±5.4241.5±5.67治療后第1天29.8±6.3234.3±6.10治療后第7天22.6±6.3128.4±5.25治療后第14天16.6±5.2420.5±5.21治療后第28天11.2±5.2719.8±5.67F379.22190.63P0.000.00

2.3 兩組患者3個月ADL評分及病死率比較 兩組患者3個月,ADL評分A組優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組病死率低于B組，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果見表3。

表3 兩組存活患者3個月ADL評分及病死率

組別A組B組t/χ2PADL評分81.4±12.5172.8±13.122.9600.004病死率/%2.6(1/38)7.5(3/40)0.9490.330

將ADL評分>40分患者定義為預(yù)后良好，其他患者為預(yù)后不良。Logistic回歸分析顯示，入院時性別、血糖、平均動脈壓、血脂、白細(xì)胞數(shù)、發(fā)病至手術(shù)時間、發(fā)病至入院時間等與患者預(yù)后的回歸分析差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；改良穿刺[OR=0.65，95%CI(0.009～0.803)，P=0.025]、血腫量、年齡、并發(fā)肺部感染、GCS評分與患者預(yù)后的回歸分析差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P均<0.05)。見表4。

表4 患者術(shù)后3月預(yù)后的多因素分析

變量βSEWaldχ2POROR95%CI血腫量/mL0.0840.0298.9170.0031.0911.045～1.126并發(fā)癥(是/否)1.9560.6916.1280.0147.1061.497～32.867年齡/歲0.0870.0346.3240.0111.0911.021～1.165改良穿刺(是/否)-2.794 1.2614.8670.0250.0650.009～0.803GCS評分(0～15分)2.1000.7566.9210.0044.1641.503～18.097

3 討論

基底節(jié)區(qū)腦出血占高血壓腦出血的70%[2-3]，其預(yù)后主要與血腫體積、繼發(fā)性腦水腫、腦組織移位、血液降解產(chǎn)物的毒性作用等相關(guān)[4]，及時有效地清除血腫、減輕水腫，是挽救生命，提高患者預(yù)后的關(guān)鍵。

微創(chuàng)穿刺顱內(nèi)血腫穿刺術(shù)已成為高血壓腦出血治療的基本方法之一[2，6-7]，傳統(tǒng)穿刺術(shù)有一定的局限性：①其穿刺點(diǎn)一般選擇在翼點(diǎn)附近，該區(qū)穿刺易損傷重要皮質(zhì)功能及血管破裂出血等，損傷腦膜中動脈可引起硬膜外血腫；②其進(jìn)針方向垂直于大腦的矢狀面，更易接近血腫正中心，而血腫正中心往往就是原始的血管破口處，血腫的沖洗、抽吸或尿激酶溶解的過程中可能會增加原破裂血管再次破裂出血的風(fēng)險。而顳葉后部或顳頂枕交接區(qū)為分水嶺區(qū)域，經(jīng)此部位穿刺引流不會導(dǎo)致重要功能損傷或誤傷大血管[6]。本研究證實(shí)經(jīng)顳葉后部斜穿刺的優(yōu)點(diǎn)為：①避開了重要的血管與功能區(qū)，特別是遠(yuǎn)離了顱外的顳淺動脈及厚實(shí)的顳肌，顱內(nèi)的腦膜中動脈，側(cè)裂密集血管區(qū)和顳葉的重要功能區(qū)。②穿刺方向順應(yīng)了神經(jīng)纖維束，最大程度減少了神經(jīng)纖維的損傷，逐層沖洗時可有效避開血腫正中心，明顯減少再出血的發(fā)生率；穿刺針與血腫長軸平行，有利于血腫的清除，大大減少了殘余血腫量，腦水腫明顯減輕。本研究顯示與傳統(tǒng)穿刺術(shù)比較，斜穿刺能顯著減少患者術(shù)后殘余血腫量及再出血發(fā)生率，更有利于患者神經(jīng)功能的恢復(fù)、顯著地改善了患者的生存質(zhì)量；采用斜穿刺術(shù)治療的患者病死率有下降趨勢，但與垂直穿刺組比較差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮和本研究的樣本量偏小有一定關(guān)系，期待以后的進(jìn)一步研究證實(shí)[8]。

【參考文獻(xiàn)】

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[7] 姚柱煒,蒙劍鋒,欒宏權(quán).微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)與傳統(tǒng)開顱清除術(shù)治療老年腦出血患者的臨床療效分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2016,10(10):1395-1398.

[8] 崔春麗,王智強(qiáng).腦出血預(yù)后的多因素Logstic回歸分析[J].中國中醫(yī)急癥，2016,25(6):1037-1038,1073.