趙現(xiàn)偉，羅云蔓，黃 偉，董 娟

腹腔鏡直腸癌根治術(shù)對機體創(chuàng)傷大，術(shù)后切口疼痛發(fā)生率高，2%～56%患者還可發(fā)生術(shù)后慢性疼痛[1]。術(shù)后疼痛可引起血流動力學(xué)劇烈波動，老年患者常伴有慢性疾病，心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等儲備能力顯著降低。有研究報告，老年患者因多器官功能衰退，機體免疫能力降低，術(shù)后疼痛可進一步降低免疫能力，延緩切口愈合，延長住院時間[2]。目前臨床主要的鎮(zhèn)痛方式為靜脈鎮(zhèn)痛和硬膜外鎮(zhèn)痛，靜脈鎮(zhèn)痛泵通常以阿片類藥物為主，呼吸抑制發(fā)生率較高；而硬膜外鎮(zhèn)痛雖效果較佳，但存在發(fā)生硬膜外導(dǎo)管脫落、感染等風(fēng)險。超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯（TAPB）于超聲顯像下腹內(nèi)斜肌、腹橫肌之間筋膜層注射局麻藥，可準確阻斷前腹壁痛覺神經(jīng)傳導(dǎo)，獲得良好鎮(zhèn)痛效果。本研究觀察超聲引導(dǎo)TAPB用于腹腔鏡直腸癌根治術(shù)老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，為臨床選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2015年2月～2016年10月筆者收治的擬行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)老年患者64例，均符合直腸癌診斷標準及腹腔鏡直腸癌根治術(shù)手術(shù)指證[3]，凝血功能正常且腹壁皮膚無傷口、感染，均未合并嚴重心臟、肝、腎、腦等疾病及精神類疾病。按患者入院先后順序編號，采用奇偶數(shù)法隨機分為阻滯組與對照組，各32例。阻滯組中，男21例，女 11 例，平均年齡（69.5±4.5）歲，體重指數(shù)（BMI）為（21.6±3.9）kg/m2；ASA 分級：Ⅰ級 12 例，Ⅱ級 13例，Ⅲ級7例；合并高血壓12例，糖尿病9例，高血脂癥11例。對照組中，男22例，女10例，平均年齡（68.6±5.2）歲，BMI（22.3±4.1）kg/m2；ASA 分級：Ⅰ級13例，Ⅱ級10例，Ⅲ級9例；合并高血壓11例，糖尿病12例，高血脂癥9例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書，兩組一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 麻醉鎮(zhèn)痛方法 患者入室后均監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度等生命體征，局麻下行左側(cè)橈動脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓，局麻下行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺監(jiān)測中心靜脈壓。均靜注長托寧0.5 mg、咪達唑侖0.05 mg/kg、 芬太尼4μg/kg、 丙泊酚 1.5～2.0 mg/kg、順-阿曲庫銨10 mg行麻醉誘導(dǎo)，待意識消失、肌松滿意后行氣管內(nèi)導(dǎo)管插管。誘導(dǎo)后患者仰臥位，腹壁常規(guī)消毒、鋪巾，采取便攜式超聲儀（英國SONATEST SiteScan240）及超聲高頻探頭掃描髂嵴與12肋之間腹壁，從淺至深辨別皮下脂肪、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌及腹橫肌、腹膜、腹膜內(nèi)組織，將局麻針沿著探頭縱軸線進針至腹內(nèi)斜肌、腹橫肌之間筋膜。進針過程中保持針與探頭縱軸中位線位于同一平面，即平面內(nèi)阻滯，回抽無血、無氣后，阻滯組靜注0.25%鹽酸羅哌卡因30ml，對照組靜注等量生理鹽水。 術(shù)中兩組均泵注瑞芬太尼 10 μg/（kg·h）、丙泊酚 6～10）mg/（kg·h）及間斷靜注順 -阿曲庫銨維持麻醉深度，術(shù)中維持患者腦電雙頻指數(shù)（BIS）于40～60。兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，均于縫皮時停止藥物泵注，連接靜脈鎮(zhèn)痛泵自控鎮(zhèn)痛（PCIA），鎮(zhèn)痛藥物配置：舒芬太尼1μg/kg+昂丹司瓊16mg+地佐辛10mg配置成 100ml，2ml/h，給藥間隔時間 15min。

1.3 監(jiān)測指標 分別于麻醉前（T0）和術(shù)后1 h（T1）、12 h（T2）、24 h（T3）及 48 h（T4），檢測患者的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）及疼痛視覺模擬評分（VAS）[4]；統(tǒng)計患者術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和舒芬太尼用量以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件分析，采用χ2檢驗計數(shù)資料；計量資料以x±s表示，采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采取LSD-t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各時點MAP和HR變化比較 與對照組比較，阻滯組于T1和T2時點MAP降低，T1、T2及T3時點HR均降低（P＜0.05）；阻滯組組內(nèi)比較，T1時點MAP高于T0時點，T1和T2時點HR均高于 T0時點（P＜ 0.05）；對照組組組內(nèi)比較，T1、T2時點MAP高于T0時點，T1、T2及T3時點HR均高于T0時點（P＜ 0.05）。 見表 1。

表1 兩組各時點MAP和HR變化比較（n=32）

2.2 兩組不同時點VAS評分 與對照組比較，阻滯組于 T1～4時點 VAS評分均更低（P＜ 0.05，表 2）。

表2 兩組不同時點VAS評分（n=32）

2.3 兩組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及舒芬太尼用量比較與對照組比較，術(shù)后24 h內(nèi)，阻滯組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)為（1.3±0.3）次，舒芬太尼用量為（52.1±1.3）μg，均顯著低于對照組的（4.5±1.1）次和（62.5±3.7）μg（P＜0.05）。

2.4 兩組不良反應(yīng)比較 與對照組比較，阻滯組不良反應(yīng)發(fā)生率降低（P＜0.05，表3）。

表3 兩組不良反應(yīng)比較[n（%）]

3 討論

術(shù)后早期疼痛增加患者痛苦，可引起機體發(fā)生生理及心理一系列反應(yīng)。有研究報道[5]，術(shù)后疼痛可刺激交感神經(jīng)興奮，引起全身氧耗增加，進而增加缺血臟器損傷；還可引起心率增快、血壓升高，增強心臟做功，增加心肌缺血風(fēng)險，尤其對老年患者影響更為顯著。此外，術(shù)后疼痛還可降低機體呼吸功能，使呼吸淺快，潮氣量降低，增加肺不張及術(shù)后感染發(fā)生率等。因此，完善術(shù)后鎮(zhèn)痛對緩解患者痛苦，增加圍手術(shù)期舒適度，降低疼痛所致不良反應(yīng)均具有重要意義。

TAPB可使前腹壁感覺阻滯更為完善，降低疼痛感覺，以解決腹部術(shù)后疼痛所致不良后果。隨著超聲顯像技術(shù)逐步應(yīng)用于臨床，超聲引導(dǎo)下行TAPB取得較佳鎮(zhèn)痛效果。操作過程中，探頭沿著腹壁掃描可見背闊肌及腹橫肌起點，還可直接觀察側(cè)腹壁腹橫肌平面，而平面內(nèi)阻滯技術(shù)可直視進針方向及部位，提高穿刺成功率。且超聲條件下可直接觀察麻醉藥物注射部位及擴散方向，及時調(diào)整針尖方向，可使藥液較好地擴散至整個腹壁，完善阻滯效果，獲得更加鎮(zhèn)痛效果[6]。本研究結(jié)果顯示，與臨床較常應(yīng)用的單純靜脈鎮(zhèn)痛泵相比，聯(lián)合應(yīng)用超聲引導(dǎo)TAPB，術(shù)后不同時點VAS評分降低，表明鎮(zhèn)痛效果更佳。而且與對照組比較，阻滯組術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及舒芬太尼用量均降低（P＜0.05），也證實阻滯組的鎮(zhèn)痛效果更佳，可減少舒芬太尼用量。此外，與對照組比較，阻滯組于T1、T2時點MAP降低，T1、T2及 T3時點 HR 均降低（P＜ 0.05），表明阻滯組術(shù)后血流動力學(xué)更為平穩(wěn)。

臨床常用術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛泵通常以阿片類藥物為主體，如芬太尼、舒芬太尼等，但這些藥物均可引起呼吸抑制、嗜睡等不良反應(yīng)發(fā)生，增加圍手術(shù)期風(fēng)險[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，阻滯組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05），表明TAPB不僅可達到理想術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，且可降低阿片類藥物使用總量，臨床應(yīng)用更為安全。

綜上所述，超聲引導(dǎo)TAPB用于腹腔鏡直腸癌根治術(shù)老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較佳，術(shù)中血流動力學(xué)平穩(wěn)，術(shù)后疼痛程度降低，且安全性好。

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