曹 伊，李鶯仙

胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形是胚胎發(fā)育過程中形成的腦或脊髓結(jié)構(gòu)上或組織功能上的先天缺陷，早期診斷對指導(dǎo)臨床干預(yù)、優(yōu)化妊娠結(jié)局尤為重要。超聲（US）檢查作為胎兒產(chǎn)前篩查診斷的傳統(tǒng)影像手段，具有實時、檢查費用低廉、安全等優(yōu)點。但US也具有其局限性，如成像質(zhì)量易受孕婦羊水過多、子宮畸形、肥胖、胎兒體位不佳等外界因素干擾，成像視野小、組織分辨率低等不足，一定程度上影響產(chǎn)前正確診斷[1]。MRI具有視野大、軟組織分辨率高、多方位成像等優(yōu)點，為產(chǎn)前觀察胎兒生長發(fā)育情況提供重要影像信息[2]。但胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形復(fù)雜多樣，產(chǎn)前MRI檢查較US是否具有優(yōu)勢尚需進(jìn)一步探討。本研究分析了60例可疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形胎兒的MRI影像特點，探討產(chǎn)前MRI檢查的診斷價值，為臨床優(yōu)化診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2016年3月～2017年3月收治的60例經(jīng)US檢查提示胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形的孕婦，征得孕婦和家屬同意后，于US檢查后48 h內(nèi)接受 MRI檢查。 孕婦年齡 22～35（27.8±2.3）歲；孕齡 25～40（29.5±2.4）w；初產(chǎn)婦 47 例，經(jīng)產(chǎn)婦 13 例；流產(chǎn)史4例，肥胖6例。均無婦科疾病，精神意識正常，對本研究知情并簽署知情同意書，排除嚴(yán)重心、肝、腎等器質(zhì)性病變或其他惡性腫瘤者。

1.2 方法

1.2.1 US檢查 孕婦取平臥位，指導(dǎo)調(diào)整呼吸、放松。選用HDL 4000型二維彩超機（美國菲利普公司），探頭頻率為3.5～5.0 MHz，對孕婦腹部行常規(guī)二維超聲檢查。觀察胎兒各器官，對胎頭、脊柱等常見畸形部位重點掃查。

1.2.2 MRI檢查 孕婦取仰臥位或側(cè)臥位，調(diào)整呼吸，頭先進(jìn)。Philips 1.5T磁共振掃描儀，相控陣體部線圈。由兩名不知US診斷結(jié)果的影像醫(yī)師進(jìn)行T2WI、T1WI序列檢查。其中T2WI包括半傅立葉單激發(fā)快速自旋回波序列（HASTE）、真穩(wěn)態(tài)進(jìn)動快速成像序列（True FISP），T1WI采用超快速小角度激發(fā)序列（FLASH）。參數(shù)設(shè)置：（1）HASTE：TR=1350ms，TE=90 ms， 反轉(zhuǎn)角 60°， 掃描時間 18～22 s， 矩陣256×256， 層厚 4 mm；（2）True FISP：TR=3.90 ms，TE=1.96 ms，反轉(zhuǎn)角 50°，矩陣 256×256，掃描時間10～15 s，層厚 4 mm；（3）FLASH：TR=1.62 ms，TE=4.8ms，反轉(zhuǎn)角 70°，掃描時間 20 s，層厚 4mm。 特異性吸收率（SAR）均控制在＜1.5 W/kg。對孕婦中下腹、盆腔行定位掃描，對胎兒顱腦組織行橫斷面、冠狀位、矢狀位掃描。MRI檢查后，兩名影像醫(yī)師共同閱片，討論得出一致結(jié)論作為MRI診斷結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo) 以胎兒臨床隨訪結(jié)果作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，包括征得孕婦及家屬同意終止妊娠后胎兒尸檢、繼續(xù)妊娠的影像跟蹤檢查以及手術(shù)病理檢查等結(jié)果，比較US和MRI的診斷效果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用例和百分率表示，率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)前US和MRI診斷結(jié)果比較 本組60例中，48例接受終止妊娠，胎兒完成解剖檢查。對12例繼續(xù)妊娠者隨訪觀察，產(chǎn)后均完成影像學(xué)和體格檢查，無中途退出或脫落病例，60例胎兒均被證實為中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形。參照金標(biāo)準(zhǔn)，US檢出率為68.33%（41/60）， 誤診率為26.67%（16/60）， 漏診率為 5.00%（3/60）；MRI檢出率為 86.67%（52/60），誤診率為1.67%（1/60），漏診率為 11.67%（7/60）。 MRI診斷準(zhǔn)確率高于 US（χ2=5.783，P＜ 0.05），見表 1。

2.2 胎兒不同中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形的MRI影像特點

（1）MRI正確檢出16例單純側(cè)腦室增寬（側(cè)腦室三角區(qū)內(nèi)徑＞10 mm），于冠狀位圖像側(cè)腦室脈絡(luò)叢層面（圖1）測量側(cè)腦室三角區(qū)寬度10.8～14.7（13.1±1.2）mm。（2）MRI檢出12例胼胝體缺如或發(fā)育不全，腦室枕角擴大，可見側(cè)腦室呈“水滴”狀異常改變、透明隔缺如，第三腦室擴大上移征象，正矢狀位、冠狀位均未見胼胝體（圖2），2例出現(xiàn)漏診，考慮為平面成像不準(zhǔn)確或偽影干擾，其中1例引產(chǎn)尸檢檢出，1例產(chǎn)后超聲檢出。（3）MRI檢出8例腦積水，后顱窩池消失，小腦扁平體下疝，可見骶尾部脊柱斷裂。2例漏診，可能是受檢胎兒后顱窩池未消失以及小腦腫脹而導(dǎo)致漏診，后經(jīng)產(chǎn)后影像跟蹤檢出。（4）MRI檢出9例Dandy-Walker畸形，可清晰顯示小腦及蚯部，測量枕大池經(jīng)線，后顱凹增寬12～14mm，其中4例可見后顱窩池擴張且與四腦室細(xì)管狀相通，確診為Dandy-Walker變異型（圖3）。1例漏診，考慮為成像偽影有關(guān)，后經(jīng)終止妊娠解剖檢出。1例誤診為蛛網(wǎng)膜囊腫，MRI僅提示4腦室擴張和后顱窩囊腫導(dǎo)致誤診，后經(jīng)產(chǎn)前US隨訪檢出。（5）MRI檢出5例蛛網(wǎng)膜囊腫，后顱窩巨大囊性占位，囊腫可位于中顱窩、半球、鞍上池或顳極等處，小腦及蚯部發(fā)育正常，圖像上表現(xiàn)為孤立的類圓形囊性包塊，T2WI上與腦脊液均呈高信號特征（圖4）。1例漏診，原因是MRI對顱內(nèi)囊腫尤其是室管膜/脈絡(luò)叢囊腫的顯示欠清晰，圖像效果不及US，后于產(chǎn)后隨訪US檢出。（6）US漏診的2例平滑腦MRI均成功檢出，MRI能清晰顯示腦溝腦回部位，可見側(cè)腦室輕度擴張、腦積水和腦溝腦裂發(fā)育不良（圖5～6）等征象。

表1 胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形的產(chǎn)前MRI和US診斷結(jié)果比較（例）

圖1 :孕32 w，MR I冠狀位T2W I脈絡(luò)叢層面中部，側(cè)腦室三角區(qū)寬度明顯＞10mm。圖2:孕33w，透明隔腔消失，正矢狀位未見胼胝體。圖3:孕36 w，小腦及蚯部發(fā)育不全，小腦延髓池擴張，與第四腦室細(xì)管狀相通（箭頭處）。圖4:孕30 w，孤立的類圓形囊性包塊，T2W I上可見囊性病灶與腦脊液均呈高信號特征（箭頭處）。圖5～6:孕36 w，清晰顯示腦積水、側(cè)腦室擴張，而且腦溝腦回部位也能較好顯示，未發(fā)現(xiàn)腦溝腦裂，提示平滑腦

3 討論

胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形多在出生時即能顯示，部分患兒在出生后一段時間逐漸顯示，給患兒和家庭帶來沉重的身心負(fù)擔(dān)。US為胎兒畸形篩查提供了重要依據(jù)，但US也存在一定局限性[3]。MRI檢查具有視野大、軟組織分辨率高等優(yōu)點，而且不受羊水量、肥胖、呼吸、體位等因素影響，成像質(zhì)量清晰，能獲取胎兒更多組織部位的影像信息[4]。本研究結(jié)果顯示，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形胎兒，產(chǎn)前MRI正確檢出率較高，達(dá)86.67%，顯著高于US正確檢出率，與文獻(xiàn)報道相符[5]。

MRI診斷胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形心得：（1）單純側(cè)腦室增寬：正常胎兒側(cè)腦室三角區(qū)的寬度不超過10mm，且在胎兒期相對穩(wěn)定。與US軸位聲像圖相比，MRI能通過矢狀位量化測量胎兒側(cè)腦室寬度，且能清晰觀察腦室周圍發(fā)育情況，大大提高了側(cè)腦室增寬的檢出率[6]。（2）胼胝體缺如：正常胎兒12 w左右胼胝體開始發(fā)育，孕20 w左右發(fā)育完全，因此，孕中后期應(yīng)重視胼胝體的檢查。由于US對胎兒正中矢狀面顯示困難，難以直接觀察胼胝體發(fā)育情況，僅依靠雙側(cè)側(cè)腦室平行、“水滴”狀改變、三腦室上移等間接征象，因此，漏診誤診的概率較大。而MRI能任意方位掃描，尤其是正中矢狀面可直觀觀察胼胝體情況，提供胼胝體缺如/發(fā)育不全的直接征象[7]。（3）腦積水：腦脊液產(chǎn)生過多以及吸收循環(huán)障礙是腦積水的重要原因，MRI能清晰顯示顱內(nèi)各部分腦結(jié)構(gòu)，如大腦皮質(zhì)、腦室形態(tài)、腦溝腦回等，可見胎兒雙側(cè)腦室和后顱窩池消失，小腦扁平體下疝。還能觀察骶尾部膨出組織中腦脊液和脊髓組織情況，觀察有無脊髓脊膜膨出。（4）Dandy-Walker畸形多伴有染色體異常，臨床以典型畸形為主，MRI上主要表現(xiàn)為小腦蚯部缺失、兩側(cè)小腦半球分離等[8]。本研究中4例胎兒MRI反復(fù)掃描可見后顱窩池擴張，且與四腦室細(xì)管狀相通，考慮為Dandy-Walker變異型。（5）蛛網(wǎng)膜囊腫：后顱窩巨大囊性占位是蛛網(wǎng)膜囊腫MRI的典型征象，囊性包塊在T2WI上呈高信號特征，局部腦皮質(zhì)受壓改變等。（6）平滑腦：產(chǎn)前US對明顯的無腦回畸形檢出效果較好，但對巨腦回和皮層下帶狀異位的畸形檢出欠佳。MRI能清晰直觀顯示腦溝腦回結(jié)構(gòu)，不受胎兒顱骨、體位等因素影響，有利于觀察側(cè)腦室有無輕度擴張、腦積水和腦發(fā)育異常/延遲情況等信息，提高臨床診斷效果。

綜上所述，MRI能清晰、全方位地顯示胎兒腦溝腦回、腦干結(jié)構(gòu)、小腦形態(tài)等影像信息，且不受胎兒體位、孕婦肥胖等因素干擾，對胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形的檢出效果較好，可作為臨床常規(guī)US檢查的補充手段，降低誤診漏診風(fēng)險，為指導(dǎo)妊娠結(jié)局、臨床干預(yù)等提供參考依據(jù)。

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