高 昆

肛瘺臨床表現(xiàn)為局部流膿、腫痛、瘙癢，嚴(yán)重影響患者日常生活與工作[1]。復(fù)雜性肛瘺是指肛瘺數(shù)量≥2個或瘺管較長并扭曲的肛瘺，多涉及到肛管外括約肌，治療難度明顯增加。切開掛線引流術(shù)是傳統(tǒng)手術(shù)治療方法，但會損傷肛門括約肌[2]。經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（LIFT）可降低肛門失禁風(fēng)險，但存在切口感染、引流不暢等問題[3]。本研究在LIFT術(shù)基礎(chǔ)上進行了改良，并比較改良LIFT術(shù)與切開掛線引流術(shù)治療效果。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取醫(yī)院2015年1月～2017年1月收治的復(fù)雜性肛瘺肛瘺患者108例，依據(jù)患者入院順序編號，采用隨機數(shù)字表法分為2組。觀察組54 例，男/女為 35/19，平均病程（3.58±0.94）年，平均年齡（39.73±4.84）歲；瘺管位于前側(cè) 21例，側(cè)方 11例，后側(cè)22例。對照組54例，男/女為36/18，平均病程（3.76±0.91）年，平均年齡（40.65±4.92）歲；瘺管位于前側(cè)20例，側(cè)方13例，后側(cè)21例。兩組一般資料比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合復(fù)雜肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）年齡≥18歲；（3）患者對本研究充分知情，自愿簽署同意書，并得到醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有良性或惡性腫瘤者；（2）伴有嚴(yán)重疾病，無法進行手術(shù)者；（3）伴有其他結(jié)直腸疾病;（4）處于哺乳/妊娠期者。

1.2 治療方法 （1）觀察組：采用改良LIFT術(shù)，患者腰麻滿意后，取俯臥折刀位，在明確內(nèi)口位置后，于括約肌間溝做一長約2.0 cm的弧形切口。沿外括約肌緣銳性分離括約肌間隙，將括約肌間瘺管游離出1.0～1.5 cm，然后采用直角鉗挑起括約肌間瘺管，用3-0微喬線緊貼肛門內(nèi)括約肌縫扎內(nèi)括約肌側(cè)瘺管，檢查無誤后，再縫扎外括約肌側(cè)瘺管，將括約肌間瘺管離斷并切除5 mm，然后檢查瘺管外括約肌端是否結(jié)扎完全。殘余瘺管行隧道式挖除，直至外括約肌緣，外口放置皮片引流。采用3-0微喬線間斷縫合括約肌間切口。（2）對照組：采用傳統(tǒng)切開掛線引流術(shù)，患者腰麻滿意后，取側(cè)臥位，通過擴肛明確瘺管、內(nèi)口位置和走向。左手食指在肛內(nèi)齒線內(nèi)口處進行引導(dǎo)，右手將探針沿瘺管緩慢探入，并穿出內(nèi)口。切開瘺管表面組織，將感染灶和內(nèi)口清理干凈。橡皮筋由外口進入，在探針引導(dǎo)下穿出肛管環(huán)內(nèi)口，拉緊后采用絲線結(jié)扎，并刮除腐爛組織，修剪創(chuàng)緣。完全止血后，置管引流。

1.3 觀察指標(biāo) （1）治療效果：術(shù)后1個月，對患者治療效果進行評價，痊愈：臨床癥狀和體征完全消失，切口完全愈合；顯效：臨床癥完全消失，體征明顯改善，切口未完全愈合；有效：臨床癥狀和體征明顯改善，切口未愈合；無效：臨床癥狀和體征無變化，或稍有改善，但切口未愈合，仍溢出分泌物。（2）疾病恢復(fù)指標(biāo)：記錄患者住院及切口愈合時間，切口愈合面積（手術(shù)切口痊愈后的瘢痕面積）；于切口愈合后，采用Wexner肛門失禁評分法，對患者肛門功能進行評價；于術(shù)后7 d，采用視覺模擬評分法（VAS），評價肛門疼痛程度。

并發(fā)癥和復(fù)發(fā)：術(shù)后隨訪半年，統(tǒng)計患者隨訪期間并發(fā)癥發(fā)和肛瘺復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量指標(biāo)以 x±s表示，行 t檢驗；計數(shù)指標(biāo)以[n（%）]表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 兩組治療總有效率均超過92%，但組間差異不顯著（P＞ 0.05，表 1）。

表1 兩組肛瘺治療效果比較[n（%）]

2.2 兩組疾病恢復(fù)指標(biāo)比較 與對照組比較，觀察組住院及切口愈合時間較短，切口愈合面積較小，愈后Wexner評分和術(shù)后7 d VAS評分均較低（P＜ 0.05，表 2）。

表2 兩組疾病恢復(fù)指標(biāo)比較（n=54）

2.3 兩組并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較 術(shù)后半年，兩組并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率差異不顯著（P＞0.05，表3）。

表3 兩組并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較[n（%）]

3 討論

切開掛線引流術(shù)是復(fù)雜性肛瘺治療的傳統(tǒng)方法，其通過具有彈性勒割作用的掛線材料（如橡皮筋）作用于括約肌，將其緩慢勒開。此外，掛線材料會誘導(dǎo)產(chǎn)生炎癥纖維化反應(yīng)，將括約肌段黏連固定，避免括約肌被瞬間切開所致的肛門失禁[5]。但該術(shù)式存在以下缺點：治療痛苦較大，愈合時間較長，影響括約肌功能。另外，真正感染源的處理容易被遺漏，容易導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)[6]。

LIFT術(shù)可保留括約肌，瘺管的結(jié)扎和離斷在括約肌間隙中進行，括約肌間的部分瘺管切除和瘺管內(nèi)肉芽組織刮除后，再縫合外括約肌處的缺損。但此術(shù)式因內(nèi)口阻塞、引流不暢、瘺管管壁有所殘留等原因，易引起疾病復(fù)發(fā)[7-8]。所以，本研究在LIFT術(shù)基礎(chǔ)上進行了改良，將經(jīng)過外括約肌的部分肌間溝瘺管通過手術(shù)進行挖除，同時將外括約肌外側(cè)瘺管和不經(jīng)過括約肌的較長瘺管進行切除，最后將切開部位縫合。改良LIFT術(shù)不僅保全了肛門功能，還可減少術(shù)后感染、復(fù)發(fā)概率。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療總有效率均超過92%，但組間比較差異不顯著，說明改良LIFT與傳統(tǒng)切開掛線引流術(shù)治療療效相當(dāng)。但術(shù)后觀察組住院和切口愈合時間明顯縮短，說明改良LIFT術(shù)后恢復(fù)速度和切口愈合速度較快，這可能與切開掛線術(shù)后疼痛明顯，滲出較為嚴(yán)重，且切割與生長不同步，基底難以向外生長，減慢切口愈合有關(guān)[9]。

肛門處切口愈合面積，即術(shù)后瘢痕面積，是影響肛門外形的參考指標(biāo)。改良LIFT手術(shù)未打開瘺管表面皮膚，而內(nèi)外括約肌間處切口均采用可吸收線縫合，所以，術(shù)后瘢痕小。而切開掛線引流術(shù)中瘺管大部分被切開，創(chuàng)傷較大，且掛線材料的持續(xù)刺激會導(dǎo)致肌肉群炎性增生，加重瘢痕，對肛門外形產(chǎn)生較大影響[10]。故本研究觀察組切口愈合面積顯著小于對照組，與上述理論相符。

本研究還顯示，觀察組愈后Wexner評分顯著低于對照組，提示改良LIFT術(shù)后肛門功能明顯較好，這與改良LIFT術(shù)未明顯損傷內(nèi)括約肌和肛管直腸環(huán)有關(guān)。術(shù)后7 d，觀察組VAS評分明顯較低，提示改良LIFT術(shù)可減輕患者疼痛感，這與改良LIFT術(shù)不損傷括約肌，且可避免掛線材料對肛門持續(xù)刺激有關(guān)。觀察組并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率均較對照組低，但差異不顯著，提示改良LIFT術(shù)有減少并發(fā)癥發(fā)生和疾病復(fù)發(fā)的趨勢，原因可能是改良LIFT術(shù)中外括約肌側(cè)瘺管的縫扎相當(dāng)于將外括約肌缺損間接修補，避免直接縫合引起的局部缺血壞死，內(nèi)口與括約肌間間隙距離的縮短，便于引流，減少感染發(fā)生，故復(fù)發(fā)率降低。此外，改良LIFT術(shù)能避免損傷括約肌，保留肛門功能、切口愈合面積小，也是并發(fā)癥較少的主要原因。

綜上所述，改良LIFT術(shù)與切開掛線引流術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺臨床效果相似，但改良LIFT術(shù)可避免損傷括約肌，保護肛門功能，減輕術(shù)后疼痛，加快患者術(shù)后切口愈合速度。

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