王春艷

急性心肌梗死（AMI）患者行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療時(shí)，既往多側(cè)重于降低進(jìn)門（醫(yī)院門）至球囊擴(kuò)張（D-to-B）時(shí)間，即自患者入PC急診大門-球囊擴(kuò)張時(shí)間，通過院內(nèi)一系列管理方式的改進(jìn)，如品管圈、綠色通道等，盡可能縮短D-to-B時(shí)間，以最大限度縮短再灌注時(shí)間，挽救缺血心肌，但缺乏對(duì)院外流程的干預(yù)。最早美歐等國(guó)報(bào)道，通過建立胸痛中心（CPC）可有效縮短D-to-B時(shí)間，繼而大大縮短再灌注時(shí)間，并對(duì)STEMI患者預(yù)后產(chǎn)生顯著改善作用[1]。筆者醫(yī)院在建立CPC時(shí)，嚴(yán)格參照各類標(biāo)準(zhǔn)流程圖、權(quán)威指南及管理制度，確保院外與院內(nèi)急救無縫銜接，并依據(jù)急診科室特點(diǎn)，在實(shí)際應(yīng)用中給予持續(xù)完善。自建立CPC以來，CPC相關(guān)流程及規(guī)章制度均得到充分貫徹與不斷改進(jìn)?，F(xiàn)以建立CPC的時(shí)間暴露分組，分析急診PCI術(shù)介入時(shí)間延遲對(duì)AMI患者預(yù)后的影響及CPC改善PCI介入時(shí)間延遲的作用。

1 資料與方法

1.1 病例資料 采用回顧性研究方式，以時(shí)間節(jié)點(diǎn)（2016年8月）暴露分組，將2015年9月～2016年7月收治的89例急診PCI患者納入A組，2016年8月～2017年5月收治的144例納入B組。A組中，男49例，女40例；首次醫(yī)療接觸時(shí)平均收縮壓（SBP）為（125.37±14.26）mmHg，舒張壓（DBP）為（70.97±11.45）mmHg；單支血管病變52例，雙支病變31例，病變數(shù)≥3支6例；梗死相關(guān)血管TIMI分級(jí)0～2級(jí)6例，TIMI 3級(jí)83例；廣泛前壁心肌梗死49例，前壁間心肌梗死21例，下壁心肌梗死19例；發(fā)生心源性休克5例；合并高血壓63例，糖尿病29例，高膽固醇血癥41例。B組中，男78例，女66例，首次醫(yī)療接觸時(shí)平均 SBP（126.01±14.17）mmHg，DBP（71.25±11.33）mmHg，單支血管病變84例，雙支病變56例，病變數(shù)≥3支 4例，TIMI分級(jí) 0～2級(jí) 9例，TIMI 3級(jí)135例，廣泛前壁心肌梗死67例，前壁間心肌梗死40例，下壁心肌梗死37例，心源性休克9例，合并高血壓100例，糖尿病54例，高膽固醇血癥67例。兩組上述臨床資料比較均無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合AMI診斷要求[2]；家屬或患者能準(zhǔn)確配合臨床問診，包括發(fā)病過程、時(shí)間等；患者及家屬均自愿簽署PCI治療同意書；自愿配合術(shù)后隨訪，且隨訪時(shí)長(zhǎng)≥6個(gè)月（隨訪終點(diǎn)為死亡）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：外院溶栓治療后轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院行補(bǔ)救PCI患者；意識(shí)喪失或無家屬陪伴不能完成臨床相關(guān)問診；入院前1 w內(nèi)有活動(dòng)性出血現(xiàn)象；肝腎功能障礙及重度貧血患者；介入治療時(shí)間存爭(zhēng)議患者（如發(fā)病時(shí)間超過24 h、病情不穩(wěn)定需延遲介入治療患者）。

1.3 PCI方法 兩組均參照《急性心肌梗死診斷和治療指南》、《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南（2012）》進(jìn)行臨床救治[2-3]。

1.4 觀察指標(biāo) 所有患者出院后進(jìn)行為期6個(gè)月的電話、微信或門診復(fù)查隨訪，隨訪終點(diǎn)事件為死亡或失聯(lián)。（1）預(yù)后指標(biāo)：采用心臟彩超檢測(cè)患者PCI術(shù)后左室射血分值（LVEF）和左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd），并統(tǒng)計(jì)患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用。（2）并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)患者PCI術(shù)后住院期及出院后6個(gè)月內(nèi)不良心血管事件（MACE）、出血性并發(fā)癥（腦出血、消化道出血等）、機(jī)械性并發(fā)癥（心臟破裂、室間隔穿孔等）的發(fā)生情況。（3）延遲因素：向患者本人或家屬、或接診醫(yī)護(hù)人員等進(jìn)行調(diào)查，如有必要可通過調(diào)取醫(yī)院監(jiān)控，明確患者發(fā)病-首次醫(yī)療接觸時(shí)間（S0-to-FMC）、首次醫(yī)療接觸-進(jìn)門時(shí)間（FMC-to-D）、進(jìn)門（急診室大門）-球囊擴(kuò)張時(shí)間（D-to-B）、進(jìn)門-導(dǎo)管室時(shí)間（D-to-C）、導(dǎo)管室-球囊擴(kuò)張時(shí)間（C-to-B）及總?cè)毖獣r(shí)間（發(fā)病至球囊擴(kuò)張時(shí)間），對(duì)比兩組在上述環(huán)節(jié)所耗時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組預(yù)后指標(biāo)比較 PCI術(shù)后，B組LVEF高于A組，LVEDd低于A組，住院時(shí)間和住院費(fèi)用均顯著低于 A組（P＜0.05，表 1）。

表1 兩組預(yù)后指標(biāo)比較

2.2 兩組并發(fā)癥比較 B組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于 A 組（P＜0.05，表 2）。

表2 兩組MACE和并發(fā)癥比較[n（%）]

2.3 兩組就診各流程時(shí)間比較 兩組FMC-to-D流程和C-to-B流程所耗時(shí)間無顯著差異（P＞0.05），但B組S0-to-FMC、D-to-B和D-to-C時(shí)間均短于A組（P＜0.05，表 3）。

表3 兩組就診各流程時(shí)間比較（min）

3 討論

本研究結(jié)果顯示，較A組而言，B組預(yù)后更佳，表明CPC的建立對(duì)急診AMI患者預(yù)后具重要價(jià)值，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[4]。且B組S0-to-FMC、D-to-B、D-to-C時(shí)間均較A組縮短，提示醫(yī)院2016年8月建立CPC并秉承持續(xù)改進(jìn)理念后，顯著縮短了患者自急診門-球囊擴(kuò)張時(shí)間，減少心肌總?cè)毖獣r(shí)間，從而改善患者預(yù)后，與王琦等[5]的報(bào)道一致。究其原因，既往AMI患者接診時(shí)，隨車醫(yī)師僅能依據(jù)其?？浦笖?shù)給予常規(guī)救治，或以拍照等手段將患者當(dāng)前生命體征指標(biāo)傳送至醫(yī)院通訊群，院內(nèi)醫(yī)師主要通過手持接收器接收患者心電信息，或手機(jī)、平板電腦等終端接收。不僅傳輸效率低，且接收的心電信息難以達(dá)到診斷要求；郵件接收則有更多的中間環(huán)節(jié)，亦不利于快速診斷；尤其是部分ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，其心電圖表現(xiàn)不具典型特征，而以動(dòng)態(tài)變化表達(dá)，單次傳輸?shù)男碾娦畔O易造成誤診。因此，既往對(duì)患者診斷及針對(duì)性搶救行為均需入院后進(jìn)行，因此，直接延遲了D-to-B時(shí)間。而院前12導(dǎo)聯(lián)心電圖遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)傳輸系統(tǒng)則是基于動(dòng)態(tài)心電圖采集原理，通過終端將所采集的患者實(shí)時(shí)心電信息通過無線傳輸至監(jiān)視器，使院內(nèi)接診專家依據(jù)監(jiān)視器對(duì)患者心電信息進(jìn)行實(shí)時(shí)分析，并依據(jù)心電信息給予遠(yuǎn)程診斷及搶救指導(dǎo)，如STEMI患者便可在院前生命體征支持基礎(chǔ)上，給予抗栓治療，也縮短了心肌缺血時(shí)間；對(duì)其他類型患者，如NTEMI、UA患者，則可在患者未到醫(yī)院前，即可迅速采集患者疾病相關(guān)信息，提前啟動(dòng)導(dǎo)管室團(tuán)隊(duì)，做好PCI相關(guān)準(zhǔn)備工作，也縮短D-to-B時(shí)間。董海等[6]的報(bào)道也認(rèn)為，院前12導(dǎo)聯(lián)心電圖實(shí)時(shí)傳輸系統(tǒng)對(duì)縮短D-to-B時(shí)間具重要意義。

同時(shí)，既往患者入院后均需由急診或心內(nèi)科接診/會(huì)診，并對(duì)治療方案確認(rèn)后，才送入導(dǎo)管室開展PCI。此環(huán)節(jié)較院前急救系統(tǒng)更復(fù)雜，涉及多個(gè)科室工作環(huán)節(jié)，增加引起再灌注時(shí)間延遲的不確定因素。而隨著院前12導(dǎo)聯(lián)心電圖實(shí)時(shí)傳輸系統(tǒng)的應(yīng)用，患者的診斷可在院前完成，入院后無需于急診再進(jìn)行心電圖等相關(guān)檢查。因此，醫(yī)院優(yōu)化急診流程，建立急診繞行制度，將患者繞過急診直接送入導(dǎo)管室，省去D-to-C流程，縮短了D-to-B時(shí)間。金德奎等[7]在其研究中，通過對(duì)CPC模式下繞行急診方式的針對(duì)性研究，亦認(rèn)為基于CPC模式下的該方案，對(duì)直接PCI的STEMI患者預(yù)后有積極影響。

綜上所述，D-to-B時(shí)間與患者預(yù)后密切相關(guān)，隨著CPC的設(shè)立及日漸完善，通過對(duì)院前急救系統(tǒng)的干預(yù)，能達(dá)到縮短D-to-B時(shí)間的目的，從而縮短AMI患者心肌缺血時(shí)間，改善預(yù)后，且可降低醫(yī)療費(fèi)用。

【參考文獻(xiàn)】

[1]劉福旭,杜微.建立急診綠色通道對(duì)ST段抬高型心肌梗死患者急診PCI進(jìn)門-球囊時(shí)間影響[J].中國(guó)臨床研究,2016,29（12）:1660-1662.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).急性心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2001,16（12）:710-725.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組.中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南 2012（簡(jiǎn)本）[J].中華心血管病雜志,2012,40（4）:271-277.

[4]張金霞,張妮,向定成,等.胸痛中心建設(shè)對(duì)行PPCI術(shù)的STEMI患者再灌注時(shí)間及院內(nèi)近期預(yù)后的影響[J].中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué),2015,10（9）:33-35.

[5]王琦,李虎,歐東波,等.胸痛中心急救護(hù)理流程的建立及在急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中的應(yīng)用[J].安徽醫(yī)藥,2017,21（6）:1144-1147.

[6]董海,荊全民,徐凱,等.胸痛中心的成立對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者救治的影響[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2016,41（6）:452-455.

[7]金德奎,於四軍,韓瑋,等.胸痛中心模式下繞行急診科對(duì)行直接PCI的急性ST段抬高型心肌梗死患者預(yù)后的影響[J].中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志,2016,11（4）:357-360.