梁詩(shī)敏,鄧 旦,曾 欣,李 茜,劉先梅

爆震傷也稱為沖擊傷，主要是由沖擊波作用于機(jī)體而造成的損傷，其傷情復(fù)雜、隱匿，給臨床診斷帶來極大的困難，其中肺爆震傷更為突出。肺爆震傷主要表現(xiàn)為肺水腫、肺出血、肺淤血，少數(shù)并發(fā)氣胸和胸腔積液。既往胸部爆震傷檢查主要采用高分辨CT，但其設(shè)備的體積龐大，難以移動(dòng)，極大地限制了臨床診斷效率。在國(guó)內(nèi)尚未見肺爆震傷超聲表現(xiàn)的相關(guān)研究。本研究應(yīng)用肺超聲與HRCT對(duì)肺爆震傷進(jìn)行對(duì)比觀察，探討經(jīng)肺超聲對(duì)肺爆震傷的診斷價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物與設(shè)備 新西蘭大白兔30只，雌雄不限，體重1.9～2.2 kg（由成都木森林兔養(yǎng)殖繁育中心提供）。自制致傷平臺(tái)；8#紙質(zhì)瞬發(fā)電雷管；PHILIPS-7C超聲儀， 探頭頻率10～13MHz；SOMATOM sensation 64排螺旋CT。

1.2 胸部爆震傷模型建立 將實(shí)驗(yàn)兔仰臥位固定于平板上，去除前胸區(qū)體毛，采用氯胺酮（2 ml/kg）經(jīng)耳緣靜脈注入麻醉。將麻醉后的實(shí)驗(yàn)兔置于自制的L型不銹鋼致傷平臺(tái)（四周用不銹鋼板遮擋腹部、頭部和四肢，中空部?jī)H露出胸部，并用不銹鋼網(wǎng)抵擋來自爆炸所產(chǎn)生的爆炸物碎片）。將8#紙質(zhì)電雷管放于實(shí)驗(yàn)兔胸骨正中點(diǎn)同一水平，距離7 cm進(jìn)行引爆致傷，致傷后即刻行肺部超聲及HRCT檢查。

1.3 檢查方法

1.3.1 經(jīng)肺超聲檢查 以實(shí)驗(yàn)兔胸骨正中點(diǎn)作垂線（垂直于實(shí)驗(yàn)兔橫斷面）及水平線，將前胸壁分為左上、左下、右上、右下4個(gè)肺區(qū)，采用超聲診斷儀對(duì)4個(gè)肺區(qū)的肋間隙依次橫向掃查，觀察并記錄：（1）同一切面出現(xiàn)4條以上（＞4條）彗星尾征的肺區(qū)位置和累及肺區(qū)的數(shù)量；（2）胸腔積液出現(xiàn)的位置；（3）是否出現(xiàn)氣胸征象（胸膜滑動(dòng)和胸膜滑動(dòng)缺乏交替出現(xiàn)）和出現(xiàn)的部位。

1.3.2 HRCT檢查 實(shí)驗(yàn)兔自頸部到腹部上緣采用64排螺旋CT掃描，間距1mm，層厚1mm，按照上述肺區(qū)的劃分，記錄30只實(shí)驗(yàn)兔每個(gè)肺區(qū)的影像學(xué)表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺爆震傷超聲影像學(xué)表現(xiàn) 在30只肺爆震傷實(shí)驗(yàn)兔同一切面出現(xiàn)＞4條彗星尾征累及的肺區(qū)中，4只累及1個(gè)肺區(qū)，9只累及2個(gè)肺區(qū)，11只累及3個(gè)肺區(qū)，6只累及4個(gè)肺區(qū)（圖1）。此外，7只出現(xiàn)胸腔積液（圖 2），3只出現(xiàn)氣胸（圖 3）。

圖1 左下肺區(qū)同一切面出現(xiàn)4條以上彗星尾征（箭頭所示）

圖2 右肺下區(qū)少量胸腔積液（箭頭所示）

圖3 氣胸表現(xiàn)，胸膜滑動(dòng)和胸膜滑動(dòng)缺乏交替出現(xiàn)點(diǎn)（箭頭所示）

2.2 肺爆震傷CT影像學(xué)表現(xiàn) 30只實(shí)驗(yàn)兔肺部均表現(xiàn)為不同程度的毛玻璃樣變，病變密度較低，呈稍高云霧狀（圖4）。其中4只胸膜腔內(nèi)出現(xiàn)極低密度的氣體影，伴部分肺組織被壓縮呈氣胸改變（圖5）；7只肺外周與胸壁出現(xiàn)呈液性密度的弧形或半月形影（圖6）。

圖4 兩側(cè)肺下區(qū)肺組織呈磨玻璃樣變（箭頭所示）

圖5 右肺下區(qū)新月狀液體密度影（箭頭所示）

圖6 右肺下區(qū)胸膜腔內(nèi)出現(xiàn)極低密度的氣體影，肺組織被壓縮（箭頭所示）

2.3 超聲與HRCT影像對(duì)比分析 30只實(shí)驗(yàn)兔中，同一切面出現(xiàn)＞4條彗星尾累及肺區(qū)的陽性率分別為 13.3%（1個(gè)肺區(qū)）、30.0%（2個(gè)肺區(qū)）、36.7%（3個(gè)肺區(qū)）、20.0%（4個(gè)肺區(qū)），HRCT表現(xiàn)為肺部毛玻璃彌漫樣變的陽性率分別為13.3%（1個(gè)肺區(qū)）、26.7%（2個(gè)肺區(qū)）、40.0%（3個(gè)肺區(qū)）、20.0%（4個(gè)肺區(qū)）。上述彗星尾征分布肺區(qū)與HRCT圖像磨玻璃樣病變分布肺區(qū)一致，超聲掃查結(jié)果與HRCT表現(xiàn)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。超聲與HRCT診斷胸腔積液陽性率均為23.3%，積液分布位置一致。超聲診斷氣胸的陽性率為10.0%，HRCT診斷為13.3%，二者比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。以HRCT影像學(xué)表現(xiàn)作為診斷肺爆震傷的金標(biāo)準(zhǔn)，超聲對(duì)肺爆震傷的總體診斷準(zhǔn)確性為90.0%（27/30），有3個(gè)病灶判斷不一致，其中彗星尾分布肺區(qū)假陰性病灶1個(gè)，假陽性病灶1個(gè)，氣胸的判斷假陰性1個(gè)。其中對(duì)于肺水腫分布肺區(qū)超聲診斷準(zhǔn)確性為93.3%（28/30）， 對(duì)氣胸超聲診斷準(zhǔn)確性為 75.0%（3/4），對(duì)胸腔積液超聲診斷準(zhǔn)確性高達(dá)100%。

3 討論

肺是易受爆炸產(chǎn)生的沖擊波致傷的靶器官，傷后傷情復(fù)雜、病情重，臨床診治困難。HRCT作為目前診斷胸部損傷最常用的手段，其優(yōu)勢(shì)在于有較高的空間分辨率和密度分辨率，但CT檢查費(fèi)用高，難以移動(dòng)，需要患者配合，其放射性也限制了一些患者的檢查。超聲具有價(jià)廉、無創(chuàng)、無放射性、易于移動(dòng)、可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察等優(yōu)勢(shì)，性價(jià)比高，適用于各類不同病情的患者。

根據(jù)文獻(xiàn)調(diào)研及前期預(yù)實(shí)驗(yàn)對(duì)爆炸源所導(dǎo)致的損傷與爆震距離相關(guān)性的摸索發(fā)現(xiàn)，致傷距離為6 cm組實(shí)驗(yàn)兔傷情最重，早期死亡率達(dá)46.4%，不適合作為模型；致傷距離為8～10 cm組傷情較輕，影像學(xué)表現(xiàn)相對(duì)單一，也不適合作為模型；致傷距離為7 cm組傷情較重，但死亡率幾乎為0%，影像學(xué)表現(xiàn)最能夠反映臨床肺爆震傷傷情的復(fù)雜性。

據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)顯示，肺爆震傷后肺部發(fā)生肺水腫、肺出血表現(xiàn)明顯，超聲探及垂直胸膜的B線（彗星尾征）是肺泡及肺間質(zhì)水腫的特征性聲像圖。而HRCT圖像上肺水腫主要表現(xiàn)為不規(guī)則的磨玻璃樣改變。本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，超聲掃查同一切面彗星尾征數(shù)量≤4條的肺區(qū)，在HRCT上表現(xiàn)為磨玻璃樣的肺水腫圖像并不明顯，僅有少數(shù)在CT圖像單側(cè)肺切面邊緣可見。而同一切面出現(xiàn)＞4條彗星尾的超聲圖像，與同一肺區(qū)肺水腫CT表現(xiàn)一致性較高。實(shí)驗(yàn)中，超聲診斷彗星尾累及肺區(qū)數(shù)出現(xiàn)了一例假陰性病灶和一例假陽性病灶，以HRCT掃查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，證實(shí)在超聲掃查結(jié)果中一個(gè)肺區(qū)的同一切面彗星尾數(shù)計(jì)數(shù)未達(dá)到＞4條，將同一切面＞4條彗星尾累及3個(gè)肺區(qū)的實(shí)驗(yàn)組錯(cuò)判定為累及2個(gè)肺區(qū)。分析原因，由于超聲醫(yī)師的診斷經(jīng)驗(yàn)不足，導(dǎo)致彗星尾計(jì)數(shù)出現(xiàn)偏差。以CT圖像為標(biāo)準(zhǔn)，超聲診斷胸腔積液準(zhǔn)確率高達(dá)100%，這也是臨床多用超聲儀定位胸水的原因。在爆震產(chǎn)生的沖擊波下，臟層胸膜破裂，氣體進(jìn)入胸膜腔導(dǎo)致胸腔積氣。在4例氣胸實(shí)驗(yàn)兔CT圖像中，可以明顯的看到氣胸表現(xiàn)：胸膜腔內(nèi)出現(xiàn)極低密度的氣體影，伴有肺組織不同程度的壓縮改變。超聲掃查結(jié)果顯示，3例在CT圖像的相應(yīng)肺區(qū)有肺點(diǎn)出現(xiàn)，1例未檢出。HRCT可清晰地顯示氣胸的范圍，而超聲只能判定是否發(fā)生氣胸，這也顯示了肺部超聲的部分局限性。

綜上所述，超聲診斷肺爆震傷與CT具有很高的一致性和準(zhǔn)確性，超聲可作為肺爆震傷的一種初步檢查方法，能為臨床提供可靠的早期診斷依據(jù)。

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