陳 杰,呂沐涵,邵澤勇,郭 蓉,伍 山,何曉彬

（1西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，四川瀘州 646000；2雅安市人民醫(yī)院消化內(nèi)科；3自貢市富順縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科）

非甾體抗炎藥（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDS）在治療疼痛方面表現(xiàn)出良好的效果，是世界上最常用的藥物之一[1-2]。但NSAIDS有多種不良反應(yīng)，包括腎毒性、高血壓惡化、液體潴留、胃腸道并發(fā)癥和心血管事件等。尤其是胃腸道和心血管事件的不良反應(yīng)更為常見，這與它們對COX-1和COX-2的相對選擇性有關(guān)［3］。臨床隨機(jī)對照試驗結(jié)果表明，在治療急性和慢性疼痛上選擇性COX-2抑制劑和非選擇性NSAIDS對疼痛的緩解療效相當(dāng)[4-5]。因此如何正確使用NSAIDS，幫助患者選擇最優(yōu)治療方案，是我們所關(guān)注的。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2013年1月至2017年1月在西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、雅安市人民醫(yī)院、富順縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科收治的279例消化性潰瘍患者，其中168例患者服用NSAIDS類藥物設(shè)為NSAIDS組，111例患者未服用NSAIDS類藥物設(shè)為非NSAIDS組。

1.2 研究方法

記錄患者的基本情況、既往史、臨床表現(xiàn)、相關(guān)實驗檢查等，在入院的48 h內(nèi)患者都完成了胃鏡檢查、Hp感染檢測、組織病理學(xué)或者行尿素酶檢測，同行C14呼氣實驗若1項陽性為HP（+），兩項均陰性為HP（-）。分析NSAIDS組的服藥種類、原因、用藥時間等相關(guān)因素，并對兩組患者的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行對照分析。

1.3 統(tǒng)計分析

用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，多因素分析采用多因素Logistic逐步回歸，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.01為多因素自變量納入判斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

279例患者中，男108例，占38.71%，女171例，占61.29%；平均年齡（51.43±16.72）歲；出血143例，占51.25%，出血方式有嘔血77例，占53.85%，黑便66例，占46.15%，嘔血伴黑便23例，占16.08%，未出血者136例，占48.75%

2.2 臨床特征

NSAIDS組與非NSAIDS組患者在性別比例、年齡、臨床表現(xiàn)（包括上腹部不適、燒灼感、惡心、嘔吐等）上，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而有消化性潰瘍病史、骨關(guān)節(jié)病史、心腦血管病史者在兩組間所占比例存在統(tǒng)計學(xué)差異，見表1。

表1 NSAIDS組和非NSAIDS組的比較例數(shù)（n，%）

2.3 非甾體抗炎藥服藥原因、劑量、類別、治療方案及預(yù)后

服藥原因見表2。服用的NSAIDS的藥物包含有乙酰苯胺類（如撲熱息痛）、吡唑酮類（如安乃近）、鄰氨基苯甲酸類（如甲滅酸）、芳基乙酸類（如消炎痛）、芳基丙酸類（如布洛芬）以及其他類如炎痛喜康等。在此次研究中服用選擇性COX-2抑制劑有72例占42.86%,服用非選擇性COX抑制劑有96例占57.14%，其發(fā)生消化道并發(fā)癥所占比例有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.12，P=0.013）。對于服用了NSAIDS藥物的患者，停止服用，且通過抑酸、護(hù)胃等手段進(jìn)行治療，對于合并潰瘍出血的患者，則運(yùn)用禁食、補(bǔ)液、止血、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等相關(guān)治療手段進(jìn)行治療，最后除了8例患者因心腦血管意外死亡外，其余患者均治愈。

表2 服用NSAIDS的病因及病例數(shù)

2.4 消化性潰瘍并發(fā)出血的危險因素分析

2.4.1 單因素分析

在比較出血組和未出血組患者時，對年齡≥60歲、潰瘍數(shù)目、辛辣飲食習(xí)慣、既往病史、是否服用NSAIDS藥物等因素進(jìn)行分析，具體數(shù)據(jù)及其結(jié)果見表3。

表3 消化性潰瘍并發(fā)出血的單因素分析（n，%）

2.4.2 消化性潰瘍并發(fā)出血多因素Logistic逐步回歸分析

以是否出血為因變量，以單因素有意義的年齡≥60歲、消化潰瘍史、辛辣飲食習(xí)慣、飲酒史、心腦血管病史、骨關(guān)節(jié)病史、服用NSAIDS等因素（P＜0.01）為自變量納入多因素Logistic回歸進(jìn)行分析，結(jié)果顯示NSAIDS類藥物、年齡≥60歲、潰瘍史、骨關(guān)節(jié)史、心腦血病史、飲酒史均是消化性潰瘍并發(fā)出血的危險因素，見表4。

表4 消化性潰瘍并發(fā)出血的多因素分析

3 討論

本研究資料中，證實了服用NSAIDS類藥物是導(dǎo)致上消化道出血的重要因素之一。其機(jī)制可能是通過抑制環(huán)氧化酶-1（COX-1），使前列腺素合成減少，增加胃腸道粘膜的易感性，削弱其粘膜屏障作用[6]；還使得中性粒細(xì)胞粘附聚集，微循環(huán)障礙，進(jìn)一步加重黏膜損傷[7]，抑制環(huán)氧化酶-2（COX-2），潰瘍愈合延遲，上消化道出血風(fēng)險增加[8]。在NSAIDS相關(guān)性胃腸道安全性的評估中很多研究發(fā)現(xiàn)選擇性COX-2抑制劑與非選擇性COX抑制劑相比發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險較低[9]。在本次研究中其上消化道臨床事件發(fā)生率有統(tǒng)計學(xué)意義，與以往研究相符[9-10]。隨著NSAIDS導(dǎo)致心血管不良事件（如心肌梗塞、心力衰竭和高血壓）的增加[11]，為降低心血管事件的不良反應(yīng)，美國預(yù)防性服務(wù)工作組（USPSTF）正式推薦每日使用低劑量阿司匹林，用于預(yù)防心血管疾病[12]。

3.1 NSAIDS相關(guān)性潰瘍與患者年齡的關(guān)系

在服NSAIDS藥物組與未服NSAIDS藥物組中，年齡因素即年齡≥60歲的患者所占比例有差異(P=0.005)；在消化性潰瘍并發(fā)出血的分析中，年齡≥60歲為消化性潰瘍并發(fā)出血的危險因素?？赡茉驗椋孩倮夏耆耸前l(fā)生心血管疾病的高危人群，而NSAIDS為預(yù)防心血管疾病的基礎(chǔ)用藥，因此老年人服用NSAIDS的機(jī)會更多；②老年人胃黏膜多呈退行性病變，與年輕人相比胃內(nèi)血液供應(yīng)減少，胃黏膜屏障功能減退[13]；③NSAIDS通常在口服給藥后具有高的生物利用度，由于它們的化學(xué)性質(zhì)，它們很好地被胃腸道吸收，肝臟清除率很低，導(dǎo)致體內(nèi)蓄積增加。

3.2 NSAIDS相關(guān)性潰湯與患者性別的關(guān)系

NSAIDS組與非NSAIDS組中患者性別所占比例有明顯差異(P=0.003)?？赡芘c服用NSAIDS類藥物組中以老年患者為主，且老年女性的胃腸道黏膜失去了雌激素的庇護(hù)作用有關(guān)。

3.3 NSAIDS導(dǎo)致的消化性潰瘍的特點

在NSAIDS組與非NSAIDS組中，出現(xiàn)腹部癥狀的患者所占比例有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)；可能與NSAIDS本身具有鎮(zhèn)痛作用有很大的關(guān)聯(lián)性；且NSAIDS組老年人所占比例較大，而老年人具有神經(jīng)功能減退、反應(yīng)遲鈍等特點[14]，這就共同導(dǎo)致了該現(xiàn)象的發(fā)生。因此對于那些需長期服用NSAIDS藥物來進(jìn)行治療的患者來說，不能由消化道癥狀來判斷是否存在胃腸道損傷，應(yīng)定期進(jìn)行血常規(guī)等檢查，以便更好做出相應(yīng)措施。

3.4 NSAIDS相關(guān)性潰瘍與患者既往病史的關(guān)系

在服用NSAIDS藥物組與非NSAIDS藥物組中，有潰瘍病史、骨關(guān)節(jié)病史、心腦血管病史的患者所占比例有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)。在出血組和未出血組進(jìn)行的單因素及多因素分析的過程中，潰瘍并發(fā)出血的危險因素包括潰瘍史、骨關(guān)節(jié)病史、心腦血管病史等，可能因為有心腦血管病史的患者口服NSAIDS和抗凝血類藥物的機(jī)會更多；而有骨關(guān)節(jié)病史的患者往往因疼痛服用NSAIDS和激素的機(jī)會更大，所以也較容易發(fā)生出血。

3.5 NSAIDS相關(guān)性潰瘍與患者飲酒史的關(guān)系

服用NSAIDS藥物組與非服用NSAIDS藥物組中，患者既往有飲酒史所占比例有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)。進(jìn)入胃內(nèi)的酒精可損傷胃黏膜，最終會導(dǎo)致胃黏膜糜爛出血，甚至潰瘍的發(fā)生。

3.6 NSAIDS相關(guān)性潰瘍與患者吸煙的關(guān)系

服用NSAIDS藥物組與非服用NSAIDS藥物組中，吸煙史是發(fā)生潰瘍的危險因素。國外研究表明，與不吸煙者相比，吸煙者潰瘍病發(fā)生率更高，且吸煙使?jié)冇蠝p慢，潰瘍復(fù)發(fā)幾率增加[15]。

3.7 NSAIDS相關(guān)性潰瘍與患者飲食的關(guān)系

服用NSAIDS藥物組與非服用NSAIDS藥物組中，辛辣飲食的患者在單因素所占比例差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)；在多因素分析中辛辣飲食不是患者發(fā)生消化性潰瘍伴出血的危險因素，可能因為個體、地域差異，及對食物是否辛辣沒有客觀評定指標(biāo)，但其具體原因尚不得而知。

3.8 服NSAIDS患者內(nèi)鏡下潰瘍特點

服用NSAIDS藥物組潰瘍大都分布在胃部，考慮可能與NSAIDS藥物在胃內(nèi)停留時間較長有關(guān)。服用NSAIDS藥物組與非服用NSAIDS藥物組中潰瘍數(shù)目是無統(tǒng)計學(xué)意義的，與以往研究不相符，具體原因需進(jìn)一步搜索。

3.9 服NSAIDS患者用藥原因、劑量、療程

本組資料顯示服NSAIDS藥物的主要原因為治療心腦血管疾病、骨關(guān)節(jié)??；服用NSAIDS的劑量均是常規(guī)或預(yù)防劑量，服藥的時間短則幾小時，長則10年及其以上。由于心腦血管病發(fā)病率近年來不斷升高，患者應(yīng)定期檢查，以減少胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生。

3.10 服NSAIDS患者的治療和預(yù)后

在NSAIDS組消化性潰瘍的患者中給予的治療措施有:①停止服用NSAIDS類藥物,對于不能停藥者，采取措施減少不良反應(yīng)的發(fā)生；②抑制胃酸和保護(hù)胃黏膜；③對潰瘍合并出血者，活動出血期間予以禁食、抑酸、護(hù)胃、止血、營養(yǎng)支持、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等；④必要時可予以外科手術(shù)及內(nèi)鏡治療。在通過上面的方法處理后，最后除了8例患者因腦血栓及其并發(fā)癥死亡外，其余患者均治愈。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果顯示服用NSAIDS仍是消化性潰瘍常見原因之一。在NSAIDS的使用中需嚴(yán)格掌握適應(yīng)征，選擇治療方案時應(yīng)考慮個體患者的危險因素，權(quán)衡胃腸道和心血管不良事件風(fēng)險選擇性使用NSAIDS藥物。目前臨床上較為一致的建議是首先使用對乙酰氨基酚，總體來說該藥安全性比較好，其在治療量內(nèi)具有退燒、溫和的鎮(zhèn)痛作用，對胃腸道和心血管系統(tǒng)的毒性都較低[16]。

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