陳星曲 ，余得水，孫廣運(yùn)，

（1西南醫(yī)科大學(xué)研究生院2015級(jí)，四川瀘州 646000；2宜賓市第二人民醫(yī)院麻醉科）

術(shù)中知曉是一種嚴(yán)重的全身麻醉并發(fā)癥，將會(huì)產(chǎn)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）以及遠(yuǎn)期心理后遺癥等各種不良影響[1-2]。目前國(guó)內(nèi)外已有研究指出術(shù)中知曉發(fā)生率高達(dá)約0.006 8%～1.05%[3-5]。與吸入麻醉中可以使用呼吸末麻醉氣體濃度（end-tidal anesthetic gas,ETAG）或者M(jìn)AC數(shù)值計(jì)算來(lái)評(píng)估麻醉深度相比，全憑靜脈麻醉（total intravenous anesthesia,TIVA）更容易發(fā)生術(shù)中知曉[2,6]。而腦電雙頻指數(shù)（bispectral index,BIS）與丙泊酚的相關(guān)性較好，目前關(guān)于BIS監(jiān)測(cè)與術(shù)中知曉的相關(guān)性研究較少，故本文擬通過(guò)對(duì)80例患者進(jìn)行隨機(jī)、雙盲、對(duì)照分組進(jìn)行試驗(yàn)，探討B(tài)IS監(jiān)測(cè)與術(shù)中知曉的相關(guān)性，以及在全憑靜脈麻醉中使用BIS監(jiān)測(cè)對(duì)患者滿意度和夢(mèng)境是否產(chǎn)生影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

納入2017年2～9月于宜賓市第二人民醫(yī)院行全麻下腹腔鏡胃腸道手術(shù)的患者80例，麻醉時(shí)間＞120 min。將入選的80例患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲的擇期手術(shù)患者；簽署知情同意書(shū)者；無(wú)神經(jīng)以及心理學(xué)異常情況者；無(wú)視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法正常溝通者；需術(shù)中喚醒者；術(shù)后不能隨訪者；麻醉方式更改者。本實(shí)驗(yàn)均獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和患者同意。

1.3 方法

整個(gè)試驗(yàn)過(guò)程嚴(yán)格按照隨機(jī)、雙盲法進(jìn)行。麻醉醫(yī)師以及患者均不知曉分組情況?；颊呷胧仪盁o(wú)術(shù)前用藥，待患者入室后充分補(bǔ)足500 mL液體后開(kāi)始進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，麻醉全程采用TIVA方案，誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.1 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg，麻醉維持采用丙泊酚、瑞芬太尼，整體用藥麻醉醫(yī)師根據(jù)患者情況自行調(diào)節(jié)。麻醉開(kāi)始前均安置BIS電極檢測(cè)患者麻醉深度，并且保證儀器正常工作。試驗(yàn)組手術(shù)麻醉全程維持BIS數(shù)值40～60，麻醉醫(yī)師根據(jù)BIS數(shù)值實(shí)時(shí)調(diào)節(jié)麻醉用藥方案。對(duì)照組運(yùn)用屏幕被遮擋的BIS檢測(cè)患者麻醉深度，麻醉醫(yī)師不根據(jù)BIS數(shù)值實(shí)時(shí)調(diào)節(jié)用藥方案，并且由另一名研究人員記錄對(duì)照組BIS數(shù)值情況。2組均記錄患者性別、年齡、體重、身高、ASA分級(jí)、用藥方案以及用藥劑量、術(shù)中生命體征、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間等情況。

分別于術(shù)后蘇醒時(shí)、術(shù)后24 h、術(shù)后4 d由未參與實(shí)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行術(shù)后問(wèn)卷評(píng)分調(diào)查[2,7]：①您能記得從入睡到醒來(lái)之間的什么事情嗎？②您在手術(shù)過(guò)程中做夢(mèng)了嗎？做夢(mèng)的內(nèi)容是什么？③您入睡前能記得的最后一件事情是什么？④您醒來(lái)后記得的第一件事情是什么？⑤您在手術(shù)期間的感覺(jué)怎么樣？⑥手術(shù)期間您感覺(jué)最壞的是什么？

記錄患者問(wèn)卷情況并且做出初步判定：①有知曉：患者對(duì)手術(shù)過(guò)程有明確的記憶，患者描述的知曉事件可以明確判定為手術(shù)期間的事件；或者患者雖無(wú)明確、詳細(xì)的記憶，但所述內(nèi)容可能與手術(shù)有關(guān)，自述對(duì)手術(shù)有模糊記憶；②無(wú)知曉：患者對(duì)手術(shù)過(guò)程無(wú)任何記憶。如果患者問(wèn)卷調(diào)查判定存在術(shù)中知曉的情況，應(yīng)與所執(zhí)行麻醉方案的麻醉醫(yī)師進(jìn)行溝通判定知曉情況。如果3次問(wèn)卷中1次以上存在術(shù)中知曉，即判定為術(shù)中知曉。最后當(dāng)實(shí)驗(yàn)完成結(jié)束后再由未參與實(shí)驗(yàn)及隨訪的研究人員審核判定所有數(shù)據(jù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用±s（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，多個(gè)樣本均數(shù)采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究擬納入80例患者，實(shí)際收入病例69例，其中試驗(yàn)組35例，對(duì)照組34例。試驗(yàn)組有3例患者暫停手術(shù)退出試驗(yàn)，2例患者失訪退出試驗(yàn)；對(duì)照組2例患者暫停手術(shù)退出試驗(yàn)，1例患者麻醉時(shí)間＜120 min退出試驗(yàn)，1例患者失訪退出試驗(yàn)，1例患者麻醉方式更改退出試驗(yàn)。

2組患者用藥方案均采用TIVA，2組患者均對(duì)麻醉無(wú)不滿意情況，本試驗(yàn)無(wú)ASAⅢ級(jí)以上患者入組。

2.1 患者基本資料情況

從表1可以看出2組患者術(shù)前基本資料情況對(duì)比，其中性別、年齡、ASA分級(jí)、BMI、麻醉史、困難氣道等情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 2組基本資料情況對(duì)比

2.2 患者手術(shù)麻醉情況

從表2的資料對(duì)比可以發(fā)現(xiàn)2組患者術(shù)中輸液量、出血量、麻醉持續(xù)時(shí)間、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、停藥到睜眼時(shí)間、停藥到拔管時(shí)間、停藥到恢復(fù)（出手術(shù)室）時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、舒芬太尼、瑞芬太尼、順式阿曲庫(kù)銨用量等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。丙泊酚用量?jī)山M存在差異，試驗(yàn)組較對(duì)照組劑量多(P＜0.05)。

表2 2組術(shù)中情況對(duì)比

2.3 術(shù)后情況

從表3可以得出，2組患者夢(mèng)境發(fā)生率以及患者對(duì)麻醉滿意程度的比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但術(shù)中知曉2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.803，P ＜ 0.05），其中試驗(yàn)組34例患者無(wú)知曉，1例患者存在知曉，知曉發(fā)生率為2.86%，對(duì)照組26例患者無(wú)知曉，8例患者存在知曉，知曉發(fā)生率為23.5%。

表3 2組術(shù)后情況對(duì)比

2.4 患者具體知曉發(fā)生情況

患者術(shù)中知曉的具體情況及可能原因見(jiàn)表4。

3 討 論

目前隨著經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療的發(fā)展，將有越來(lái)越多的人會(huì)接受手術(shù)麻醉治療，而伴隨著手術(shù)麻醉治療的同時(shí)可能會(huì)有一部分人群經(jīng)歷術(shù)中知曉這一并發(fā)癥,尤其是經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較差的地區(qū)較多[8]。而針對(duì)知曉的發(fā)生一直是困擾國(guó)內(nèi)外眾多學(xué)者研究的熱點(diǎn)之一，目前并沒(méi)有明確的手段可以完全防止術(shù)中知曉的發(fā)生。并且不同麻醉方案中尤其以全憑靜脈麻醉合并使用肌肉松弛劑的術(shù)中知曉發(fā)生率較高[9-10]?，F(xiàn)在隨著麻醉技術(shù)的發(fā)展，麻醉深度監(jiān)護(hù)也開(kāi)始廣泛普及，目前尤其以BIS運(yùn)用較多，BIS監(jiān)測(cè)可以使患者保持一定的麻醉深度，可能減少術(shù)中知曉的發(fā)生，故本文擬對(duì)術(shù)中使用BIS和術(shù)中知曉發(fā)生率有無(wú)相關(guān)性進(jìn)行試驗(yàn)。

由表3可見(jiàn)，本研究中試驗(yàn)組與對(duì)照組知曉發(fā)生率相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可以初步認(rèn)為使用BIS可以減少知曉的發(fā)生，這和吳奇?zhèn)11]、Cook TM[12]、Zhang C[13]等所秉持的觀點(diǎn)一致。但目前也有Mozafari H等[14]對(duì)333例患者研究指出BIS并不能有效減少術(shù)中知曉的發(fā)生，可能的原因是首先該實(shí)驗(yàn)在麻醉維持過(guò)程中使用了吸入麻醉，而在麻醉過(guò)程中BIS數(shù)值和丙泊酚的鎮(zhèn)靜效果明顯相關(guān)，所以吸入麻醉的使用可能會(huì)影響B(tài)IS數(shù)值，從而影響麻醉鎮(zhèn)靜效果；其次該實(shí)驗(yàn)中BIS指導(dǎo)組數(shù)值維持在45～65之間，和本文試驗(yàn)組中BIS維持?jǐn)?shù)值在40～60之間存在明顯差異；第三，本試驗(yàn)實(shí)際入組69例患者，相比于該實(shí)驗(yàn)的333例患者而言，本試驗(yàn)樣本量相對(duì)較小，所以這些可能是造成結(jié)果差異的原因。

另外對(duì)照組中的知曉發(fā)生率約23.5%，大于先前研究報(bào)道的知曉發(fā)生率0.1%～1.05%[3-5]，并且試驗(yàn)組也出現(xiàn)了知曉的發(fā)生，其發(fā)生率約2.86%?？赡艽嬖诘脑蚴鞘紫缺驹囼?yàn)的知曉結(jié)果中包括了明確知曉和可能存在知曉兩種情況，擴(kuò)大了知曉的檢出機(jī)會(huì)，使知曉發(fā)生率增加。但是盡管判定為懷疑知曉，也會(huì)引起患者術(shù)后焦慮、緊張等一系列并發(fā)癥，影響患者術(shù)后恢復(fù)。本實(shí)驗(yàn)的最終研究目的是通過(guò)探討B(tài)IS監(jiān)制與術(shù)中知曉發(fā)生的相關(guān)性，以期能減少術(shù)中知曉的發(fā)生，減少患者術(shù)后并發(fā)癥等不良事件。所以本實(shí)驗(yàn)將懷疑知曉納入知曉組進(jìn)行分析是具有可行性的。其次目前有研究指出針對(duì)知曉的判定，使用改良版布魯斯評(píng)分具有一定的優(yōu)越性[3]，故本試驗(yàn)采用改良版的布魯斯評(píng)分作為知曉判定方法。但是改良版布魯斯評(píng)分并沒(méi)有明確的評(píng)判規(guī)則[15]，主要是通過(guò)患者自行回憶和自體感受，具有一定的主觀性，并且每一個(gè)問(wèn)題的更改都會(huì)影響知曉的判定，所以評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)也會(huì)影響知曉的發(fā)生率。最后因?yàn)樾g(shù)后知曉的回訪時(shí)間在各研究中也有不同，長(zhǎng)時(shí)間后的回訪很大程度會(huì)存在一部分患者已經(jīng)遺忘術(shù)中知曉的情況，這些都可能影響知曉的發(fā)生率。

表4 患者知曉情況

在表4中對(duì)知曉發(fā)生的原因進(jìn)行分析，大部分患者都是因?yàn)槿狈线m的麻醉深度，比如快速誘導(dǎo)時(shí)藥物并未完全起效到合適的麻醉深度即開(kāi)始操作、困難氣道反復(fù)插管時(shí)沒(méi)有注意追加麻醉藥物保持合適的麻醉深度、麻醉開(kāi)始到手術(shù)開(kāi)始時(shí)沒(méi)有追加麻醉藥物增加麻醉深度、手術(shù)過(guò)程中沒(méi)有隨著操作刺激的增加而增加麻醉藥物加深麻醉深度、手術(shù)結(jié)束時(shí)過(guò)早停藥使患者手術(shù)結(jié)束之前意識(shí)恢復(fù)等情況。也有少部分患者術(shù)中知曉原因不詳。綜上所述，保持合適的麻醉深度可以有效減少術(shù)中知曉的發(fā)生率。

在本試驗(yàn)中可看出2組中順式阿曲庫(kù)銨、瑞芬太尼、舒芬太尼的使用劑量并無(wú)明顯差異。而相對(duì)于試驗(yàn)組，對(duì)照組丙泊酚的用量明顯較少，這和以往的研究認(rèn)為BIS可以減少麻醉藥物的使用的結(jié)論相反[14]，可能造成的原因是本試驗(yàn)中麻醉醫(yī)師在實(shí)施麻醉過(guò)程中產(chǎn)生警惕性，在運(yùn)用麻醉藥物時(shí)出現(xiàn)了心理偏差，這一結(jié)果和對(duì)照組中術(shù)中知曉的發(fā)生率更高具有一致性。

從2組患者術(shù)后對(duì)麻醉滿意度的調(diào)查中可以看出，2組并無(wú)明顯差異，并且均無(wú)不滿意的情況。回訪結(jié)果顯示，大部分患者針對(duì)術(shù)后進(jìn)行3次回訪的情況表示積極配合和感謝。由此可以認(rèn)為，麻醉后的關(guān)心訪問(wèn)以及安慰可能會(huì)減少患者出現(xiàn)不滿意的情況，可以有效減少術(shù)中知曉所帶來(lái)的緊張、焦慮以及PTSD等后遺癥[12,16]。

從表3可以看出本試驗(yàn)中2組患者夢(mèng)境的發(fā)生并無(wú)明顯差異，這和Leslie K等[17]對(duì)300例患者進(jìn)行研究得出的麻醉深度與夢(mèng)境的發(fā)生率并無(wú)明顯關(guān)系的結(jié)果一致。但2組患者夢(mèng)境發(fā)生率均較高，試驗(yàn)組31.4%vs對(duì)照組50%，這和Kim DK等[18]以及Gyulaházi J等[19]得出的丙泊酚較易產(chǎn)生夢(mèng)境的結(jié)果一致。原因也許是丙泊酚代謝較快，所以患者術(shù)后蘇醒恢復(fù)較快、記憶夢(mèng)境清楚等。

4 結(jié) 論

目前隨著醫(yī)療水平技術(shù)的提高，越來(lái)越多人會(huì)經(jīng)歷手術(shù)麻醉治療。本實(shí)驗(yàn)主要針對(duì)麻醉深度與術(shù)中知曉、夢(mèng)境的發(fā)生、術(shù)后住院時(shí)間等的相關(guān)性進(jìn)行研究，從而期望得到更好的麻醉效果，其中包括有效減少術(shù)中知曉、幫助患者恢復(fù)、提高舒適滿意度等。從本實(shí)驗(yàn)最后結(jié)果得出，使用BIS監(jiān)測(cè)可以有效減少全憑靜脈麻醉中術(shù)中知曉的發(fā)生，但對(duì)患者夢(mèng)境的發(fā)生、術(shù)后滿意度、術(shù)后住院時(shí)間等無(wú)明顯影響。

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