許碧蘭，毛熙光，何 鵬

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院：1婦產(chǎn)科；2檢驗(yàn)科，四川瀘州 646000）

目前宮頸癌在全球常見惡性腫瘤中排第七位，是欠發(fā)達(dá)地區(qū)最常見的女性惡性腫瘤[1]。持續(xù)性高危型HPV感染是發(fā)展為宮頸浸潤癌必要但不充分條件[2]。宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neo?plasia，CIN）是與宮頸浸潤癌密切相關(guān)的癌前病變，CIN發(fā)展為宮頸癌是一個(gè)連續(xù)的過程[3-5]，這個(gè)過程大約需要十幾年的時(shí)間。對CIN早期篩查、診斷、干預(yù)對預(yù)防宮頸癌的發(fā)生尤為重要。女性陰道微生態(tài)平衡是人體微生態(tài)的一部分，近年已有許多研究表明陰道微生態(tài)環(huán)境和HPV持續(xù)性感染有密切聯(lián)系[6-7]。隨著高通量測序技術(shù)的興起及國內(nèi)外大量研究，陰道微生態(tài)的評價(jià)是通過五方面形態(tài)描述，包括陰道菌群密集度、陰道菌群多樣性、優(yōu)勢菌、機(jī)體炎性反應(yīng)、原因菌，再結(jié)合六項(xiàng)功能指標(biāo)，如陰道pH值、過氧化氫（hydrogen dioxide，H2O2）、白細(xì)胞酯酶（leuco?cyte esterase，LE）、唾液酸苷酶（sialidase，SNA）、β-葡萄糖醛酸酶、乙酰氨基葡萄糖苷酶，對陰道微生態(tài)環(huán)境進(jìn)行了全面的評價(jià)。目前對陰道微生態(tài)環(huán)境評價(jià)主要有形態(tài)學(xué)評價(jià)和功能學(xué)評價(jià)。形態(tài)學(xué)評價(jià)需要對菌群、致病微生物、細(xì)胞、疾病狀態(tài)等進(jìn)行評估，而功能學(xué)評價(jià)可通過對陰道酸堿度的測定、乳桿菌功能的評估、微生物代謝產(chǎn)物、機(jī)體炎性反應(yīng)的檢測進(jìn)行評價(jià)[8]。相比之下功能學(xué)的評價(jià)顯得更加快速、便捷、經(jīng)濟(jì)。近年來發(fā)現(xiàn)細(xì)菌性陰道炎與CIN有關(guān)，菌群失調(diào)的結(jié)果就是陰道感染性疾病的發(fā)生，而在發(fā)生菌群失調(diào)到陰道感染性疾病之前陰道微生態(tài)環(huán)境已發(fā)生改變，體現(xiàn)在LE、SNA以及H2O2等方面。所以本研究擬通過陰道分泌物檢測常用指標(biāo)LE、SNA以及H2O2進(jìn)行陰道微生態(tài)學(xué)評價(jià)，且分析評價(jià)結(jié)果與宮頸上皮內(nèi)瘤變之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月至2017年7月在西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院婦科門診體檢的患者，選取宮頸脫落細(xì)胞學(xué)（TCT）及病理學(xué)診斷為CIN者227例為CIN組，年齡21～64歲，根據(jù)病理學(xué)上病變程度分為3個(gè)亞組，分別是CIN 1亞組55例，CIN 2亞組67例，CIN 3亞組105例。正常宮頸上皮患者124例為對照組，年齡20～62歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病者；合并性傳播疾病者；月經(jīng)期和妊娠期女性；近2周陰道局部使用藥物或免疫抑制劑者；近48 h有性生活、陰道沖洗及盆浴者。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集

囑患者排空膀胱，取膀胱截石位，窺陰器暴露宮頸，用干棉簽取陰側(cè)壁上1/3的分泌物。采集后及時(shí)送檢，使用陰道炎聯(lián)合檢測試劑盒（麗拓發(fā)展有限公司）測定LE、SNA及H2O2，然后進(jìn)行陰道微生態(tài)學(xué)評價(jià)。

1.2.2 陰道分泌物檢測結(jié)果判讀

①LE:不顯色表示陰性（標(biāo)記為“-”,提示正常）；顯示淡藍(lán)色表示陰性（標(biāo)記為“±”,提示正常）；顯藍(lán)綠色表示陽性（標(biāo)記為“+”,提示有炎癥）。②SNA活性:不顯色表示陰性(標(biāo)記為“-”,提示正常）；顯示淡藍(lán)色表示陰性（標(biāo)記為“±”,提示正常）；顯藍(lán)綠色表示陽性（標(biāo)記為“+”,提示有炎癥）。③H2O2:顯紫紅色表示陰性（標(biāo)記為“-”,提示H2O2濃度正常）；顯示極淡紅色表示弱陽性（標(biāo)記為“±”,提示H2O2濃度偏低，菌群失調(diào)）；不顯色表示陽性（標(biāo)記為“+”,提示H2O2濃度偏低，菌群失調(diào)）。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料統(tǒng)計(jì)描述采用率或構(gòu)成比，統(tǒng)計(jì)分析組間比較采用χ2檢驗(yàn)，組內(nèi)兩兩比較采用方差分析。本計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)后提示年齡不滿足正態(tài)分布，統(tǒng)計(jì)描述采用M±QR，統(tǒng)計(jì)分析采用秩和檢驗(yàn)，若P＜0.05，則表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 對照組和實(shí)驗(yàn)組年齡關(guān)系

CIN組年齡（42±9）歲，對照組年齡（40±15）歲，兩組年齡間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-1.859，P=0.063）。

2.2 微生態(tài)學(xué)評價(jià)結(jié)果判讀

評價(jià)結(jié)果分為四種：①正常微生態(tài):LE(-)、SNA(-)、H2O2(-)；②單純性微生態(tài)失調(diào)(無感染，菌群失調(diào)):LE(-)、SNA(-)、H2O2(+)；③SNA(-)微生態(tài)失調(diào)（早期感染）:LE(+)、SNA(-)、H2O2(-)或者 LE(+)、SNA(-)、H2O2(+)；④SNA（+）微生態(tài)失調(diào)（有感染）:LE(-)、SNA(+)、H2O2(+)或者 LE(+)、SNA(+)、H2O2(-)或 者 LE(-)、SNA(+)、H2O2(-)或 者 LE(+)、SNA(+)、H2O2(+)。

2.3 陰道微生態(tài)環(huán)境與宮頸上皮內(nèi)瘤變之間的關(guān)系

對照組的微生態(tài)評價(jià)結(jié)果分別與CIN各亞組的微生態(tài)評價(jià)結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.005），見表1。各CIN亞組組間兩兩比較，微生態(tài)評價(jià)結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=4.351，P=0.128）。

3 討 論

3.1 陰道微生態(tài)

陰道微生態(tài)環(huán)境在生殖健康中起著重要作用。其中陰道正常菌群（乳桿菌為優(yōu)勢菌群）的穩(wěn)定是維持正常的陰道微生態(tài)重要部分，在抵御陰道感染、尿路感染、HIV感染等有重要作用[9]。陰道微生態(tài)評價(jià)系統(tǒng)包括形態(tài)學(xué)和功能學(xué)兩個(gè)方面。目前研究發(fā)現(xiàn)陰道微生態(tài)異常導(dǎo)致的細(xì)菌性陰道病與CIN密切相關(guān)[10]。在陰道微生態(tài)異常中菌群失調(diào)進(jìn)一步導(dǎo)致陰道感染性疾病的發(fā)生，而在發(fā)生菌群失調(diào)到陰道感染性疾病之前陰道微生態(tài)環(huán)境已發(fā)生改變，體現(xiàn)在陰道微生態(tài)功能性指標(biāo)的異常。所以本研究擬通過陰道分泌物檢測常用指標(biāo)白細(xì)胞酯酶（LE）、唾液酸苷酶活性（SNA）以及過氧化氫（H2O2）濃度進(jìn)行陰道微生態(tài)學(xué)評價(jià)，并分析評價(jià)結(jié)果與宮頸上皮內(nèi)瘤變之間的關(guān)系。功能學(xué)評價(jià)中LE是白細(xì)胞破裂時(shí)釋放，是炎性反應(yīng)的指標(biāo)；H2O2由乳桿菌產(chǎn)生的，代表陰道菌群是否能發(fā)揮正常功能抑制其他細(xì)菌的增長；SNA是一種微生物代謝酶，厭氧菌增多時(shí)出現(xiàn)SNA陽性，SNA在陰道分泌物中的濃度與陰道感染的嚴(yán)重程度呈正比，不受真菌、滴蟲等的影響[11]。所以經(jīng)過篩選本文采用LE、SNA、H2O2作為陰道微生態(tài)的初步評價(jià)指標(biāo)。

表1 對照組與CIN亞組之間的陰道微生態(tài)環(huán)境關(guān)系（n，%）

3.2 陰道微生態(tài)與宮頸上皮內(nèi)瘤變的關(guān)系

宮頸癌是威脅女性的最常見惡性腫瘤之一，CIN是其癌前病變，目前大量研究表明持續(xù)性高危型的HPV感染是宮頸癌發(fā)生的主要致病原因，雖然近年來運(yùn)用宮頸細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）、HPV檢測、陰道鏡、組織病理學(xué)等技術(shù)對高級別宮頸上皮內(nèi)瘤變的早期篩查、診斷、治療可以很大程度上預(yù)防宮頸癌的發(fā)生，但流行病學(xué)研究提示尤其在發(fā)展中國家近年來宮頸癌的發(fā)病率仍高居不下。隨著陰道微生態(tài)學(xué)的興起，研究發(fā)現(xiàn)陰道微生態(tài)環(huán)境的改變和HPV持續(xù)性感染、消除有密切聯(lián)系[6-7]。A.Mitra等研究發(fā)現(xiàn)陰道菌群的增加與CIN的嚴(yán)重程度有關(guān)[12]。

本研究對227例CIN患者及124例正常宮頸患者的陰道分泌物進(jìn)行了回顧性分析，其中CIN各亞組中SNA（+）微生態(tài)失調(diào)（有感染）檢出率明顯高于對照組，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。CIN亞組組間微生態(tài)評價(jià)結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能受系統(tǒng)抽樣誤差、樣本量及儀器檢測等誤差影響。與此同時(shí)，對照組中單純性微生態(tài)失調(diào)檢出率明顯高于CIN各亞組，說明早期系菌群失調(diào)引起的單純性微生態(tài)失調(diào)在正常宮頸人群中可能占大多數(shù)，這種狀態(tài)我們可稱為陰道微生態(tài)亞失調(diào)狀態(tài)，提示目前尚未出現(xiàn)陰道感染。而CIN組中SNA(-)微生態(tài)失調(diào)和SNA（+）微生態(tài)失調(diào)的檢出率明顯高于對照組，說明CIN患者中發(fā)生陰道微生態(tài)失調(diào)的比例較高，及時(shí)調(diào)整陰道微生態(tài)使之恢復(fù)正?？赡艽偈笴IN自行消退或者逆轉(zhuǎn)。因此對于存在微生態(tài)亞失調(diào)以及失調(diào)狀態(tài)的患者通過檢測陰道分泌物微生態(tài)指標(biāo)可以早期發(fā)現(xiàn)并積極干預(yù)微生態(tài)環(huán)境，從而阻止微生態(tài)環(huán)境的進(jìn)一步惡化，誘導(dǎo)正常宮頸發(fā)展成為CIN或者低級別CIN發(fā)展成為高級別CIN甚至宮頸癌。

4 結(jié)論

綜上所述，陰道微生態(tài)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)與宮頸病變之間有密切聯(lián)系，本研究結(jié)果為陰道微生態(tài)檢測指標(biāo)指導(dǎo)臨床工作提供了研究依據(jù)。且陰道微生態(tài)檢測指標(biāo)在臨床實(shí)際操作過程中具有簡單、快捷、結(jié)果易判讀、特異性強(qiáng)、設(shè)備簡單、可批量操作等優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于門診初步檢查的患者。

1. Ferlay J，Soerjomataram R，Dikshit S，et al.Cancer inci?dence and mortality worldwide:sources,methods and ma?jor patterns in GLOBOCAN 2012[J].Int J Cancer，2015，136(5):359-386.

2. Walboomers JM，Jacobs MM，Manos FX，et al.Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical can?cer worldwide[J].J Pathol，1999，189(1):12-19.

3. Ferlay J，Shin HR，Bray F，et al.Estimates of worldwide burden of cancer in 2008:GLOBOCAN 2008[J].Int J Cancer，2010，127(12):2 893-2 917.

4. Zur Hausen H.Papillomaviruses causing cancer:evasion from host-cell control in early events in carcinogenesis[J].Natl Cancer，2000，92(9):690-698.

5. Jemal A，Simard EP，Dorell C，et al.Annual report to the nation on the statusof cancer,1975-2009,featuring the burden and trends in human papillomavirus(HPV)-associ?ated cancers and HPV vaccinationcoverage levels[J].Natl Cancer Inst，2013，105(3):175-201.

6. Gillet E，Meys JF，Verstraelen H，et al.Bacterial vaginosis is associated with uterine cervical human papillomavirus infection:a meta-analysis[J].BMC Infect Dis，2011，11:10.

7. King CC，Jamieson DJ，Wiener J，et al.Bacterial vaginosis and the natural history of human papillomavirus[J].Infect Dis Obstet Gynecol，2011:319 460.

8. 張岱.陰道微生態(tài)診斷評價(jià)的關(guān)鍵問題[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2017,33(08):785-787.

9. Li J，McCormick J，Bocking A，et al.Importance of vagi?nal microbes in reproductive health[J].Reprod Sci，2012，19(3):235-242.

10.Mongelos P，Mendoza LP，Rodriguez-Riveros I，et al.Distribution of human papillomavirus(HPV)genotypes and bacterial vaginosis presence in cervical samples from Paraguayan indigenous[J].Int J Infect Dis，2015，39:44-49.

11. 王娟.細(xì)菌性陰道病實(shí)驗(yàn)室診斷方法比較[J].國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2009，30(8):764-765，767.

12. Mitra A，MacIntyre DA，Lee YS，et al.Cervical intraepi?thelial neoplasia disease progression is associated with in?creased vaginal microbiome diversity[J].Sci Rep ，2015，5:16 865.