岳永川，劉俊才，張曉霞，赫明亮，鄧翔天，楊順成，李忠

（西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院骨與關節(jié)外科，四川瀘州 646000；2榮縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科）

復發(fā)性髕骨脫位主要是因為膝關節(jié)發(fā)育不良或受外傷以后造成內(nèi)側(cè)髕股韌帶（medial patellofemo?ral ligament，MPFL）損傷，引起髕骨外向不穩(wěn)，反復向外脫出而影響髕股關節(jié)功能[1]，是臨床上最為常見的髕骨脫位類型，常合并高位髕骨、股骨滑車發(fā)育不良、脛骨結(jié)節(jié)外偏、膝外翻、股骨前傾角過大、脛骨外旋、關節(jié)松弛等。我科自2012年9月至2016年9月收治38例復發(fā)性髕骨脫位患者，根據(jù)髕骨脫位的病理特點采取個體化的治療方法，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科自2012年9月至2016年9月收治38例復發(fā)性髕骨脫位患者，男18例，女20例，年齡16～34歲，平均年齡18.3歲，病程13～32月，髕骨脫位2～11次。其中35例患者有膝外傷史，曾多次發(fā)生髕骨向外脫出?；颊咧饕憩F(xiàn)為程度不等的膝關節(jié)疼痛、不穩(wěn)及打軟腿等。術(shù)前查體：膝伸直0°位及屈曲30°位髕骨外推及恐懼試驗陽性。行髕骨內(nèi)移活動度、股骨前傾角、滑車溝角、脛骨旋轉(zhuǎn)測量、膝關節(jié)屈曲30°位側(cè)位X線片、TT-TG值計算、膝關節(jié)MRI檢查等。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①復發(fā)性髕骨脫出出現(xiàn)髕骨脫位；②臨床或在麻醉下檢查能夠再次出現(xiàn)脫位；③能遵醫(yī)囑進行康復鍛煉者。排除標準:①首次發(fā)生髕骨外側(cè)脫位的患者；②重度骨關節(jié)炎、關節(jié)先天性畸形等習慣性脫位者；③關節(jié)急慢性感染者。

1.3 治療方法

1.3.1 MPFL重建術(shù)

選用自體半腱肌腱作為重建移植物，用2號愛惜邦不可吸收線鎖邊縫合游離端，尾線留作牽引；在髕骨內(nèi)緣的內(nèi)上角和中點位置分別定位，在兩點之間制作淺溝，容納肌腱，于該兩點擰入兩枚帶線錨釘，直徑5.0 mm，錨釘?shù)奈簿€貫穿縫合MPFL移植物；股骨止點選擇術(shù)中透視定位(Schottle法)，沿導針用空心鉆頭制作盲端骨隧道，直徑≤7 mm，深度≥30 mm，然后將移植物通過膝內(nèi)側(cè)的軟組織潛行通道，通過牽引線拉入股骨隧道，適度拉緊移植物，盡可能屈伸活動膝關節(jié)，關節(jié)鏡下觀察髕骨軌跡以調(diào)整移植物緊張度，將膝關節(jié)置于屈膝30°固定移植物。

1.3.2 內(nèi)側(cè)關節(jié)囊緊縮術(shù)步驟

充分切開內(nèi)側(cè)關節(jié)囊，切緣兩端應足夠，切除一部分關節(jié)囊，然后重疊縫合，增強內(nèi)側(cè)拉力，以對抗向外的應力。此手術(shù)主要適于脫位輕、骨無明顯發(fā)育異常者。單獨施行該手術(shù)多用于髕骨傾斜的患者，由于脫位效果差，故我們選擇內(nèi)側(cè)緊縮聯(lián)合外側(cè)支持帶松解。

1.3.3 外側(cè)支持帶松解術(shù)

在關節(jié)鏡直視下使用美國ArthroCare離子刀松解外側(cè)支持帶，主要松解支持帶的纖維結(jié)構(gòu)，松解時內(nèi)推髕骨，根據(jù)內(nèi)推程度判斷髕骨的活動度。當髕骨內(nèi)推＞1.5 cm，外翻達到45°以上則達到松解目的。術(shù)中松解時應注意髕骨外上方血管的處理，須徹底止血，否則術(shù)后可能出現(xiàn)關節(jié)腔大量積血，引起并發(fā)癥。

1.3.4 脛骨結(jié)節(jié)截骨移位術(shù)

沿脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)緣作縱行切口，顯露脛骨結(jié)節(jié)，用Φ2.0 mm克氏針在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)外側(cè)緣鉆孔，孔距約5 mm，從脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣，沿孔道向脛骨外側(cè)面做斜行截骨，截骨面與矢狀面約呈45°，截骨塊長度6～8 cm，再用骨刀將內(nèi)外側(cè)孔道打通，根據(jù)是否需要向近/遠端移位而決定脛骨結(jié)節(jié)遠端與脛骨主體是否保留，根據(jù)術(shù)前計劃移位脛骨結(jié)節(jié)，并經(jīng)術(shù)中C臂透視移位正確后使用2～3枚皮質(zhì)骨螺釘固定。

1.4 術(shù)后處理及康復訓練

患膝置入引流管，接負壓引流瓶，于術(shù)后4 h開放，24 h后根據(jù)引流量決定拔管。術(shù)后關節(jié)處冰敷3 d，短期使用髕骨支具固定于伸直0°位制動，并使用彈力繃帶加壓包扎2周，減少出血及腫脹；麻醉清醒后即開始踝泵運動及直腿抬高練習，預防DVT形成；疼痛急性期過后，行髕骨內(nèi)推鍛煉及股四頭肌等長收縮活動，持續(xù)2～3個月，防止肌萎縮及粘連。軟組織手術(shù)后膝關節(jié)制動2～3周，骨性手術(shù)后固定4～6周?；顒佣染毩暎盒g(shù)后2～3 d開始屈膝鍛煉，使用CPM機或在康復師輔助下鍛煉，要求4～6周內(nèi)屈膝至90°，并在支具保護下適度活動，負重循序漸進，3個月后開始恢復一般體育活動。

1.5 隨訪

術(shù)后門診隨訪并指導患者康復鍛煉，檢查髕骨穩(wěn)定情況，髕骨運動軌跡是否正常，膝關節(jié)屈伸活動有無受限，并攝X線片檢查，觀察截骨者骨折愈合情況，螺釘是否松動，測量Q角，行Lysholm評分[2]等。

1.6 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0軟件包對統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料以±s表示，采取配對樣本資料的t檢驗，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

所有患者均得到隨訪，隨訪時間18～52個月，術(shù)后切口均Ⅰ/甲級愈合，未再出現(xiàn)髕骨脫位，髕骨外推及恐懼試驗陰性，膝關節(jié)穩(wěn)定性好，屈伸活動正常，并能完全下蹲及從事一般體育活動；末次隨訪時，Lysholm評分由術(shù)前（45.0±4.2）分提高至術(shù)后隨訪周期結(jié)束后的（86.4±4.1）分，P ＜0.05；Q角由術(shù)前21.5°± 1.6°改善為14.7°± 1.3°（P ＜ 0.05），見表1。典型病例見圖1～2。

表1 術(shù)前與末次隨訪影像指標與功能評分的統(tǒng)計學比較（n=38± s）

表1 術(shù)前與末次隨訪影像指標與功能評分的統(tǒng)計學比較（n=38± s）

項目Lysholm評分Q角（°）術(shù)前45.0±4.2 21.5±1.6術(shù)后86.4±4.1 14.7±1.3 t P-56.25 25.31 0.000 0.000

圖1 病例1術(shù)前和術(shù)后圖

圖2 病例2術(shù)前和術(shù)后圖

3 討論

3.1 復發(fā)性髕骨脫位的病因分析及其臨床特征

復發(fā)性髕骨脫位的主要病因為：①膝關節(jié)外側(cè)軟組織攣縮，內(nèi)側(cè)松弛；②股外側(cè)肌起點低，或另有肌腹或索條直接連于髕骨；③伸膝力線不正；④髕骨發(fā)育小而平；⑤股骨髁間凹發(fā)育不良；⑥股骨下端內(nèi)旋，脛骨上端外旋；⑦膝外翻；⑧膝關節(jié)半脫位；⑨高位髕骨[3]。臨床特征主要有：膝關節(jié)前部持續(xù)性鈍痛，不穩(wěn)感，打軟腿，至少有兩次以上的髕骨脫出史，髕骨研磨試驗可陽性，髕骨外推及恐懼試驗陽性，部分患者TT-TG值增大。本組患者主要病因為外傷導致MPFL受損引起髕內(nèi)側(cè)松弛以及伸膝力線不正和高位髕骨。

3.2 復發(fā)性髕骨脫位治療方法的選擇

對于復發(fā)性髕骨脫位的治療，應當根據(jù)患者的病情而采取個體化方案，對于病情較輕、拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌、年輕、膝外側(cè)結(jié)構(gòu)無明顯攣縮、骨性結(jié)構(gòu)改變不明顯的患者可選擇非手術(shù)治療，使用髕骨固定支具或者McConnel髕骨繃帶，可以向外側(cè)牽拉髕骨，并行患肢髕骨穩(wěn)定性訓練，重點是增強股內(nèi)側(cè)肌的力量，持續(xù)3～6個月[4]，其次，中藥熏洗也具有一定療效[5]。

手術(shù)是主要的治療手段，從原理上大體可分三大類：①平衡和加強髕骨內(nèi)外側(cè)的力量，來對抗膝關節(jié)在伸屈過程中髕骨所存在的外向應力；②改變髕腱的走向，以減小TT-TG值，減少髕骨外向脫出的傾向；③改善股骨滑車的外高內(nèi)低結(jié)構(gòu)，阻擋髕骨在膝關節(jié)伸屈過程中的外向脫出。對手術(shù)醫(yī)生而言，重點是選擇正確的手術(shù)方式，如何以最有效的手術(shù)來糾正病因和病理改變，防止復發(fā)和繼發(fā)性損害，是骨科醫(yī)生共同追求的目標。相關的手術(shù)方法有上百種[6]，但并非所有患者都宜采取相同手術(shù)。由于復發(fā)性髕骨脫位的病理特征復雜，所以選擇手術(shù)方式應基于患者病情，采取個體化治療方案。綜合文獻報道，對于膝關節(jié)無外翻畸形、骨發(fā)育無明顯異常、膝關節(jié)0°至屈曲30°時髕骨外移度增加、TT-TG值正常的患者，多系MPFL斷裂或松弛，這類患者宜采取MPFL重建聯(lián)合外側(cè)支持帶松解；對于年齡小、脫位輕、骨發(fā)育無異常、TT-TG值無增大的患者行內(nèi)側(cè)關節(jié)囊緊縮聯(lián)合外側(cè)支持帶松解術(shù)就可獲得較好療效；而對于病情較復雜，比如同時存在髕骨內(nèi)側(cè)軟組織松弛、外側(cè)支持帶緊張以及脛骨結(jié)節(jié)過度偏外（TT-TG＞20 mm），則需行近端手術(shù)聯(lián)合遠端重排手術(shù)才能獲得較好的效果；此外，股骨髁間凹發(fā)育不良時需行股骨滑車成形術(shù)，以增加膝關節(jié)穩(wěn)定性；存在高位髕骨時，需將髕骨向遠端移位。

MPFL是維持髕骨穩(wěn)定最重要的結(jié)構(gòu)，它承受的張力可達208 N，提供限制髕骨外側(cè)脫位力量的50%～60%[7]，它附著于股骨內(nèi)上髁與內(nèi)收肌結(jié)節(jié)之間的脊上[8]，附著點寬度約為10～20 mm。目前基于MPFL重建為基礎的手術(shù)方式已成為臨床上治療復發(fā)性髕骨脫位的主流[9]，重建MPFL的方法諸多，但目的均在于恢復髕骨的正常運動軌跡。在本次研究中，有35例患者行MPFL重建，在隨訪中我們發(fā)現(xiàn)患者髕骨軌跡恢復良好，髕骨未再脫出。

攣縮的髕骨外側(cè)支持帶會產(chǎn)生牽拉作用而使髕骨外移，需給予松解術(shù)來解除牽拉作用[10-11]，單純松解外側(cè)支持帶幾乎無效，復發(fā)率高達40%，故通常聯(lián)合其他手術(shù)。有學者并不推薦外側(cè)松解術(shù)，因為髕骨傾斜角較低時會引起髕骨外側(cè)松弛[12]，而王友[13]認為髕骨外傾＞20°時才考慮外側(cè)松解術(shù)，以改善髕骨內(nèi)外側(cè)力量。

脛骨結(jié)節(jié)過度偏外主要根據(jù)術(shù)前TT-TG值評估，Dandy認為TT-TG＞20 mm是脛骨結(jié)節(jié)截骨移位手術(shù)的指征[14]，國內(nèi)有學者將指征擴大，認為TT-TG＞15 mm即可行脛骨結(jié)節(jié)截骨移位術(shù)[15]，仍獲得良好臨床療效。Mitani等[16]對27例(31膝)患者術(shù)后進行長達13年隨訪，證實脛骨結(jié)節(jié)截骨移位術(shù)安全有效。需注意的是脛骨結(jié)節(jié)截骨移位應在行MP?FL重建前進行，否則會影響預后[17-18]。脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移范圍一般為8～10 mm，可將TT-TG縮小到5～10 mm，但需要特別注意的是不要過度內(nèi)移脛骨結(jié)節(jié)，否則會增大髕股關節(jié)壓力并出現(xiàn)髕股關節(jié)炎，而造成術(shù)后膝前痛[19]。本組研究有15例患者在聯(lián)合手術(shù)中行脛骨結(jié)節(jié)截骨移位術(shù)，術(shù)后患者TT-TG值均＜15 mm，且愈合良好，未出現(xiàn)并發(fā)癥。

3.3 關節(jié)鏡輔助的優(yōu)勢

所有患者均在關節(jié)鏡輔助下完成相應手術(shù)，其優(yōu)勢主要在：①通過微創(chuàng)操作對合并髕股關節(jié)軟骨損傷的病例進行診治，并對關節(jié)內(nèi)其他附屬結(jié)構(gòu)進行檢查及處理；②鏡下動態(tài)觀察髕股關節(jié)的對合關系和運動軌跡；③鏡下能把握好外側(cè)支持帶松解的程度；④鏡下觀察屈伸過程中髕骨的運動軌跡，從而精確的調(diào)整重建韌帶張力，避免調(diào)整過度或不足；⑤關節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，有利于術(shù)后功能康復。

4 結(jié)論

復發(fā)性髕骨脫位病理改變復雜多樣，在制定治療方案時，應綜合考慮患者的髕骨脫位情況、下肢對線情況、年齡、職業(yè)、活動水平等，從而采取個體化治療方案，才能得到較為滿意的療效。

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