殷欽 成欣 李云龍 從銳軍 陶坤

肩袖覆蓋于肩關(guān)節(jié)前、上、后方，主要由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌、小圓肌組成。肩袖的主要功能是在上臂外展過(guò)程中將肱骨頭壓向關(guān)節(jié)盂，通過(guò)動(dòng)力性穩(wěn)定肱骨頭為肩關(guān)節(jié)外展、上舉活動(dòng)提供一個(gè)支點(diǎn)。肩袖損傷是肩關(guān)節(jié)最常見(jiàn)的疾病之一，隨著疾病的發(fā)展，該平衡被打破，肱骨頭上移，可出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)功能障礙，外展、上舉活動(dòng)受限［1-4］。有學(xué)者認(rèn)為可以通過(guò)測(cè)量肱骨頭與肩峰之間的距離來(lái)評(píng)估肩袖損傷情況以及協(xié)助選擇治療方案［5-8］。目前雖然MRI、肩關(guān)節(jié)鏡已經(jīng)較普遍的應(yīng)用于臨床，但常規(guī)X線片仍然是肩關(guān)節(jié)檢查的首選方法。本研究通過(guò)對(duì)既往病例的回顧性分析與研究，明確肩肱距（acromiohumeral distance，AHD）變化與肩袖損傷的相關(guān)性，探討常規(guī)肩關(guān)節(jié)X線片測(cè)量，在肩袖損傷的診斷鑒別中的應(yīng)用價(jià)值，為臨床的治療選擇、預(yù)后判斷提供指導(dǎo)。

資料與方法

一、一般資料

本研究對(duì)2014年9月至2016年3月于上海市第十人民醫(yī)院行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的全層肩袖撕裂患者115例（實(shí)驗(yàn)組）進(jìn)行回顧性分析，其中男55例，女60例；左肩52例，右肩63例；平均年齡59.3歲（28～72歲）。所有患者術(shù)前均常規(guī)行肩關(guān)節(jié)前后位X線片和MRI檢查。評(píng)估術(shù)前MRI檢查和術(shù)中肩關(guān)節(jié)鏡下探查情況，根據(jù)肩袖撕裂的位置，實(shí)驗(yàn)組又分為前方撕裂（累及肩胛下?。?、上方撕裂（累及岡上肌及兩側(cè)）、后方撕裂（累及岡下肌及小圓?。?、廣泛撕裂（累及多個(gè)肌腱）四個(gè)亞組；根據(jù)撕裂肌腱攣縮程度實(shí)驗(yàn)組又分為Patte Ⅰ級(jí)、Patte Ⅱ級(jí)、PatteⅢ級(jí)三個(gè)亞組［9］。

隨機(jī)選取同時(shí)期于本院門(mén)診行肩關(guān)節(jié)X線片及MRI檢查正常的成年人50名作為對(duì)照組，男24例、女26例；平均年齡53.8歲（26～63歲）；左肩21例，右肩29例。

二、納入標(biāo)準(zhǔn)

①患者年齡≥18歲；②無(wú)既往肩關(guān)節(jié)骨折、手術(shù)史；③無(wú)盂肱關(guān)節(jié)炎；④無(wú)肩關(guān)節(jié)骨骼發(fā)育異常。

三、檢查方法

根據(jù)術(shù)前MRI圖像來(lái)評(píng)估撕裂肩袖肌腱攣縮情況（圖1）。在肩關(guān)節(jié)前后位X線片上測(cè)量AHD，即肩峰外側(cè)緣到肱骨頭頂端之間的最短距離（圖2）。影像學(xué)圖像的分析及參數(shù)的測(cè)量由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師共同完成，當(dāng)兩人判斷結(jié)果一致時(shí)納入研究。

圖1 肩關(guān)節(jié)MRI檢查

圖2 肩關(guān)節(jié)X線片AHD測(cè)量

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料表示為均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s），組間比較采用t檢驗(yàn)。應(yīng)用方差分析及LSD-t檢驗(yàn)對(duì)不同亞組間AHD差異進(jìn)行比較，當(dāng)P ＜0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

實(shí)驗(yàn)組AHD平均值為9.3mm，對(duì)照組AHD平均值為10.6mm，兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

根據(jù)肩袖撕裂的位置分組，前方撕裂亞組12例，上方撕裂亞組57例，后方撕裂亞組25例，廣泛撕裂亞組21例；根據(jù)撕裂肌腱攣縮程度分組，Patte Ⅰ級(jí)亞組38例、Patte Ⅱ級(jí)亞組45例、Patte Ⅲ級(jí)亞組32例。

方差分析結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組各個(gè)亞組間AHD差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=25.080，P ＜0.05）；比較發(fā)現(xiàn)后方撕裂亞組、廣泛撕裂亞組患者AHD顯著小于前方撕裂亞組及上方撕裂亞組（P ＜0.05）；前方撕裂亞組與上方撕裂亞組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；廣泛撕裂亞組AHD顯著低于后方撕裂亞組（P ＜0.05）（表1）。通過(guò)對(duì)各個(gè)亞組與對(duì)照組AHD的比較，發(fā)現(xiàn)前方撕裂亞組、上方撕裂亞組與對(duì)照組之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；后方撕裂亞組、廣泛撕裂亞組患者AHD顯著小于對(duì)照組（P ＜0.05）（表 2）。

表1 肩袖撕裂各亞組之間比較

表2 肩袖撕裂各亞組與對(duì)照組比較

方差分析結(jié)果顯示Patte分級(jí)各個(gè)亞組間AHD差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=51.950，P ＜0.05）；比較發(fā)現(xiàn)Patte III級(jí)亞組AHD顯著小于PatteⅠ級(jí)、PatteⅡ級(jí)亞組（P ＜0.05）；PatteⅡ級(jí)亞組患者AHD顯著小于PatteⅠ級(jí)亞組（P ＜0.05）（表3）。通過(guò)對(duì)各個(gè)亞組與對(duì)照組AHD的比較，發(fā)現(xiàn)PatteⅠ級(jí)亞組與對(duì)照組之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；Patte Ⅱ級(jí)、Patte Ⅲ級(jí)亞組AHD均顯著小于對(duì)照組（P ＜0.05）（表4）。

表3 Patte分級(jí)各亞組之間比較

表4 Patte分級(jí)各亞組與對(duì)照組比較

討 論

肩袖損傷是造成肩關(guān)節(jié)疼痛和日?；顒?dòng)受限的最主要原因，目前肩關(guān)節(jié)前后位X線片仍然是肩關(guān)節(jié)檢查的首選。許多學(xué)者提出常規(guī)X線片評(píng)估AHD作為診斷肩袖疾病常規(guī)的檢查方法，AHD小于6mm時(shí)認(rèn)為存在肩袖撕裂［10-13］。1962年 Golding［14］首先提出肩關(guān)節(jié)疾病會(huì)引起AHD的狹窄。Weiner和Macnab［10］通過(guò)進(jìn)一步的影像學(xué)研究，報(bào)道了正常肩關(guān)節(jié)的AHD為10.5mm（7～14mm），肩袖撕裂會(huì)導(dǎo)致肱骨頭的上移，引起AHD的減小，他們觀察發(fā)現(xiàn)當(dāng)AHD小于7mm時(shí)，提示存在肩袖全層撕裂。一些學(xué)者提出通過(guò)測(cè)量AHD為肩袖疾病的診斷和預(yù)后提供參考［11,15-16］。Cordasco等［17］報(bào)道了 AHD 的正常范圍為10～15mm，小于10mm則為岡上肌出口部狹窄，而小于或等于5mm則提示存在廣泛性肩袖撕裂。

Nov é-Josserand 等［8］研究發(fā)現(xiàn)，AHD 小于 6～7mm時(shí)可能提示肩袖全層撕裂，僅存在岡上肌撕裂時(shí)AHD為9.4mm，同時(shí)存在岡上肌和岡下肌撕裂時(shí)AHD為7.4mm，如果再伴有前方肌腱損傷時(shí)AHD為5.3mm。他們還發(fā)現(xiàn)當(dāng)岡下肌存在退變的時(shí)候，AHD出現(xiàn)狹窄的概率為100%。本研究結(jié)果顯示肩袖實(shí)驗(yàn)組患者AHD較對(duì)照組顯著減小。后方撕裂亞組、廣泛撕裂亞組AHD較對(duì)照組顯著減少。這表明AHD與肩袖撕裂的位置和大小有顯著的關(guān)聯(lián)，且岡下肌腱在肩峰下間隙中起著重要的作用。這一結(jié)論與Nové-Josserand等［8］的觀點(diǎn)相一致。

本研究還發(fā)現(xiàn)AHD與肩袖肌的萎縮和脂肪變性相關(guān)。Saupe等［18］通過(guò)對(duì)常規(guī)X線片及肩關(guān)節(jié)MRI檢查研究，發(fā)現(xiàn)肩袖撕裂大小、肩袖肌脂肪性退變程度與AHD之間呈負(fù)相關(guān)，他們還認(rèn)為岡下肌脂肪變性對(duì)AHD的影響最明顯。Patte［9］的研究表明撕裂肌腱的攣縮及退變均會(huì)造成肩袖生物力學(xué)功能的改變，從而使肱骨頭上移。研究發(fā)現(xiàn)Patte Ⅱ級(jí)、PatteⅢ級(jí)亞組患者AHD較對(duì)照組顯著減小，且撕裂肌腱攣縮程度越嚴(yán)重，AHD減小越明顯。

綜上所述，AHD減?。殴穷^上移）與肩袖撕裂的位置和大小直接相關(guān)。肩袖廣泛撕裂及后上方撕裂均會(huì)引起肱骨頭上移，且當(dāng)存在肩袖肌萎縮和脂肪變性時(shí)肱骨頭上移更明顯。對(duì)AHD的測(cè)量能為臨床醫(yī)師評(píng)估肩袖損傷情況和選擇治療方案提供有效信息。因此，對(duì)于肩部疼痛患者可常規(guī)行肩關(guān)節(jié)X線片檢查，有AHD異?；颊咝柽M(jìn)一步行MRI檢查。

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