張一翀 陳建海

肩關節(jié)鏡下肩袖修復術后康復共識聲明是由國際康復專家組成的多學科協會特別為肩關節(jié)鏡下肩袖修復術后患者康復而制定的第一份康復共識聲明?？紤]到肩袖撕裂的大小、軟組織條件及患者的個體差異，康復的總體理念主要集中于逐漸對正在愈合的肩袖施加可控應力這一原則。本聲明描述了康復的框架，包括術后2周內的嚴格制動、分階段采取保護措施、術后第2～6周被動活動、隨后的主動活動并在術后12周時逐漸加強肌力鍛煉。如果康復得當，肩關節(jié)功能將逐漸恢復并達到運動或工作所需的要求。

一、肩袖修復術后的困境：活動度和解剖愈合的權衡

肩袖撕裂在60歲以上老年人中約占30%，在80歲以上的人群中占60%。肩袖病變導致每年有450000臺手術，直接使美國產生超過70億美元的醫(yī)療支出。雖然近期的研究支持對有癥狀的肩袖全層撕裂采取保守治療，但事實上肩關節(jié)鏡下修復肩袖全層撕裂已越來越普遍。在過去十年間，肩關節(jié)鏡下的肩袖修復手術增長了600%。鏡下修復已經替代了開放手術，約占全美95%以上的肩袖修復手術。

盡管肩關節(jié)鏡下肩袖修復術臨床效果確切，但有報道稱術后的結構破壞可達到16%～94%。近期研究表明，修復后不愈合的患者中有超過98%的患者在術后前6個月內已發(fā)生不愈合。對于巨大撕裂（大于4 cm），手術失敗發(fā)生時間更早，在術后前3個月內可多達78%。這些結果表明，肩袖愈合的過程較長，尤其在早期康復過程中避免過度負重至關重要。近期的一項Meta分析認為應謹慎進行活動度鍛煉，而且撕裂范圍＞2 cm的患者早期進行活動度鍛煉可增加1.4～1.9倍的手術失敗風險。然而，肩關節(jié)鏡下肩袖修復后不完全愈合如何導致遠期功能欠佳，目前仍不清楚。

最近，一些隨機對照研究嘗試弄清早期保護性活動與非保護性活動相比在結構完整性和患者療效方面的作用（表1）。到目前為止，這些研究已經對關節(jié)鏡下肩袖修復術后嚴格制動（6～8周）、保護性被動活動度鍛煉和/或早期非保護性被動活動度鍛煉一系列組合進行了比較。由于缺乏統(tǒng)一的時間表、活動度鍛煉的限制范圍和肩袖修復方式，因此也沒有統(tǒng)一的建議。但是，一般而言，與早期無保護的活動度鍛煉相比，嚴格制動配合循序漸進的康復在沒有肩關節(jié)僵硬的情況下可提升解剖愈合率?？偟膩碚f，臨床研究已表明即刻活動度鍛煉在肩關節(jié)活動度、疼痛程度和患者效果自我報告方面優(yōu)于延遲開始的術后早期保護性活動度鍛煉。雖然早期進行非限制性鍛煉可以提高活動度，在術后3個月和6個月時可分別增加7°～15°的前屈上舉角度以及5°～10°的外旋角度，但這些相對較小的活動度變化即使在早期也不會改善患者的功能。此外，由保護性活動度鍛煉和制動引起的肩關節(jié)僵硬在術后1年時可趨于緩解。盡管關節(jié)鏡下肩袖修復術后的頑固性僵硬并不常見，但如下因素可導致持續(xù)的活動障礙：鈣化性肌腱炎、黏連性關節(jié)囊炎、部分關節(jié)側肩袖撕裂、伴有盂唇損傷修復或單一的急性肩袖損傷修復。然而，近期一項研究表明，即使患者有這些危險因素，肩關節(jié)僵硬仍可通過早期保護性的外旋活動來緩解，無限制的非負重前屈上舉有助于避免有害的肩關節(jié)僵硬（1年內活動范圍丟失＞15°）。單純依靠非負重的桌面滑動進行前屈上舉鍛煉有效地減少了術后活動度的丟失。由于該方法易于患者實施，而且對岡上肌活動影響較小，因此對于早期鍛煉來說是一個非常好的選擇。在本文中，基于現有的最佳證據，所推薦的具體康復措施對肩關節(jié)鏡下肩袖修復術后的患者來說是安全有效的。對于早期保護性的自主活動，如桌面滑動或其他定義的“向前彎腰”，認為這些對岡上肌最多可產生≤15%的肌電活動。

在本文中，我們建議術后2周內嚴格制動，2周后開始分階段的保護性被動活動度鍛煉，6周開始恢復主動活動度鍛煉，12周開始逐漸加強肌力鍛煉。我們認為某些外科醫(yī)生和學者認為6周的嚴格制動更合理。沒有明確證據支持嚴格制動優(yōu)于術后前6周早期保護性的活動度鍛煉，其中前舉上舉＜90°，外旋＜30°。我們認為沒有必要對不同撕裂大小和類型的肩袖修復術后患者全部采用推薦的6周內嚴格制動，并且這可能會造成一種安全康復的假象。由于患者在術后前6周時采用吊帶制動并只能進行1種活動度鍛煉，從這一點來說，17.3%的患者對術后第6～12周時的康復限制沒有抱怨。當尋求美國肩肘治療師協會成員幫助制定鍛煉方案時，96%的成員反饋在肩袖術后3～4周內開始被動的限制性活動度鍛煉。在表1中回顧的每一個證據等級均為I級的隨機對照研究構成了所推薦的康復方案的基礎，即術后前6周內早期保護性的被動活動度鍛煉有助于促進修復后肩袖的愈合，減少肩關節(jié)僵硬的可能，與患者交流并告知他們是這一自我康復過程的積極參與者。本文認為，由于患者、外科醫(yī)生和治療師結合患者的狀況和目標共同選擇了一種與之相符的康復方式，術后2～3周還是6周開始活動度鍛煉應在他們之間權衡。如果擔心組織愈合問題，推薦6周嚴格制動并延遲被動活動度鍛煉這一更為保守的方式。特別對于肩袖組織條件不佳的患者，被動活動范圍增加太快會增大縫線-肌腱截面的應力。肩關節(jié)鏡下肩袖修復術后的失敗風險包括撕裂范圍較大、軟組織條件差、患者高齡、肩袖脂肪浸潤和萎縮、吸煙、高膽固醇血癥以及糖尿病。在咨詢外科醫(yī)生并修改所提出的階段性活動度目標時（表2）應考慮上述因素。

將所建議的康復指南（附錄S1）作為外科醫(yī)生、治療師和患者進行交流的出發(fā)點，并且這應該與外科醫(yī)生的手術方式、患者的依從性以及其他具體的限制措施如組織條件和愈合潛力一致。本文的意圖并不是替代治療師和外科醫(yī)生之間的溝通。相反，我們將其作為一個匯編用于治療師和外科醫(yī)生交流，以闡明常用治療措施的必要性和安全性。

二、編寫方法

本指南是由美國肩肘外科醫(yī)師協會代表向美國肩肘外科治療師協會提議后逐步完成，目的是為闡明肩關節(jié)鏡下肩袖修復術后的康復指導原則。作為回應，美國肩肘外科治療師協會選定了一些肩袖修復術后康復經驗豐富的成員回顧文獻并撰寫本聲明。該團隊成員來自不同地區(qū)，具有臨床專業(yè)資質和最高研究學位。為了撰寫本指南，引用最佳證據，并適時參照隨機對照試驗。團隊從多個數據庫中檢索英文臨床試驗和基礎研究證據【Cochrane, PubMed,CINAHL（護理與聯合衛(wèi)生文獻累積索引）和運動資料庫】。我們檢索了以下關鍵詞：關節(jié)鏡下肩袖修復、康復、鍛煉、肩關節(jié)、肩胛骨、術后以及物理治療。數據庫檢索產生了4714篇文獻；然后回顧文獻摘要并列入肩袖修復術后康復相關的支持證據中。在回顧這些證據后，文章被分為兩組，第一組包含了比較肩袖修復術后患者預后的14篇隨機對照研究、系統(tǒng)回顧以及薈萃分析；第二組文獻（103篇）主要包含基礎科學和機械研究，并用來指導具體措施（模式、鍛煉選擇和進展）?？紤]到文獻回顧、同化以及達成共識的時間，用同樣的檢索流程將2015年6月至今的參考文獻進行了更新。

子團隊完成了主要原則和指導康復的時間表后，將全部建議發(fā)給了美國肩肘外科治療師協會的所有成員審閱并制定共識。另外，聲明中更具有爭議的方面（制動時間、何時開始主動活動、恢復正?；顒佣鹊臅r間等）將在隨后的美國肩肘外科治療師協會年會上公開討論，直至達成共識。美國肩肘外科治療師協會成員也完成了一個實踐模式的簡短調查，包括運動量、復診頻率和并發(fā)癥的治療。這些已被納入建議的調查結果，為康復決策的制定提供了理論依據，并且在文獻研究中并不常見。最后，由一位經驗豐富的美國肩肘醫(yī)師協會成員實施關節(jié)鏡下肩袖修復手術，參考這些聲明后提出外科醫(yī)生的觀點。最終方案（附錄S1）代表了由美國肩肘外科治療師協會成員組成的多學科專家協會（理療師、運動治療師和職業(yè)治療師）制定的國際共識康復聲明。本聲明所提供的重要建議是康復過程中重要臨床決策的最佳證據和理論依據。本聲明旨在為患者提供一個“以患者為中心”的康復策略。這是為關節(jié)鏡下肩袖修復術后患者康復制定的第一個共識聲明。

三、重要建議

重要建議如下：①關節(jié)鏡下小到中等范圍的肩袖撕裂（＜4 cm）修復術后應考慮在6周內采取保護性的被動活動，為早期活動度恢復提供最佳機會而不損害愈合或遠期療效［證據分類（SORT），A］。②關節(jié)鏡下肩袖修復術后的解剖學失效（不愈合或再撕裂）并不少見（25%～60%），但這并不總會導致功能較差。解剖學失效與年齡增長、軟組織條件差、脂肪浸潤、萎縮、吸煙、高脂血癥和糖尿病有關，常在術后前3～6個月發(fā)生。因此，康復醫(yī)師對每一個決定都應衡量與其潛在價值相關的每個干預對肩袖的應力和愈合影響因素的平衡關系［證據分類（SORT），B］。③康復督導應注意外展中立位時的外旋活動度和前屈上舉活動度，并將其作為康復進展的指標［證據分類（SORT），A］。④肩關節(jié)僵硬在關節(jié)鏡下肩袖修復術后1年內并不常見（3%～10%），但對于合并糖尿病、甲狀腺功能異常、急性肩袖撕裂、部分撕裂和關節(jié)囊黏連的患者在術后前6周內注意被動活動度鍛煉可能有助于功能的改善［證據分類（SORT），B］。⑤肌力康復方案應在力臂較短或重力最小的位置從主動活動度鍛煉開始實施，岡上肌肌電圖活動水平≤15%。隨后逐漸增加力臂長度或更高的負荷［證據分類（SORT），C］。⑥關節(jié)鏡下肩袖修復術后的患者宣教至關重要，應包含短時間的日?；顒痈淖?、家庭鍛煉的依從性，并權衡肩關節(jié)僵硬的緩解和肩袖的長時間愈合［證據分類（SORT），B］。

表1 關于關節(jié)鏡下肩袖修復術后活動度鍛煉起始時間的隨機對照試驗的初步預后總結

表2 推薦的肩關節(jié)鍛煉按照起始時間和肩袖術后康復階段分類

四、美國肩肘外科治療師協會肩袖修復術后康復指南：通過分階段的患者康復進展促進肩袖愈合

附錄S1包含了具體的康復指南。以下信息可作為每個康復階段的背景資料和理論依據。

通常情況下，術后康復方案會依據術后愈合時間表來明確具體的鍛煉和活動進展。然而，除外術后時間的推移，還需要考慮許多其他重要問題來促進患者康復。有一種方案是基于患者何時達到具體臨床目標或標準，這種方案更為靈活，可能會更合適。大多數肩袖撕裂并非由急性損傷造成，也可能是肌腱逐漸退變導致的?？紤]到肩袖退變這一事實，肩袖修復術后的每一個康復項目都應謹慎進行。從生物力學的角度來說，治療師需要知曉修復后的肌腱在術后6個月以內不能達到正常的彈性和強度水平。此外，應適當考慮影響肩袖愈合的各種因素，如年齡、個人活動水平、癥狀持續(xù)時間、撕裂范圍、撕裂位置、累及的肌腱數量、肩袖組織質量、肌肉的萎縮程度、相關的肩部病變和手術修復方式。因此，為了制定一個合理的康復計劃，與術者緊密溝通，對討論相關病變、組織質量、外科技術和修復的完整性來說至關重要。

多數關節(jié)鏡下肩袖修復術后患者只需要完成前三個階段的康復（附錄S1），第1階段：通常是通過被動鍛煉來減小修復后肩袖的負荷；第2階段：開展多樣化鍛煉，從主動-助力鍛煉到主動鍛煉再到輕微抗阻鍛煉進行過渡，這些鍛煉從逐漸增加并保持修復后的肩袖可控負荷開始；第3階段：從強調抗阻鍛煉轉變?yōu)橹匾暭∪馍L和獲得絕對的力量輸出來完成基本功能康復任務。但是，體力勞動者、業(yè)余或競技運動員需要第4階段來恢復參加更高水平運動所需的最大肌力和耐力。

雖然手術和康復的最終目標是實現最佳的功能改善，但與臨床醫(yī)生有關的損傷評分如疼痛、活動度、肌力、運動素質等幫助明確了臨床指標，并用來指導康復進程。這些損傷評分應盡可能得到量化，并用傾角計或測角儀來測量主動活動度、用手持測力計來評估肌力。評估肩袖修復術后的肌肉活性有助于確定恢復的程度，尤其是在康復后期。目前沒有研究表明肩袖修復術后何時開始最大程度的鍛煉是安全的。但是，許多學者在術后4周開始用手持測力計測量肌力，并且沒有受傷的報道。因此，在術后4個月開始測量非最大肌力，并在術后9～12個月時測量最大肌力是有道理的。疼痛評估應使用數字疼痛評分法。肩胛骨周圍肌肉的功能可通過活動量的增加或康復鍛煉目視觀測。單獨測定肩胛骨周圍肌肉的功能有助于使觀測到的異常更為可信。

除了注意與患者有關的損傷評分，收集患者相關的測量結果來綜合評估對治療的反應也十分重要。區(qū)域特異性的評分，如ASES量表或更豐富的Penn量表已經建立了良好的計量屬性，并被推薦用作肩袖修復術后的評估。疾病特異性的西安大略肩袖疾病評分指數為肩袖術后的評估提供了最靈敏的工具，但不便于臨床使用。

與臨床醫(yī)生有關的損傷在每1～2周都會有所改善，并通過這一康復指南來幫助確定進展速度。每2～4周評估與患者有關的損傷測量結果來確?；颊叩陌Y狀和功能與臨床措施保持同步。