張碩 汪秋柯 陳云豐 王磊

肱骨近端骨折占全身所有骨折的4%～5%［1-4］，在上肢骨折的發(fā)生率中僅次于橈骨遠(yuǎn)端骨折。其中大約80%的肱骨近端骨折移位程度不大，可行保守治療；而其余20%的骨折移位較大，需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)［5-6］。肱骨頭內(nèi)翻型骨折占所有肱骨近端骨折的10%［7］，其保守治療的效果并不令人滿意，并且單純應(yīng)用鎖定鋼板治療此類骨折容易產(chǎn)生一系列的術(shù)后并發(fā)癥：復(fù)位丟失、再次內(nèi)翻塌陷、鋼板失效、螺釘穿出、骨不連、肱骨頭壞死等。同種異體腓骨植入肱骨近端髓內(nèi)可起到有效的內(nèi)側(cè)支撐作用，并且與鎖定鋼板相結(jié)合的新型治療手段已廣泛應(yīng)用于治療干骺端粉碎的肱骨近端骨折，并取得滿意的治療效果［7-11］。但是，目前仍沒有相關(guān)研究報(bào)道鎖定鋼板結(jié)合異體腓骨治療頭內(nèi)翻型肱骨近端骨折的臨床療效。

資料與方法

一、 一般資料

本研究共納入2013年6月至2015年6月就診于本院肱骨頭內(nèi)翻的肱骨近端骨折患者35例，其中11例術(shù)中采用鎖定鋼板結(jié)合異體腓骨固定；24例術(shù)中采用單純鎖定鋼板固定。鎖定鋼板結(jié)合異體腓骨組：男6例、女5例，年齡為（60.27±12.32）歲；單純鎖定鋼板組：男10例、女14例，年齡為（50.21±17.60）歲。兩組患者基線資料見表1，兩組患者資料在基線水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

二、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②急性頭內(nèi)翻型肱骨近端骨折（3周以內(nèi)的新鮮骨折，頸干角小于130°）［7］，并進(jìn)行鎖定鋼板或鎖定鋼板結(jié)合異體腓骨治療的患者；③隨訪時(shí)間≥1年，并且資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn):①病理性、開放性骨折，多發(fā)骨折；②合并有血管神經(jīng)損傷；③受傷前患肢有手術(shù)史、慢性關(guān)節(jié)炎等影響患肩功能的疾病史。

三、治療方法

所有納入研究的患者入院后完善相關(guān)檢查，并行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。

術(shù)中取“沙灘椅”位，采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或者全身麻醉，經(jīng)三角肌—胸大肌間隙入路。輕柔的剝離軟組織，盡量減少骨膜的剝離。暴露骨折段后采用縫線牽拉肩袖止點(diǎn)提拉大、小結(jié)節(jié)，之后復(fù)位肱骨頭，并逆向?qū)⑼N異體腓骨段插入肱骨干髓腔內(nèi)，確認(rèn)并調(diào)整異體腓骨段的長(zhǎng)度（一般4～6 cm），直至腓骨近端位于肱骨頭軟骨下。利用縫線復(fù)位大、小結(jié)節(jié)，通過克氏針臨時(shí)固定，C型臂X線機(jī)透視下見骨折復(fù)位滿意后，采用鎖定鋼板固定，最后將縫線穿過鎖定鋼板上的縫線孔并打結(jié)。C型臂X線機(jī)透視見骨折塊、鋼板及螺釘位置滿意，止血沖洗，關(guān)閉切口。單純鎖定鋼板組省去植入異體腓骨段手術(shù)步驟，兩組患者術(shù)中使用的鎖定鋼板均為PHILOS鋼板。所有的手術(shù)由3位主治及以上醫(yī)師完成。

四、術(shù)后處理

所有的患者術(shù)后的康復(fù)計(jì)劃一致：患肢懸吊4周，4周后開始被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，8周后開始主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。于術(shù)后第1、3、6、12個(gè)月門診隨訪復(fù)查，每次隨訪拍攝肩關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片。

五、觀察指標(biāo)

術(shù)前拍攝X線片、CT檢查，術(shù)后第1天及術(shù)后各次隨訪的X線片按照臂、肩、手功能障礙評(píng)分（disabilities of the arm, shoulder and hand score，DASH）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。通過X線片正位片測(cè)量頸干角（圖1），計(jì)算術(shù)后第1天與術(shù)后12個(gè)月的頸干角差值。

圖1 頸干角測(cè)量方法

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，患者年齡、頸干角及功能評(píng)分為定量資料，性別、骨折分型、抽煙與否、是否為優(yōu)勢(shì)手及內(nèi)側(cè)柱是否粉碎為定性資料。所有的定量資料均通過正態(tài)性檢驗(yàn)，描述為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，并通過獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析差異是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。定性資料描述為構(gòu)成比，通過卡方檢驗(yàn)分析差異是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。P ＜0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

術(shù)后1年兩組患者的骨折均愈合。鎖定鋼板結(jié)合異體腓骨組頸干角改變（-1.36±2.58）°；單純鎖定鋼板組改變（-7.21±8.06）°，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003）。鎖定鋼板結(jié)合異體腓骨組 Constant-Murley評(píng) 分（76.82±6.11） 分；單純鎖定鋼板組為（64.29±9.15）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0002）。鎖定鋼板結(jié)合異體腓骨組DASH評(píng)分（15.55±2.98）分；單純鎖定鋼板組為（25.96±9.35）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001），見表2。圖2示鎖定鋼板結(jié)合異體腓骨組典型病例。

表2 兩組患者術(shù)后1年隨訪結(jié)果比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后1年隨訪結(jié)果比較（±s）

注：DASH為臂、肩、手功能障礙評(píng)分

組別 頸干角改變（°）Constant-Murley評(píng)分（分）DASH評(píng)分（分）鎖定鋼板結(jié)合異體腓骨組 -1.36±2.58 76.82±6.11 15.55±2.98單純鎖定鋼板組 -7.21±8.06 64.29±9.15 25.96±9.35 t值 2.884 2.943 2.729 P值 0.003 0.0002 0.001

在術(shù)后并發(fā)癥方面，鎖定鋼板結(jié)合異體腓骨組患者中有1例患者在術(shù)后2周出現(xiàn)切口感染，經(jīng)積極消毒換藥處理后切口愈合；單純鎖定鋼板組有3例患者出現(xiàn)螺釘穿出，1例患者無明顯癥狀未予以處理，其余2例予以再次手術(shù)更換螺釘，1例患者出現(xiàn)肱骨頭缺血壞死，Cruss分型Ⅱ型，予以保守治療。

討 論

肱骨近端骨折在老年人中十分常見，對(duì)于復(fù)雜型骨折（Neer 3、4部分骨折）常建議手術(shù)治療［11-13］。切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定是目前治療肱骨近端骨折最常用的手術(shù)方式，但同時(shí)又會(huì)導(dǎo)致許多術(shù)后并發(fā)癥，尤其對(duì)于術(shù)前即有肱骨頭內(nèi)翻的肱骨近端骨折，術(shù)后常易發(fā)生再內(nèi)翻、復(fù)位丟失、螺釘穿出甚至肱骨頭壞死等。為了強(qiáng)調(diào)術(shù)前肱骨頭內(nèi)外翻的重要性，Resch等［14］提出一種新的肱骨近端骨折分型系統(tǒng)，主要依據(jù)術(shù)前肱骨頭在冠狀面上與矢狀面的改變來劃分。在Solberg等［15］進(jìn)行的一項(xiàng)研究中，單純應(yīng)用鎖定鋼板治療肱骨近端骨折，頭內(nèi)翻型肱骨近端骨折相比于頭外翻型肱骨近端骨折更易發(fā)生術(shù)后內(nèi)翻塌陷與螺釘穿出，并且隨訪期間Constant評(píng)分也明顯低于頭外翻型肱骨近端骨折。Hardeman等［16］進(jìn)行的一項(xiàng)5年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)47%的頭內(nèi)翻型肱骨近端骨折術(shù)后發(fā)生了相應(yīng)并發(fā)癥，包括：肱骨頭壞死、螺釘穿出及復(fù)位丟失等，且并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于其他研究。最近，Chandrappa等［17］對(duì)所有有關(guān)頭內(nèi)翻型肱骨近端骨折與頭外翻型肱骨近端骨折的研究進(jìn)行Meta分析，同樣發(fā)現(xiàn)頭內(nèi)翻型肱骨近端骨折相比于頭外翻型肱骨近端骨折更易發(fā)生相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥。

表1 兩組患者一般資料

圖2 患者男，32歲，高處墜落后右肩著地 圖A、B為術(shù)前X線片及CT片提示內(nèi)翻型肱骨近端骨折伴肩關(guān)節(jié)脫位，術(shù)中予以鎖定鋼板結(jié)合異體腓骨治療；圖C、D和E為術(shù)后1年的創(chuàng)傷系列位片，顯示骨折愈合，各骨折塊位置滿意，經(jīng)測(cè)量其術(shù)后1年隨訪時(shí)頸干角134.3°， 肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley評(píng)分 82分，DASH 評(píng)分14分

導(dǎo)致上述并發(fā)癥的原因往往是沒有提供很好的內(nèi)側(cè)支撐，而異體腓骨是目前臨床上較為常用的提供有效內(nèi)側(cè)支撐的手段之一，其有效性已被多個(gè)研究證明。Mathison等［18］在尸體上進(jìn)行相應(yīng)的生物力學(xué)研究表明肱骨髓內(nèi)植入腓骨能有效地增加肱骨近端骨折術(shù)后的穩(wěn)定性。同樣地，Chow等［19］進(jìn)行了關(guān)于肱骨髓內(nèi)植入異體腓骨是否能增加其對(duì)內(nèi)翻應(yīng)力的承受力的尸體研究，在其研究中，單純鋼板組平均負(fù)荷6604個(gè)循環(huán)后發(fā)生固定失敗，鋼板結(jié)合髓內(nèi)植骨組在達(dá)到25000次循環(huán)后才發(fā)生固定失敗，證實(shí)了鋼板結(jié)合髓內(nèi)植骨能很好地增加其對(duì)內(nèi)翻應(yīng)力的承受力。在臨床研究方面，Gardner等［8］首次報(bào)道了鎖定鋼板結(jié)合同種異體腓骨治療肱骨近端骨折，并得到了令人滿意的臨床療效，所有接受鎖定鋼板結(jié)合異體腓骨治療的患者均未發(fā)生復(fù)位丟失。Neviaser等［9］進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在所有采用鎖定鋼板結(jié)合異體腓骨治療的38例患者中，僅1例發(fā)生了復(fù)位丟失，其余均未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，平均DASH評(píng)分為15分，Constant評(píng)分為87分。Little等［7］進(jìn)行了一項(xiàng)研究比較鎖定鋼板結(jié)合同種異體腓骨治療頭內(nèi)翻型肱骨近端骨折與頭外翻型肱骨近端骨折的臨床療效，研究表明兩組在術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后1年功能評(píng)分方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而頭內(nèi)翻型骨折在以往單純使用鎖定鋼板治療時(shí)被認(rèn)為更易發(fā)生相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥以及獲得較低的功能評(píng)分，因此他們認(rèn)為術(shù)中植入異體腓骨能有效地增加頭內(nèi)翻型肱骨近端骨折的穩(wěn)定性，從而獲得更好的臨床療效。

在本研究中，鎖定鋼板結(jié)合異體腓骨組患者僅有1例患者在術(shù)后2周出現(xiàn)切口感染，而單純鎖定鋼板組有4例患者出現(xiàn)相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥：3例螺釘穿出與1例肱骨頭壞死，因樣本數(shù)量有限無法進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，但在數(shù)量上，鎖定鋼板結(jié)合異體腓骨組的并發(fā)癥發(fā)生率要明顯低于單純鎖定鋼板組，這與其他相關(guān)研究相符［7-9,20］。術(shù)后1年，鎖定鋼板結(jié)合異體腓骨組頸干角改變要明顯小于單純鎖定鋼板組，表明髓內(nèi)植入同種異體腓骨能有效地增加其對(duì)內(nèi)翻應(yīng)力的承受力。鎖定鋼板結(jié)合異體腓骨組Constant-Murley及DASH評(píng)分均明顯高于單純鎖定鋼板組，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與其他相關(guān)研究相符［15,20-22］。但在數(shù)值方面，本研究的功能評(píng)分均稍遜于Little等［7］的研究，可能與本研究的患者年齡較大有關(guān)。

本研究尚存一些不足：①作為一個(gè)回顧性臨床研究具有一定的局限性；②樣本量不夠大，未能比較兩組并發(fā)癥在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異；③隨訪時(shí)間不夠長(zhǎng)，尤其是肱骨頭壞死需要更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間（3～5年）才能很好地診斷［23］。

結(jié)論：對(duì)于頭內(nèi)翻型肱骨近端骨折的治療，鎖定鋼板結(jié)合異體腓骨能有效地增加術(shù)后骨折塊的穩(wěn)定性，減少術(shù)后頸干角的改變，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高術(shù)后的肩關(guān)節(jié)功能。此外，希望有相應(yīng)的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證相關(guān)結(jié)果。

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