曹烈虎 翁蔚宗 陳曉 周啟榮 張軍 汪琳 王堯 紀(jì)方 蘇佳燦

肱骨近端骨折是骨質(zhì)疏松人群中比較常見(jiàn)的一種骨折，其發(fā)病率每年約為90.9/100000［1］，約占全身骨折的5%［2］。隨著年齡的增長(zhǎng)，其發(fā)生率也隨之增高，且多見(jiàn)于老年人，約70%的肱骨近端骨折患者年齡＞60歲［3-4］，且大部分發(fā)生于女性，尤其是大于80歲以上的高齡老人，男女比例為3：7。明顯移位以及骨質(zhì)疏松的患者，骨折后易形成骨質(zhì)壓縮及丟失，致使肱骨頸部喪失其特有解剖對(duì)位標(biāo)志，保守治療對(duì)移位的骨折療效較差，即使進(jìn)行手術(shù)治療，也給鋼板固定造成極大困難，手術(shù)后容易發(fā)生復(fù)位丟失、缺血性壞死、螺釘穿出等并發(fā)癥［5］。對(duì)于骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折，鎖定鋼板治療老年骨質(zhì)疏松患者具有多角度固定、固定穩(wěn)定的優(yōu)勢(shì)，能明顯改善患者的術(shù)后功能，減少并發(fā)癥的產(chǎn)生。但鎖定鋼板帶來(lái)的并發(fā)癥仍不少見(jiàn)，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，肱骨頭骨量丟失和螺釘穿出率仍然高達(dá)29%，丟失約為6mm［6-7］。同種異體骨移植明顯可以使肱骨頭獲得良好的支撐，促進(jìn)骨折愈合，臨床效果滿意［8］。運(yùn)用鎖定鋼板結(jié)合異體骨移植治療老年骨質(zhì)疏松肱骨近端骨折已有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［9］，但對(duì)不同的骨折類型進(jìn)行臨床療效評(píng)判和影像資料分析，尚沒(méi)有文獻(xiàn)報(bào)道。因此，本文的目的在于探討采用同種異體骨移植在骨質(zhì)疏松性肱骨近端不同類型骨折中的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、一般資料

本研究共納入患者36例，其中男17例，女19例，年齡65～82歲，平均（71.5±5.5）歲；致傷原因：摔傷25例，車禍外傷7例，運(yùn)動(dòng)傷4例。骨折根據(jù)Neer分型：外科頸或解剖頸二部分骨折14例，三部分骨折13例，四部分骨折9例。合并肩關(guān)節(jié)脫位4例，肋骨骨折3例，鎖骨骨折1例。所有患者均采用切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療。

二、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患有骨質(zhì)疏松癥，雙能X線骨密度T值＜-2.5 SD（依據(jù)WHO推薦診斷標(biāo)準(zhǔn)，DXA 測(cè)定 T ＜-2.5 SD 為骨質(zhì)疏松） ；②單側(cè)肱骨近端骨折患者，骨折移位超過(guò)1 cm和成角大于45o；③骨折類型為Neer二部分、三部分和四部分骨折，且肱骨頭與肱骨干嵌插、伴有肱骨頭骨量丟失；④年齡≥60歲；⑤隨訪時(shí)間≥1年。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折、開(kāi)放性骨折；②合并有神經(jīng)、血管損傷；③傷前上肢有手術(shù)史或慢性關(guān)節(jié)炎等影響肢體功能的疾病史。

三、手術(shù)方法

采用臂叢神經(jīng)麻醉或全身麻醉，采用肩關(guān)節(jié)三角肌與胸大肌入路26例，三角肌劈開(kāi)入路10例。術(shù)中盡量減少骨膜及周圍軟組織的剝離。對(duì)于簡(jiǎn)單骨折，助手根據(jù)術(shù)中骨折的具體情況適當(dāng)牽引患肢，同時(shí)輔以內(nèi)旋或外旋。抬升肱骨頭，采用2枚2.5mm克氏針大結(jié)節(jié)上方置入肱骨頭，通過(guò)克氏針操縱桿作用控制肱骨頭的旋轉(zhuǎn)、移位，從而輔助復(fù)位。對(duì)于復(fù)雜骨折，特別是大結(jié)節(jié)劈裂、小結(jié)節(jié)移位的粉碎性骨折，首先用2根不可吸收縫線分別穿過(guò)肩胛下肌止點(diǎn)、岡上肌和岡下肌止點(diǎn)，通過(guò)牽拉縫線來(lái)間接復(fù)位小結(jié)節(jié)或大結(jié)節(jié)骨折塊。根據(jù)肱骨頭移位的方向，適當(dāng)牽引、內(nèi)旋或外旋肱骨干，同時(shí)撬撥復(fù)位肱骨頭。當(dāng)骨折復(fù)位、肱骨頭外形滿意時(shí)，縫線可相互交叉打結(jié)臨時(shí)固定骨折塊，并于大結(jié)節(jié)后上方經(jīng)皮將2枚克氏針置入肱骨頭。確定內(nèi)下區(qū)皮質(zhì)復(fù)位滿意后，同時(shí)，用2枚克氏針從肱骨干偏后方經(jīng)皮斜向上置入肱骨頭內(nèi)下區(qū)，臨時(shí)固定肱骨干與肱骨頭。透視骨折復(fù)位大致滿意后，直視下評(píng)估干骺端的缺損［10］。將準(zhǔn)備好適量的同種異體骨植入在骨折端與肱骨頭空隙內(nèi)，再次透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后，采用鋼板進(jìn)行最終固定；鋼板放置于結(jié)節(jié)間溝外側(cè)約5mm、大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下5～8mm處。近端置入鎖定螺釘時(shí)，控制鉆孔深度，經(jīng)透視選擇長(zhǎng)度合適的螺釘，即達(dá)到肱骨頭軟骨下骨（距關(guān)節(jié)面6mm左右）。再于肱骨頭內(nèi)下區(qū)植入1枚內(nèi)下斜向鎖定螺釘，支撐肱骨頭，防止肱骨頭塌陷。放置鋼板前于鋼板縫合孔穿入3根2號(hào)不可吸收縫線，當(dāng)鋼板螺釘固定后，用不可吸收縫線穿過(guò)肩胛下肌、岡上肌、岡下肌和小圓肌止點(diǎn)并收緊打結(jié)。對(duì)于合并的小結(jié)節(jié)骨折，另采用1枚3.5mm空心釘固定。內(nèi)固定結(jié)束后反復(fù)經(jīng)C臂正側(cè)位、腋位透視多角度透視確認(rèn)螺釘不在關(guān)節(jié)腔內(nèi)，確認(rèn)無(wú)誤后，再?zèng)_洗關(guān)閉傷口。本研究16例采用肱骨近端內(nèi)固定鎖定系統(tǒng)（proximal humeral internal locking system，PHILOS）鋼板（Synthes公司，瑞士）固定，14例患者采用肱骨近端鎖定鋼板（1ocking proximal humeral plate，LPHP）（捷邁公司，美國(guó)）固定，6例采用國(guó)產(chǎn)肱骨近端鎖定鋼板（廈門大博器械有限公司）固定。術(shù)畢常規(guī)放置引流管，留置24 h內(nèi)拔除引流管。

四、術(shù)后康復(fù)

術(shù)后第1天進(jìn)行指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后1周進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)，肩關(guān)節(jié)小于90o外展活動(dòng)，術(shù)后2周進(jìn)行患側(cè)上肢的爬墻練習(xí)。術(shù)后4周內(nèi)予肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋及輕度前屈外展位懸吊固定。術(shù)后6周起進(jìn)行肩袖肌群的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練并逐漸過(guò)渡到肩關(guān)節(jié)主動(dòng)鍛煉。

五、隨訪評(píng)估指標(biāo)

術(shù)后2周、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月，然后每2個(gè)月進(jìn)行門診拍片，直至骨折愈合。根據(jù)影像學(xué)評(píng)估骨折愈合情況，記錄術(shù)后頸干角，肱骨頭高度（過(guò)鋼板上緣和肱骨頭頂點(diǎn)并垂直肱骨干縱軸的兩條平行線間的距離）。術(shù)后1年應(yīng)用Constant評(píng)分、加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校（University of California，Los Angeles，UCLA）肩關(guān)節(jié)評(píng)分、、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual ana1ogue scale，VAS）評(píng)估患者療效。同時(shí)記錄末次隨訪患肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，如內(nèi)固定失敗、螺釘切出、肱骨頭壞死、感染等。

結(jié) 果

所有患者術(shù)后獲6～36個(gè)月（平均31.6個(gè)月）隨訪，34例患者獲骨性愈合，骨折愈合時(shí)間（5.5±0.7）個(gè)月（3～9個(gè)月），未出現(xiàn)同種異體骨排異反應(yīng)。術(shù)后1年時(shí)末次隨訪，二、三、四部分頸干角分別為 129°±5°（121～135°）、128°±3°（111～140°）、121°±4°（110～134°），四部分骨折頸干角明顯低于二、三部分骨折，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）；二、三、四部分肱骨頭高度分別丟失（1.7±0.4）mm（1.2～2.7mm）、（1.8±0.3）mm（1.3～3.1mm）、（1.9±0.5）mm（1.4～3.5mm），三組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；二、三、四部分疼痛VAS評(píng)分分別為（1.7±0.8）分（1～3分）、（1.5±0.5）分（1～3分）、（1.4±0.3）分（1～3 分），三組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；但二、三、四部分功能Constant評(píng)分分別為（82.0±4.2）分（52～90分）、（78.0±3.6）分 （57～91分）、（63.0±3.8）分（55～89分），UCLA評(píng)分分別為（31.3±2.1）分（27～35分）、（30.2±1.5）分（26～33分）、（27.6±1.6）分（23～31分），二、三部分肩關(guān)節(jié)功能明顯優(yōu)于四部分骨折，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）（表1）。7例患者出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率19.4%，四部分骨折并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)44.4%，明顯高于二部分骨折7.6%，三部分骨折14.2%（表2）。二部分骨折1例出現(xiàn)肩峰撞擊征，功能尚可，三部分骨折1例出現(xiàn)肩峰撞擊征，疼痛尚可忍受，另外1例復(fù)位丟失，再次行翻修手術(shù)后3個(gè)月骨折愈合，四部分骨折1例患者螺釘穿出，予以取出突入關(guān)節(jié)內(nèi)螺釘，2例患者出現(xiàn)肱骨頭壞死，行半肩置換術(shù)，1例患者出現(xiàn)肱骨頭塌陷，年齡較大，家屬拒絕再次手術(shù)。典型病例見(jiàn)圖1、2。

表1 不同類型骨折患者末次隨訪評(píng)估情況（±s）

表1 不同類型骨折患者末次隨訪評(píng)估情況（±s）

注：UCLA為加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校；VAS為視覺(jué)模擬評(píng)分

分型 例數(shù)頸干角（°）Constant（分）UCLA（分）高度丟失（mm）VAS（分）二部分骨折 13129±51.7±0.482.0±4.231.3±2.11.7±0.8三部分骨折 14128±31.8±0.378.0±3.630.2±1.51.5±0.5四部分骨折 9 121±41.9±0.563.0±3.827.6±1.61.4±0.3檢驗(yàn)值 F=11.42 F=0.7133 F=68.45 F=11.96 F=0.7534 P值 0.0002 0.4974 ＜0.01 ＜0.01 0.4787

表2 不同類型骨折患者出現(xiàn)并發(fā)癥情況

圖1 患者，女，74歲，摔傷致右肱骨近端骨折（Neer 三部分骨折） 圖A為術(shù)前X線片顯示患者肱骨近端外翻壓縮，蛋殼樣結(jié)構(gòu)；圖B為術(shù)后即刻;圖C為術(shù)后1年X線片示肱骨高度明顯恢復(fù)，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)復(fù)位

圖2 患者，男，84歲，車禍致右肱骨近端骨折（Neer 四部分骨折） 圖A為術(shù)前X線片顯示患者肱骨近端外翻伴骨折肱骨頭脫位；圖B為術(shù)前平掃CT; 圖C為術(shù)后即刻; 圖D為術(shù)后2個(gè)月X線片示肱骨頭塌陷

討 論

肱骨近端骨折多發(fā)生于≥65歲的老年人群，成為威脅老年人的第三大骨折。而且大部分老年人合并骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)疏松是與年齡相關(guān)的一種全身性疾病，以低骨量和骨的微結(jié)構(gòu)破壞為特征，導(dǎo)致骨強(qiáng)度降低，骨脆性增加，容易骨折。老年人因肱骨外科頸部骨質(zhì)嚴(yán)重疏松、皮質(zhì)骨變薄及髓腔骨質(zhì)稀疏，使肱骨頭頸部呈蛋殼樣結(jié)構(gòu)［11］。鎖定鋼板是治療骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折的金標(biāo)準(zhǔn)，可有效復(fù)位肱骨頭的解剖性和連續(xù)性，但由于肱骨頭內(nèi)骨質(zhì)壓縮與丟失，遺留較大空腔，導(dǎo)致肱骨頭與肱骨干缺乏有效支撐，螺釘?shù)陌殉至ο陆担?2］。據(jù)目前文獻(xiàn)報(bào)道，鎖定鋼板帶來(lái)的并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)49%，包括肱骨頭塌陷、螺釘穿出關(guān)節(jié)腔、內(nèi)固定失敗、缺血性壞死、畸形愈合等并發(fā)癥［13-15］。Owsley等［16］發(fā)現(xiàn)在大于60歲以上老年患者當(dāng)中，鎖定鋼板帶來(lái)很高的螺釘穿出關(guān)節(jié)腔和手術(shù)再翻修率。其中骨質(zhì)的低密度和內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)缺乏支撐是影響鎖定鋼板的重要因素，Krappinger等［17］報(bào)道證實(shí)低骨密度將會(huì)是加劇內(nèi)固定失敗和復(fù)位丟失的重要因素。 因此，骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折進(jìn)行有效的結(jié)構(gòu)植骨可使肱骨頭得到有效的支撐，從而降低肱骨頭塌陷，降低螺釘穿出關(guān)節(jié)腔的發(fā)生概率。

同種異體骨植入可有效提高鎖定鋼板的穩(wěn)定性，防止肱骨頭塌陷，功能活動(dòng)良好［18］。因此，本次研究運(yùn)用鎖定鋼板結(jié)合異體骨植骨治療老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折，由于鎖定鋼板螺釘?shù)陌殉止潭ê碗殴穷^受到同種異體骨的支撐，末次隨訪肱骨近端二、三部分骨折影像結(jié)果和臨床效果滿意。但在四部分骨折方面，肱骨頭高度分別丟失（1.9±0.5）mm、頸干角 121°±4°、Constant評(píng)分（63.0±3.8）分，UCLA評(píng)分（27.6±1.6）分，1例患者螺釘穿出，2例患者出現(xiàn)肱骨頭壞死,1例患者復(fù)位丟失、內(nèi)翻塌陷，并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)44.4%，臨床效果較差。與二、三部分骨折存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與四部分骨折損傷較為嚴(yán)重，加上患者合并骨質(zhì)疏松，骨折塊難以維持復(fù)位以及血運(yùn)破壞密切相關(guān)。因此，近年來(lái)有學(xué)者運(yùn)用鎖定鋼板聯(lián)合同種異體腓骨段重建內(nèi)側(cè)柱，術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥明顯降低，可有效改善肱骨近端四部分骨折的術(shù)后功能，臨床效果滿意［19-20］。

臨床中對(duì)于植骨材料的選擇， 有自體骨、骨水泥、人工骨、同種異體骨等植骨材料。自體骨具有良好的骨傳導(dǎo)、骨誘導(dǎo)和骨生成作用，是最理想的骨移植材料，但自體骨來(lái)源有限，并且取自體骨有血腫、感染、取區(qū)疼痛等并發(fā)癥 ，很少在肱骨近端骨折采用。骨水泥聚甲基丙烯酸甲酯具有良好的生物力學(xué)特性，有學(xué)者通過(guò)尸體試驗(yàn)將甲基丙烯酸甲酯骨水泥固化骨質(zhì)疏松性肱骨骨折螺釘頭部來(lái)增強(qiáng)鋼板穩(wěn)定性，并通過(guò)生物力學(xué)試驗(yàn)證實(shí)其有增加螺釘?shù)陌殉至Γ?1-23］。其想法主要基于早期骨水泥強(qiáng)化主要用脊柱骨質(zhì)疏松骨折椎弓根螺釘領(lǐng)域。通過(guò)骨水泥經(jīng)螺釘中空流出通道，通過(guò)螺釘尖端側(cè)孔彌散于骨小梁中，形成“螺釘-骨水泥-骨小梁”復(fù)合體， 使螺釘固定于椎體中， 從而提高了內(nèi)固定的穩(wěn)定性［24］，但骨水泥散熱帶來(lái)對(duì)局部骨折和軟骨的損傷可能會(huì)引起股骨頭壞死，是不可忽視的問(wèn)題。Lazejak等［25］體外實(shí)驗(yàn)研究表示加入0.5 ml聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥螺釘周圍軟骨下和 關(guān)節(jié)面的溫度分別為43.5o和38.6o，另外，仍然存在骨水泥滲漏、體內(nèi)不能生物降解及不具生物相容性等問(wèn)題。因此，聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥并不能將其作為一個(gè)常規(guī)的手段。磷酸鈣骨水泥具有可注射性、生物活性、 可生物降解等優(yōu)點(diǎn)，在近年來(lái)用在肱骨近端骨折中較多。Robinson等［26］首次報(bào)道了將螺釘鋼板結(jié)合可注射性硫酸鈣治療25例肱骨近端骨折患者，取得良好的效果。Egol等［27］通過(guò)病例對(duì)照研究，將92例肱骨近端骨折患者分成三組：磷酸鈣骨水泥組、松質(zhì)骨組和對(duì)照組，隨訪1年時(shí)間，結(jié)果硫酸鈣組骨水泥較其他兩組能明顯降低骨折沉降和減少螺釘穿出率。Somasundaram等［28］報(bào)道運(yùn)用硫酸鈣結(jié)合鎖定鋼板21例患者（22處肱骨近端骨折），通過(guò)2年的隨訪，骨折都完全愈合，無(wú)股骨頭壞死和螺釘穿出，人工骨6個(gè)月完全吸收。但其價(jià)格昂貴、固化時(shí)間較快、降解速度較慢，以及有出現(xiàn)排異反應(yīng)，限制了其在臨床中的廣泛運(yùn)用。

同種異體骨來(lái)源廣泛，與自體骨相同的結(jié)構(gòu)，具有一定的支撐力，異體凍干小塊骨成為骨移植常用植骨材料，為骨再生提供并維持一個(gè)生長(zhǎng)空間，且同種異體松質(zhì)骨有成骨細(xì)胞容易黏附和增殖的界面，以及利于營(yíng)養(yǎng)成分滲透的三維多孔結(jié)構(gòu)，可為骨髓細(xì)胞提供良好的載體和吸附材料，其生物相容性好，能提供機(jī)械性結(jié)構(gòu)支持，且人體易吸收［29］。因此，作者采用單皮質(zhì)的同種異體髂骨植骨治療塌陷型肱骨近端骨折，既避免了取自體骨引起的供區(qū)并發(fā)癥，又比人工具有更好的生物相容性與術(shù)后早期的力學(xué)支撐。本研究采用鎖定鋼板聯(lián)合同種異體骨治療骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折，末次隨訪研究發(fā)現(xiàn)二、三部分肱骨近端骨折中，肱骨頭得到有效的支撐，骨折達(dá)到良好的愈合，肩關(guān)節(jié)的功能得到明顯改善。

綜上所述，同種異體骨植骨治療骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折可以使肱骨頭得到有效的支撐，減少肱骨頭高度的丟失和相關(guān)并發(fā)癥。因此患者術(shù)后能夠及早地進(jìn)行功能鍛煉，從而獲得接近傷前的功能水平，但在四部分骨折方面，臨床效果較差，并發(fā)癥發(fā)生率較高。本文缺陷是單純的病例回顧性研究，且病例數(shù)有限，有待擴(kuò)大病例樣本量、延長(zhǎng)隨訪周期以及開(kāi)展隨機(jī)試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

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