畢素芝

【關鍵詞】亞硝酸鹽；中毒

【中圖分類號】R135.1 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2018.6..02

本文中7例病人為家庭聚餐中，誤將亞硝酸鹽當作食鹽使用，出現(xiàn)集體中毒，現(xiàn)分析報告如下。

1 一般資料

男2例，女5例，年齡最小者1歲3個月，年齡最大者47歲，平均年齡24.1，既往均無心肺疾病史，餐前或多或少都食用了桑椹，為自產(chǎn)，無防腐處理和使用農(nóng)藥，主食為米飯和熬粉條，事后主婦回憶煮菜過程中，家中食鹽用盡，親友有從事腌肉生產(chǎn)者，部分原料在其家中儲存，一罐白色類似食鹽粉末被其當作食鹽使用。食后約十幾分鐘，幼兒首先發(fā)病，表現(xiàn)為青紫，呼吸困難，隨后家人陸續(xù)出現(xiàn)青紫伴頭暈無力、頭痛、惡心嘔吐等癥狀，急來我院。

2 搶救過程分述如下

例1、女、1歲3個月，為始發(fā)病者，抱入門診時病情危重，周身紫紺，面色灰白，精神萎靡，呼吸困難。例2為患兒母親，28歲，亦表現(xiàn)為周身青紫，頭暈無力，摔倒在醫(yī)院走廊，由醫(yī)護人員攙入急診室。此兩例病人入院后予吸氧，血氧及心電監(jiān)護，顯示血氧均為80%左右，當即抽母血滴與白色紙片上，肉眼檢視為棕紅色，考慮為亞硝酸鹽中毒，予維生素C幼兒1.0 g，母親3.0 g靜推，美蘭幼兒10 mg，靜脈滴注過程中，觀察到患兒血氧持續(xù)下降，改為美蘭10 mg溶于25%葡萄糖液20 ml中緩慢靜推，3分鐘左右推完。靜脈推注美蘭過程中，幼兒血氧飽和度由80%左右逐漸上升至90%以上，提示診斷正確，治療效果明顯?；純耗赣H予50 mg美蘭靜推，靜推過程中血氧上升不顯著，停藥觀察半小時內(nèi)，血氧上升至90%以上，約1小時后血氧再次下降至85%，青紫乏力癥狀再現(xiàn)，再次靜推美蘭50 mg，后兩患者面色逐漸恢復紅潤，精神狀態(tài)正常。

例3、例4、例5、為母女3人，為始發(fā)病兒母親的姐姐及其兩個女兒，均表現(xiàn)為青紫癥狀，母親35歲，伴有頭暈，惡心，立即予靜推美蘭50 mg，靜推過程中患者監(jiān)測血氧曾一度由85%下降至78%，繼續(xù)20 mg美蘭溶于5%葡萄糖溶液靜點，患者自覺頭暈癥狀好轉，青紫癥狀緩解。血氧檢測逐漸恢復正常。例4，7歲。平素挑食，進食量極少，予20 mg美蘭溶于5%葡萄糖液中靜點，青紫癥狀很快緩解。例5，8歲。青紫較其妹明顯嚴重，有乏力懶言表現(xiàn)，予緩慢靜推美蘭20 mg，亦很快緩解。

例6，男，45歲，由其抱始發(fā)患兒進入診室，搶救患兒過程中發(fā)現(xiàn)其有惡心，嘔吐癥狀，并發(fā)現(xiàn)其口唇、指端亦明顯青紫。遂診斷其亦為中毒患者，要求其接受治療。但患者拒絕救治，要求先搶救其親屬。待其他人病情好轉后，其治療最后進行，予美蘭50 mg稀釋后緩慢靜推，患者好轉，再予20 mg美蘭溶于5%葡萄糖液100 mL中靜點，患者血氧恢復正常，但次日患者血氧又降至90%以下，再次靜推美蘭50 mg，血氧恢復正常未發(fā)生病情反復。

例7，男47歲，癥狀、表現(xiàn)為周身青紫，頭痛、頭暈，惡心嘔吐。立即給予美蘭50 mg如前稀釋后靜推，患者青紫明顯緩解。繼續(xù)予美蘭20 mg靜點，囑其自行大量飲水后，刺激咽部嘔吐，排出胃內(nèi)容物。

所有患者均有青紫表現(xiàn)，成人主訴伴頭暈、頭痛，伴無力、惡心、嘔吐等癥狀，小幼兒癥狀嚴重，除青紫外，出現(xiàn)精神萎靡，呼吸困難表現(xiàn)?；颊呔陟o脈應用美蘭后緩解。然后均予靜點能量合劑成人ATP20 mg，輔酶A100U溶于10%葡萄糖液中靜點，所有患者缺氧癥狀均很快得到緩解。

3 討 論

亞硝酸鹽為白色結晶粉末，外觀性狀與食鹽極為相似，常被誤食中毒[1]。嬰幼兒亞硝酸鹽中毒往往成為首發(fā)和重癥患者，因為嬰兒的血紅蛋白結構更容易被氧化，而且嬰兒細胞色素b5還原酶水平低，此酶作用是將高價鐵還原為二價鐵[2]。本組病例中1歲3個月幼兒為始發(fā)和重癥病人與此點符合。亞硝酸鹽自腸道吸收后，使正常血紅蛋白（Fe2+）氧化為失去攜氧能力的高鐵血紅蛋白（Fe3+），后者超過血液10%（1.5 g/l）時即可引起紫紺，組織器官缺氧，皮膚粘膜表現(xiàn)最為明顯[3]。亞硝酸鹽于胃內(nèi)部分轉化為亞硝酸，可對胃腸道產(chǎn)生局部刺激，導致惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。由于亞硝酸鹽對中樞神經(jīng)系統(tǒng)尤其對血管舒縮中樞有麻痹作用，還能直接作用于血管平滑肌，導致血管擴張，周圍循環(huán)衰竭[4]，嚴重缺氧可導致呼吸循環(huán)衰竭死亡。

亞硝酸鹽中毒癥狀一般在食后30 min內(nèi)發(fā)生，可在2 h內(nèi)死亡[5]，因此及時診斷成為搶救成功的關鍵。本病診斷需考慮以下幾點1.群體發(fā)病，同食者同發(fā)病，幼兒首先發(fā)病。2.體征：口唇、指趾端青紫明顯，對診斷幫助大，3.床旁快速檢測將患者血液滴于濾紙上，患者血液呈巧克力樣赤褐色。4.亞甲藍緩慢靜推靜推亞過程中密切觀察血氧變化，可印證診斷[6]。本組病人小幼兒亞甲藍靜推過程中可見血氧明顯升高。

一旦診斷硝酸鹽中毒，首選亞甲藍靜脈推注，亞甲藍為特效解毒劑，為被代謝為無色亞甲藍，起到轉化高鐵血紅蛋白的還原劑作用。亞甲藍為氧化還原劑，高濃度（5～10 mg/kg）時，直接氧化血紅蛋白為高鐵血紅蛋白，低濃度（1～2 mg/kg）時，能將高鐵血紅蛋白還原為血紅蛋白。所以美蘭治療過程中，劑量宜小，給藥速度宜慢，劑量為1～2 mg/kg，時間不少于3～5 min。以免加重病情。維生素C亦有將高鐵血紅蛋白還原為血紅蛋白作用，與美蘭聯(lián)合應有效果更好。值得注意的是，所有病人除了例7囑其飲水刺激咽部嘔吐外，都未行洗胃、導瀉處理，患者病情在應用美蘭后明顯好轉，例5于次日血氧再次下降，提示病情反復，再次予靜脈推注美蘭注射液，患者癥狀緩解，出院。所有病例均痊愈出院，無一例死亡。

參考文獻

[1] 李 華.急性亞硝酸鹽中毒61例臨床分析[J].中華急診醫(yī)學雜志，2014.13（10）.771-772.

[2] Jill M.Barren.Elizabeth R.Alpern主編.吳壽領譯.急診醫(yī)學病例精粹[M]北京大學出版社，2005.

[3] 李 洪.急性亞硝酸鹽中毒治療體會[J].廣東醫(yī)學院學報.2008， 10，26（5）：536-537.

[4] 陳志成，陳立亞，陳素哲.亞硝酸鹽中毒31例臨床分析[J]《臨床薈萃》2011，2，21（4）clinical focus，F(xiàn)ebruary 20，2011 vol 26，no.4.

[5] 姜 紅，李樹研，侯小平.亞硝酸鹽中毒及其檢驗[J].科學中國人2005（8）：54-55