劉怡瑾，龐淑潔，劉琦，馬平川，朱穎軍△

非典型胎盤部位結(jié)節(jié)（APSN）是一種絨毛膜型中間型滋養(yǎng)細胞疾病，臨床性質(zhì)介于良性胎盤部位結(jié)節(jié)/斑塊（PSN/P）和惡性上皮樣滋養(yǎng)細胞腫瘤（ETT）之間，臨床上較為罕見。目前APSN僅有少量病例的報道。個案報道多數(shù)為囊性病灶，現(xiàn)報道1例息肉樣子宮非典型胎盤部位結(jié)節(jié)，更為罕見。

1 病例報告

患者 女，25歲，孕1產(chǎn)1。主因陰道淋漓出血1年，量多4 d，于2017年8月22日入天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院急診?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，于2015年12月26日于外院行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后持續(xù)陰道淋漓出血，量少。2016年8月就診于當?shù)蒯t(yī)院，口服止血藥物治療，效果欠佳，后未進一步治療。2017年8月18日患者無明顯誘因陰道出血量增多，每日需用衛(wèi)生巾10余片，無下腹痛、無發(fā)熱、無肛門憋墜感，于外院就診，口服頭孢類抗生素治療，仍有陰道出血，伴血塊。于2017年8月22日感頭暈，就診于天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院。急查血常規(guī)：紅細胞計數(shù)（RBC）2.08×1012/L，血紅蛋白（HB）57 g/L，白細胞計數(shù)（WBC）14.32×109/L，血小板（PLT）335×109/L，血人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）＜0.1 IU/L。彩超檢查：子宮腔至頸管內(nèi)團塊，盆腔積液。

患者入院后完善相關(guān)檢查，予血凝酶1 U止血治療，輸注懸浮紅細胞2 U，多糖鐵補鐵，氨甲環(huán)酸止血治療。宮腔鏡檢查前復查血常規(guī)：RBC 3.33×1012/L，HB 94 g/L，WBC 15.24×109/L，PLT 311×109/L，遂行宮腔鏡檢查+分段診刮術(shù)。術(shù)中見：宮腔深10 cm，頸管未見明顯異常，宮腔內(nèi)左側(cè)輸卵管開口可見，右側(cè)宮角處可見一約2 cm×1 cm×1 cm大小息肉樣物，色黃，遮擋輸卵管開口。左側(cè)宮壁可見一約1.0 cm×0.5 cm×0.5 cm大小息肉樣物，宮底可見一直徑約0.3 cm大小息肉樣物，內(nèi)膜色粉，厚度中。行分段診刮，頸管未刮出內(nèi)膜，宮腔刮出大量內(nèi)膜。病理回報：多塊胎盤部位結(jié)節(jié)，另見子宮內(nèi)膜呈增殖期改變；免疫組化示：偶見零星少許人胎盤生乳素（hPL）陽性細胞，Ki-67增殖指數(shù)3%，P63（+），β-HCG（-）。

該患者考慮診斷為：胎盤部位結(jié)節(jié)，重度貧血。于2017年9月1日于全麻下行宮腔鏡下子宮病損切除術(shù)。置入電切鏡，分步電切至完全切除右宮角、左側(cè)宮壁、宮底息肉樣物。術(shù)后常規(guī)補液支持治療。術(shù)后病理回報：送檢子宮內(nèi)膜中夾雜多個斑塊，大部分由增生的中間型滋養(yǎng)葉細胞構(gòu)成，斑塊中央伴透明變性，小灶可見壞死，未見明確地圖樣壞死，見圖1。免疫組化示：少許hPL陽性細胞，Ki-67增殖指數(shù)大部分區(qū)域小于8%，局部熱點區(qū)＞12%，P63（+），鑒于病灶較大，Ki-67增殖指數(shù)未見明顯升高，鏡下形態(tài)介于胎盤部位結(jié)節(jié)與上皮樣滋養(yǎng)細胞腫瘤之間，考慮為非典型胎盤部位結(jié)節(jié)，見圖2。術(shù)后無明顯陰道出血，予補液對癥治療。準予出院，出院后10 d隨訪無陰道出血，現(xiàn)繼續(xù)隨訪。

Fig.1 Image of HE staining of atypical placental site nodule(×200)圖1 非典型胎盤部位結(jié)節(jié)HE染色結(jié)果（×200）

Fig.2 Image of Ki-67 immunohistochemical staining of atypical placental site nodule(×200)圖2 非典型胎盤部位結(jié)節(jié)免疫組織化學Ki-67染色結(jié)果（×200）

2 討論

APSN是一種非常罕見的絨毛膜型中間型滋養(yǎng)細胞疾病。中間型滋養(yǎng)細胞疾病根據(jù)細胞分化分為胎盤種植部位和絨毛膜型中間型滋養(yǎng)細胞疾病［1］。到目前為止，APSN僅有少量病例報道［2-3］。PSN通常是在子宮切除或活檢標本中偶然發(fā)現(xiàn)，極少數(shù)發(fā)生在輸卵管、闊韌帶和卵巢中［4］?；颊吲R床表現(xiàn)可有異常子宮出血、復發(fā)性流產(chǎn)、宮頸涂片異?；虿辉?。本例入院時血紅蛋白為57 g/L，因陰道出血量與超聲檢查出的宮腔內(nèi)腫塊大小不一致，高度懷疑PSN。Kaur等［4］報道了 21 例 APSN 患者，平均年齡為35歲。本例患病年齡小于之前的報道。

目前認為滋養(yǎng)細胞疾病可能是滋養(yǎng)細胞再發(fā)育所致。當胎盤剝離后，中間型滋養(yǎng)細胞可沿著子宮肌層生長并長時間存在，在宮腔內(nèi)產(chǎn)生剖宮產(chǎn)后瘺或腫塊［1］。本例中可認為是絨毛膜型中間型滋養(yǎng)細胞增生而產(chǎn)生息肉樣的病變。故大體形態(tài)上PSN可以表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或斑塊［5］。PSN通常只侵犯子宮內(nèi)膜層或淺層肌層，體積較小，結(jié)節(jié)大小范圍0.11～1.40 cm，而ETT體積較大，一般為0.5～4.0 cm，可侵犯子宮肌層或達宮頸［2］。APSN的大小介于PSN和ETT之間，本例與之相符。

PSN及ETT的診斷需要依靠組織病理學。目前對于APSN的病理診斷尚未統(tǒng)一，因此通常把具有非典型特征的PSN，但又沒有侵及肌層或其他足以診斷ETT的病例診斷為APSN。PSN的鏡下診斷包括：中間型滋養(yǎng)細胞位于透明樣變的間質(zhì)內(nèi)，中央有豐富的玻璃變或纖維蛋白樣變組成的斑塊。滋養(yǎng)細胞至少表現(xiàn)出以下特征之一可診斷APSN：細胞學異型性，細胞黏性增加，存在有絲分裂，或增殖指數(shù)升高。Zhou等［2］報道APSN中免疫組化特征為：Ki-67增殖指數(shù)在 5%～14%之間，遠高于 PSN（3%），但低于ETT（18%），P63核染色表達陽性。其他免疫組化特點包括細胞角蛋白18（CK18）彌漫陽性，hPL、CD146和β-HCG陰性，有些病例可有局灶hPL星點狀陽性，免疫反應(yīng)性胞質(zhì)抑制素和胎盤堿性磷酸酶局灶陽性［2，4］，以及上皮膜性抗原和廣譜細胞角蛋白AE1/3彌散陽性［1］?，F(xiàn)推薦用P63來區(qū)分細胞分化類型，Ki-67幫助檢測細胞異型性。Mao等［6］還發(fā)現(xiàn)細胞周期蛋白E染色評分可以為診斷APSN提供定量依據(jù)。

到目前為止，只有1例報道PSN在惡性轉(zhuǎn)化并且發(fā)現(xiàn)盆腔和肺轉(zhuǎn)移ETT時，患者的血清β-HCG水平增高［4］。因此可以認為只有在PSN惡變并且遠處轉(zhuǎn)移時，監(jiān)測血清β-HCG才有意義。絨毛膜型中間型滋養(yǎng)細胞疾病治療的根本方法是手術(shù)切除。本例選擇了宮腔鏡下病灶切除，目前認為宮腔鏡手術(shù)作為保留生育的手術(shù)方式可以替代根治性手術(shù)用于治療滋養(yǎng)細胞疾病，如PSN和胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤（PSTT）［7］。大約 10%～15% 的組織學證實的APSN與惡性妊娠滋養(yǎng)細胞疾病（PSTT/ETT）相關(guān)，在APSN診斷后的6～16個月內(nèi)發(fā)生惡變［4］。且自前次妊娠以后，發(fā)病時間間隔長是不利的預后因素。本例隨訪半年，尚未發(fā)現(xiàn)惡性轉(zhuǎn)化。

總之，APSN可以認為是典型的PSN和ETT的中間過渡病變。目前APSN的建議診斷標準是病灶直徑超過0.4 cm，鏡下為具有細胞結(jié)構(gòu)異型性，細胞密集、邊界不清的病變，Ki-67增殖指數(shù)高。但是仍然需要更準確的組織學標準來定義APSN。這些患者應(yīng)進行密切的臨床隨訪，以便一旦惡變可以早期發(fā)現(xiàn)。本例隨訪的時間尚短，目前為止沒有進展，需要繼續(xù)進行隨訪。

［1］O'neill C，Cook I，Mccluggage W.Postcesarean delivery uterine diffuse intermediate trophoblastic lesion resembling placental site plaque［J］.Hum Pathol，2009，40（9）：1358-1360.doi：10.1016/j.humpath.2009.01.023.

［2］Zhou F，Lin K，ShiH.Atypicalpostcesarean epithelioid trophoblastic lesion with cyst formation：a case report and literature review［J］.Hum Pathol，2015，46（7）：1036-1039.doi：10.1016/j.humpath.2014.10.031.

［3］Liang Y，Zhou F，Chen X.Atypical epithelioid trophoblastic lesion with cyst and fistula formation after a cesarean section：a rare form of gestational trophoblastic disease［J］.Int J Gynecol Pathol，2012，31（5）：458-462.doi：10.1097/PGP.0b013e31824a1dc9.

［4］Kaur B，Short D，F(xiàn)isher R.Atypical placental site nodule（APSN）and association with malignant gestational trophoblastic disease;a clinicopathologic study of 21 cases［J］.Int J Gynecol Pathol，2015，34（2）：152-158.doi：10.1097/PGP.0000000000000128.

［5］Pereira N，Elias R，Gunnala V.Sonographic，hysteroscopic，and histopathological findings of a placental site nodule［J］.J Minim Invasive Gynecol，2017，24（6）：891-892.doi：10.1016/j.jmig.2017.02.002.

［6］Mao T，Seidman J，Kurman R.Cyclin E and p16 immunoreactivity in epithelioid trophoblastic tumor--an aid in differential diagnosis［J］.Am J Surg Pathol，2006，30（9）：1105-1110.doi：10.1097/01.pas.0000209854.28282.87.

［7］Veersema S，Schreuder H，Verheijen R.Hysteroscopic resection of a placental site trophoblastic nodule with a hysteroscopic tissue removal system［J］.J Minim Invasive Gynecol，2015，22（6S）：S142.doi：10.1016/j.jmig.2015.08.490.